病历书写管理不当的代价，医生们都来看看！
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编者按：在医疗损害赔偿案件中，病历资料是医患双方关注的焦点之一，是判定医方是否承担责任的重要依据。因此病历的书写与管理非常重要，如果病历保管不当，则会在医疗纠纷案件中处于被动位置，甚至为之付出沉重的代价！
【诊疗过程】
2013年8月5日，原告之子吴XX因受凉后出现咳嗽、咳痰，且有头痛、咽痛等不适，到XX社区卫生院门诊治疗。院方予以“克林霉素针、利巴韦林针”等治疗后症状缓解，此后患者除胃纳、睡眠一般外，其他状况基本正常。2013年8月17日14时许，患者突感前胸部阵发性闷痛，程度不剧，尚能忍受，无其他明显不适症状；每次发作约持续三分钟，休息约半小时后能自行缓解，患者未予重视，未就诊，未服药。该症状一直持续（含能自行缓解）至8月18日上午。
为进一步诊治，患者于8月18日下午至XX市人民医院门诊就诊，门诊测血压为78/51mmHg，查心电图：1.窦性心律；2.偶发室早；3.左前分支阻滞；4.胸导联V波递增不良。门诊未用药，拟“胸痛待查、低血压”收住入心内科。住院时患者无咳嗽咳痰，无头痛、咽痛等，查脉搏90次/分钟，呼吸20次/分钟，血压86/60mmHg，生命体征基本正常，初步诊断为：“1.胸痛待查：病毒性心肌炎？2.低血压”，医生给予患者减轻胸痛等对症治疗，并告知患者于次日上午自行至各特检科室接受心电图、X线、心脏B超检查。次日，患者做完检查回病房后，按长期医嘱接受输液约520毫升。
8月19日14时20分许，患者反复出现频发性室性心动过速，给予利多卡因，并停用硝酸甘油、可达龙。14时40分许，患者出现窦性心动过速，频发房早。14时50分许，患者感恶心、呕吐，后呕吐一次。17时32分许，患者出现神志不清，呼之不应，四肢冷，血压测不到等症状。19时05分许，转ICU继续抢救。8月20日9时30分许，患者家属放弃抢救，患者回到家中后死亡。患者死亡后，未行法医病理尸体解剖，确切的法医学死亡原因不明。
【鉴定意见】
因患者死亡后未行法医病理尸体解剖，确切的法医学死亡原因无法得知。根据现有送鉴材料，认为患者因患病毒性心肌炎，心肌广泛受损，进而引发恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性猝死，最终导致多脏器功能衰竭，循环、呼吸衰竭而死亡。病毒性心肌炎的临床症状谱很广，可以是轻微的心外症状伴有轻度的心律失常，也可以突发心力衰竭，甚至心源性猝死。病毒性心肌炎发病前1-2周常有呼吸道、消化道感染，而后病毒经血液侵犯包括心脏在内的多个脏器。爆发性心肌炎起病急骤，病情进展迅猛。早期常以心外表现（消化道、呼吸道症状）为主，可突然发生充血性心力衰竭、心源性休克，严重的心律失常，甚至心源性猝死。病死率高。患者葛潮源的临床表现，符合爆发性心肌炎的临床特点。根据现有送鉴材料，患者于2013年8月19日12时之前的输液量约为500毫升，不存在输液过快引发心衰的问题，患者急性左心衰发生时间是在多次室性心动过速、室颤以及除颤之后，与当日上午输液速度无直接关系。综合送鉴材料，认定XX市人民医院在诊治患者过程中存在以下过错：
1.对病毒性心肌炎的临床预后认识不足，在患者入院后，经治医师没有对患者进行必要的病情说明和注意事项交待。责任护士入院健康宣教未能引起患者注意的效果。
2.心内科病区对患者观察不严密。患者入院前心电图提示频发室性早搏（10秒钟记录到2次室性早搏），但入院后多次体检均没有早搏记录。患者心脏B超证实心室型节段运动异常，左室射血分数降低。体检记录没有发现任何异常体征，如心音改变等。患者2012年7月19日12时左右胸痛发作，当班医师怀疑心肌缺血，给予含服硝酸甘油。对胸痛有无缓解，缓解前后心电图有无变化等有重要意义的鉴别诊断要点，缺乏仔细观察的详细记录。
