美国医生是如何从保险公司获得有效理赔的？

“ 从保险公司获得理赔并不是只要做了服务那么简单，医保体系不建设未来就是控不住费的问题！”

医疗保险的理赔

为什么保险公司会拒赔，美国医生到底在理赔过程中遇到了什么麻烦，解决方案又是什么呢？美国医学会2013年全国健康保险公司报告卡(2014年已停止使用)显示，保险公司拒绝索赔的主要原因是临床操作被定义为是不必要的费用支出或医疗实践没有提供所需信息。这些拒绝通常是由于在服务计费时没有正确的信息。然而，拒绝索赔还有许多其他原因(例如保险公司在他们的下拉菜单中没有适当的信息)，医生办公室的账单工作人员必须勤奋地跟踪未支付和被拒绝的索赔，以便医生收到所有提交的完整索赔的付款。

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美国医生与保险公司之间到底发生了些什么？

首先是信息录入的问题：在大多数医疗实践中，许多信息是在患者在预约时间前来就诊时获得的，而且通常是在每次就诊时重复的书面过程。通常病人独自完成这个过程，然后将完成的表格交给实习接待员或者前台工作人员，他们可能不会检查它们的准确性、易读性和完整性。此外，这些表格通常只在病人在办公室时查看临床信息，当计费人员开始对访问进行计费时，会发现缺少计费数据，这可能会在一周或更久之后。在没有电子病历的情况下，纸质表格被插入病人的病历中，并归档到办公室的病历中。当有电子病历时，医生的工作人员通常会将病人提供的信息输入电脑记录，这可能会增加数据不完整或不正确的可能性。

信息录入

越来越多的电子病历都有Web应用程序，患者可以直接从医生办公室或诊所网站输入相关信息。根据联邦政府的计划要求，如果医生拥有联网的注册和健康记录访问系统，他们就可以获得奖金。另一个问题是，当患者通过Web或实践门户完成记录时，他们可能会意识到他们缺少系统所需的一些信息。因此，当病人到达医生的办公室时，他们可能会退出程序并决定注册。收集必要的患者数据的一种更有效的方法是在患者打电话预约时输入数据，如果病人是在家里打这个电话，他们应该有所有必要的信息来完成记录。在这个过程中，呼叫中心的工作人员将在那里回答问题，并在信息进入系统时验证信息。如果诊所使用门户网站，他们通常可以在病人就诊前获得病人的信息，并且有时间检查并请求遗漏的信息。我们将在未来关于电子病历和技术的章节中更全面地介绍门户网站。

具体流程

另外一个问题是二级保险支付问题，这在当前的医疗保险支付环境中虽然并不常见，但有时病人可以由他们的基本保险支付，也可以由他们配偶的保险作为二级保险支付。参加医疗保险的病人经常有二级保险来支付医疗保险不支付的部分费用。因为每个保险承运人似乎都有不同的要求，需要遵循索赔，实践需要了解所有潜在的保险支付人，以便执行适当的程序和通知，以确保最大限度的支付。所以当病人在预约时，呼叫中心的工作人员应考虑就医的原因。如果病人发生过事故，他或她的基本医疗保险可能不是必须支付的第一保险。也就是说，汽车保险公司应该获得服务的第一笔账单，而患者的基本健康保险将在汽车保险支付他们的那部分费用后计费。在病人在办公室或更糟的情况下，在服务完成后病人回家后继续跟进这一信息，通常会导致明显的延迟甚至拒绝付款。一开始就做好，不仅能加快付款速度，还能节省员工的时间和费用。

具体类目

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患者的等待时间越长质量感受与支付越差！

如果患者是不是首诊，就需要应验证相关信息。虽然这将减缓预约柜台的流程，但它将显著加快登记流程。如果可能的话，预约台应该建在离挂号台和病房很远的地方，它甚至可以被安置在场外。这将允许接待员为病人办理入住手续，获得他或她的保险卡副本，收取共同付款和任何其他未偿余额，以及执行其他前台职责。它最终会让病人更有效地走出候诊室，进入检查室。

患者的等待

因为病人对医生最常见的抱怨之一就是在候诊室花的时间，减少等候时间并不是一个微不足道的好处。根据k·希尔在病人满意度：等待时间的分析方法,为索菲编写的戴维斯学校生物医学教育初级护理领导项目，从0到10分钟的等待到11 - 20分钟等导致患者满意度下降。换句话说，病人等待医生的时间会影响他们对医疗质量的感知，这与普华永道(PricewaterhouseCoopers)的C. Bleustein在2014年5月为《美国管理医疗杂志》(American Journal of Managed Care)所做的一项研究得出的结果相同。

不停的等于等不停

在病人预约和到达办公室之间的间隔时间内，应该花时间核实保险范围。这通常是由新的计费和实践管理软件自动完成的。如果这是不可能的，可以通过患者保险计划的在线门户验证资格，也可以通过电话进行验证，尽管这两种方法都可能占用宝贵的工作人员时间。  一般情况下，保险应在预约后2-3个工作日内核实。如果保险核实得太早，保险范围可能在病人来诊所之前就失效了。如果保险核实过迟，诊所就没有时间跟踪保险无法核实的患者，以便收集和核实替代保险信息，或安排其他支付计划。

管理至上

因此如何充分发挥专业性，理顺流程并从保险公司获得有效的理赔是美国医生考虑的问题，对于我们国家的国情，医保支付方如何通过支付手段来规范公立以及私营医疗机构的运营及临床实践过程也是可以进行充分借鉴的。

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