经验积累（2020.6.10）：这样的筛孔状病灶为什么考虑它不是癌？

我们知道，肺结节的影像判断中，如果磨玻璃结节病灶的瘤肺边界清晰或为空腔、囊腔性病灶恶性的可能性非常大。因为如果是炎症性的，一般会病灶周边有炎性渗出而导致模糊。但前段时间的一个病例，经过我们与呼吸内科同事的讨论，却做出了不首先考虑肺癌，予以先抗炎治疗的决定。前天的复查证实我们的MDT判断的准确性，也彰显肺结节多学科讨论会诊的重要性。我们来分享这个病例的情况：

患者为62岁女性，CT检查发现右肺下叶结节，疑恶性可能。其平扫图像如下：

红色箭头与紫色箭头分别示右肺下叶磨玻璃结节

上两图示主病灶呈筛孔状，瘤肺边界清晰

上图示主病灶，因邻近膈底，周边略感模糊，没有上面两个层面那么清楚的边界

那么病灶是不是考虑肺癌呢？按影像的判断，其为磨玻璃结节伴有空腔，瘤肺边界清晰，没有临床感染征象，血白细胞与CRP也不高，又不是结核好发部位，形态与结核也不符合，肺癌是要考虑的。至于两处病灶，现在多原发癌多了去了。但是也有让我们下不了肺癌诊断决心的地方，主要是近膈面稍显模糊，此外以往病例中筛孔状的病灶，特别是密度偏高的，也有多个术后是炎症性的（详见：我的PPT分享(2020.1.26)：极易误诊为肺癌的一种特殊类型慢性炎分享）。最重要的一点是这个病例右上叶有慢性炎的病灶，下面是其右上叶CT影像：

以上几幅图示右上病灶，长条状，模糊伴部分区域密度较高，散在，明显是慢性炎的影像表现。我们的经验是，肺内结节，如果多处病灶，其中有一处为典型的肺癌，那么其他不太典型的也极有可能是早期肺癌；如果有一处是明显炎症影像，那么模棱两可的其他病灶也可能是炎性的。所以这个病人我们与呼吁内科同事反复商量探计，认为右下病灶不首先考虑肺癌，予以静脉抗炎治疗后再过段时间复查。

前天，病人回来复查，发现以下影像：

可见右上病灶几乎没有变化，而右下两处病灶明显有吸收好转！从治疗结果反推，右下病灶应该就是炎症性的。肺结节的诊断，经验与细致分析非常重要，多学科讨论会诊更是很重要。我们的理念是：开该开的刀！我希望经我们建议手术的肺结节都确实是早期肺癌的，是该开的，而不是只要有结节，都是切下来化验病理来确诊。即使局部楔形切除风险小，恢复快，肺功能影响也不大，但毕竟机体的完整性受到破坏，也为以后再有肺部疾病要开刀带来不便，更重要的是医生要有整体观，要有仁心，要权衡手术与否的利弊，外科医生绝不是什么结节都是一切了之！