3.对重症爆发性心肌炎认识不足。当看到心电图ST段改变，心肌酶学等化验异常时，单纯认为可能是急性心肌梗塞的表现，使用了抗血小板聚集药物和硝酸甘油。没有认识到这些都是重症心肌炎的临床特点，没有尽早启用激素冲击等对症疗法。XX市人民医院在诊治患者的过程中，尽了其现有医疗条件和技术水平的最大努力，但也存在上述医疗过错，这些过错虽然不会直接导致患者病情加重或死亡，但干扰了对爆发性心肌炎的及时、正确的治疗，影响了救治效果，间接影响了医疗结果，与患者的死亡后果之间存在间接因果关系。患者葛潮源死亡的主要原因是自身所患疾病凶险，难以救治。分析XX市人民医院的过错参与度为20%-40%。
【专家意见】
原告对鉴定机构认定的过错参与度等有异议，但未在法定期限内申请重新鉴定，申请司法鉴定人及专家辅助人到庭作证陈述。
专家辅助人：
患者入院时XX市人民医院即诊断其患有心肌炎与低血压，应严格按照权威医学教材及诊疗规程的要求卧床休息，进富含蛋白质与维生素的食物，但医生安排患者一个上午的检查，告知患者不得进食，且此后认为患者患心肌梗塞，又错误地给予患者注射或服用硝酸甘油和阿司匹林，是患者病情迅速恶化的重要原因；医院对患者病情观察不严密、病史记录不详细，影响及时抢救处理及家属决定是否转院；医院在三至四小时内对患者输液量违反诊疗常规。鉴定时原告即提出病历有10余页系伪造、篡改，甚至是离奇的，该病历不能作为鉴定的依据，医院依法应当承担全部责任。即使病历资料伪造等不能确认，因医护人员存在上述失职、误诊、误治行为，导致了本可避免的患者死亡后果，医院至少应当承担患者死亡的主要责任。
司法鉴定人：
1.患方及委托法院未委托鉴定机构对病历是否篡改、伪造情况进行鉴定，且双方鉴定听证时签字同意认可法院委托的相关病历资料的真实性的基础上才开始鉴定工作，故鉴定文书未对此进行分析论证；
2.鉴定人认可临床诊疗指南在临床医学领域具有权威性，但认为该指南“治疗方案及原则”第1条关于病毒性心肌炎患者“应卧床休息”，进富含维生素及蛋白质的食物，其中的卧床休息应当区分患者的病情轻重，并非一律要卧床休息。
【一审认定】
一、关于涉案双方见证拆封的病历资料是否存在伪造、篡改、销毁及添加等情况，以及由此决定的该相关病历资料可否作为司法鉴定的依据的问题
双方对一审法院工作人员见证下拆封由XX市人民医院保管的双方封存的病历资料（住院病历原件）本身的真实性无异议。在鉴定过程中，原告最初不同意完全以该相关资料为依据进行鉴定，后经一审法院释明并告知在未对患者进行尸检的情况下，如原告坚持以其认为存在伪造、篡改、销毁及添加的病历资料复印件为依据进行鉴定，鉴定机构将退回鉴定，如无法鉴定，可能对原告不利。后原告同意以曾经封存的住院病历原件为鉴定材料继续由XX司法鉴定中心对本案进行鉴定。故对原告关于涉案据以鉴定的相关病历资料存在伪造、篡改、销毁及添加等问题，鉴定机构不应当受理本案鉴定事项，因违反法定程序，其作出的鉴定文书不应当被法院采信为定案证据的主张，有违诉讼诚信原则，法院不予支持。
至于据以进行鉴定的住院病历原件与封存前原告复印的相关病历资料存在差异，是否在实质上构成医学界通常认为的对病历资料的伪造、篡改、销毁及添加，仅凭不具有医学专业知识的法官的生活经验等难以作出科学的判断，需要借助有医学专门知识的第三方机构或人员的专业意见进行认证并作出事实认定。为此，法院向原告发送通知书，告知其限期就病历资料真伪等事项再行申请司法鉴定及逾期不申请的后果，但原告逾期未申请司法鉴定，故原告应承担该相关事项真伪不明的举证责任及不利后果。
二、关于鉴定机构所作的鉴定文书可否采信为医院存在医疗过错的基本依据，并由此确定医院的医疗过错在患者死亡中的作用及责任比例问题
原告未就病历资料真伪不明的情况向法院申请司法鉴定，且未向法院申请对司法鉴定文书进行重新鉴定。在原告未提供强有力的证据足以推翻本案鉴定文书科学性与可采纳性的情况下，法院宜采信该鉴定文书的意见作为认定双方过错或病情本身情况对患者死亡后果之间因果关系及原因力比例的主要依据。综合该鉴定文书的意见、出庭鉴定人与专家辅助人的陈述，以及鉴定人就原告质疑鉴定材料真伪情况的复函中提及医院管理混乱、存在诸多不规范之处，并参考双方与鉴定机构均认可其权威性的临床诊疗指南明确规定“心肌炎”的“治疗方案及原则”第1条即为“病毒性心肌炎患者应卧床休息，进富含维生素及蛋白质的食物”等情况，酌情将医院的各项医疗过错与患者本身疾病凶险、治愈几率不确定等因素对患者死亡的因果关系，确定为主要与次要原因，比例酌定为55%：45%。
判决医院赔偿原告医疗费、误工费、交通费、死亡赔偿金等各项损失45万余元
【上诉理由】
原告不服，提出上诉，理由如下：
一、医院的医疗行为存在明显过错，且与患者死亡之间存在因果关系，医院应承担全部赔偿责任
如果存在法定理由，才可以减轻责任。本案中，患者一方完全配合医院的治疗措施，即使是错误的治疗措施，也遵照执行，患者一方对于损害的发生不存在过错。患者自身疾病情况不应成为医院减轻责任的理由。
二、医院的病历存在伪造、篡改和销毁等情形，依法应承担全部赔偿责任
关于伪造，患者放弃抢救离开医院的时间为2013年8月20日9时30分许，医院提供的医疗记录有很多是在此时间之后；关于篡改，2013年8月19日17时15分，医嘱为间羟胺针30mg+多巴胺，但在护理记录单中则为阿拉明40mg；关于销毁，患者家属在事件发生以后复印了病历，起诉后医院也提交了一份病历作为证据，但是医院提交的病历中缺少重危患者记录单（二）、重危患者记录单（四）以及体温单。原告从未允许用造假的病历作为依据进行鉴定，且至目前已向司法局反映问题、向司法厅申请行政复议，司法鉴定文书不能作为证据使用。一审法院要求原告就病历真伪申请鉴定没有法律依据，也没有事实基础，即使原告申请了鉴定，也会出现无法鉴定的情形，一审法院应当对病历依法认定，而且就上诉状中所列举的病历问题，依据常识即可判断医院伪造、篡改、销毁病历，不必鉴定。
【二审答辩】
医院辩称：
1.原告的上诉理由在一审中已作了充分阐述，一审法院以及鉴定机构对相关病史的真实性问题也作了相应的了解和说明。
2.病历中这么多矛盾、这么多漏写或者写错的地方，只能说明XX市人民医院在管理、病历书写、规范上存在缺陷，但病史是真实的。
3.有关专业问题已经充分阐述，且专家辅助人已到庭，一审法院充分考虑后作出了判决。
【二审认定】
患者因病到医院就诊，医院不仅应承担规范治疗的义务，还应承担如实保管病历资料的义务。
首先，关于医院是否尽到规范治疗的义务
经原告申请，一审法院委托司法鉴定中心进行鉴定，鉴定文书认为，医院在诊治患者的过程中，尽了其现有医疗条件和技术水平的最大努力，但也存在医疗过错，这些过错虽然不会直接导致患者病情加重或死亡，但干扰了对爆发性心肌炎的及时、正确的治疗，影响了救治效果，间接影响了医疗结果，与患者的死亡后果之间存在间接因果关系。患者死亡的主要原因是自身所患疾病凶险，难以救治。分析医院的过错参与度为20%-40%。该鉴定文书反映出医院在诊疗规范上存在过错，应承担相应的赔偿责任。
其次，关于医院是否尽到对病历资料如实保管的义务
病历资料是医务人员在医疗活动过程中以书面形式或电子数据形式对患者的症状、医学检查、诊断结论和治疗过程及效果等情况所作的记录，也是对医疗机构的医疗活动是否存在过错进行综合评价的最重要依据，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料，必须保证病历资料内容的客观、真实、完整。而本案中医院在病历记录上存在多处矛盾及不合理之处，使原告对病历的真实性以及抢救措施的及时性、规范性产生合理怀疑，医院对此仅仅解释为病历书写、管理不规范，显然理由并不充分。另外，医院病历存在的问题不仅仅反映病历资料书写不规范、管理混乱，还客观上反映了医院在诊治患者的过程中未尽到积极、审慎的注意义务，医院对患者的死亡结果应承担主要责任。同时，根据患者就诊时的情况，患者所患疾病是爆发性心肌炎，病情较严重，病情进展很快，从入院就诊到死亡时间很短，患者自身病情也系其死亡的重要原因。综合考虑本案医疗过错行为对于患者死亡的原因力大小、患者自身疾病情况、医疗科学发展水平、医疗条件等因素，酌情判令医院对原告的各项损失承担70%的赔偿责任，计63万余元。
（注：本文系真实案例改编，因保护隐私故全部使用化名）
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