经方躬行录（皮肤病) 潜阳封髓四逆 脂溢性皮炎

第十章　附子汤类方一、附子汤【组成】 附子（炮，去皮，破八片）二枚 茯苓三两 人参二两白术四两 芍药三两【用法】 上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。【方解】 方中重用附子温肾扶阳，祛寒止痛；配伍茯苓、白术健脾化饮；芍药和营止痛，并能制附子辛燥之性；佐以人参扶正补虚，配合附子加强除湿止痛之功。故本方治少阴病之阳虚寒饮甚，表现手足寒、身痛、骨节痛、脉沉者。（一）方证辨证要点1.本方证属少阴病证。2.里虚寒饮，背恶寒，口中和；或身体痛，手足寒，骨节疼痛；舌苔白滑润，脉沉。3.本方与真武汤药味组成极为相似，差别仅在人参与生姜上，二者皆治阳虚水饮，鉴别要点在于后者重在温散祛水气，为太阳、少阴合病；前者重在温补除寒湿，为少阴病。二者一散一补，自有差别。（二）皮肤病辨治心法1.本方附子用量大，止痛之力颇强，故凡阳虚寒饮之疼痛性皮肤病，如带状疱疹神经痛。其他如湿疹、银屑病、结节性红斑、变应性皮肤血管炎、硬皮病等，若以阳虚寒饮适宜温补者，皆可适证使用。2.条文中“口中和”临床未必符合，常见少阴阳虚寒饮证亦见口渴，但渴不多饮。临床当以恶寒、手足寒、舌苔白滑润、脉沉等为辨证要点，故渴者仍可使用。（三）医案实录结节性红斑（附子汤合桂枝茯苓丸）余某，女性，63岁，2010年5月4日初诊。双小腿散发结节性红斑1年多。自2009年4月至今，已易数医，先后给予泼尼松、氯诺昔康片、潘生丁、克拉霉素胶囊及中成药脉络舒通颗粒、血府逐瘀口服液、中药汤剂清热利湿、活血化瘀等药治疗1年多，仍未能控制稳定，不停有新发皮下红色结节出现，疼痛。既往有十二指肠溃疡史。现双小腿散在十数个鲜红及暗红色皮下结节，疼痛，行走疼痛加重。形体肥胖，精神困倦，易疲劳，怕热，汗出多，口时干，舌淡暗，苔剥，脉沉细。四诊合参，此属少阴，乃因阳虚寒饮日久，郁而化热，脉络瘀阻，不通则痛，治当温阳化饮、活血通脉止痛，予附子汤合桂枝茯苓丸加减：熟附子30 太子参30 白术20 茯苓30 桂枝10 桃仁10 赤芍10 丹皮10 毛冬青45 龙骨30 牡蛎307剂。二诊： 药后结节疼痛明显减轻，无新发皮疹，精神好转，疲劳好转，剥苔好转。前方加肉桂3g以引火归元，14剂。三诊： 药后疼痛消失，仅按压时稍痛，无新发皮疹，行走无碍。后以上方加减再调治1个多月，未再复发。【按】 本案形体肥胖，面色虚浮无华，精神困倦，疲劳，舌淡暗，脉沉细，诸多信息提示，此乃少阴阳衰无火，寒饮内盛之证，当宜大剂扶阳化饮。前医不察，囿于结节性红斑（中医称为“瓜缠藤”）乃下焦湿热瘀阻之定见，而以清热利湿、活血化瘀之治法，前后治疗1年多，即使配合很多西药，亦不能控制病情。可知中医治病重在辨证，辨证准确与否，十分关键。或问，患者怕热，汗多，口干，苔剥，非热而何？此不知阴阳互根互用之理也，阳衰则阴盛，此阴盛，乃死阴，常化为饮邪为患。而阳衰日久，真阴自然化生不足亦致亏少，真阴亏少又不能奉养元阳，而致虚阳常常上浮，或外越，古人喻之为“水浅不养龙”。虚阳不能敛藏于下焦命门，时时上浮，则出现怕热，汗多，口干，甚则全身燥热，口鼻冒火，鼻衄等看似一派火热之象，实则皆阳衰是根本。故治当亟亟大剂扶阳，直补命门真火，同时配以龙骨、牡蛎、磁石之类潜阳入阴，肉桂引火归元。此案之加龙骨、牡蛎，后又配入肉桂，即是此意。改人参以太子参者，一因人参价昂，二因患者苔剥，阴津亏少明显，太子参甘润平和，于益气中兼顾阴分。配伍桂枝茯苓丸、毛冬青，兼顾活血化瘀通脉。二、四逆汤【组成】 甘草（炙）二两 干姜一两半 附子（生用，去皮，破八片）一枚【用法】 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。【方解】 本方主用大辛大温的生附子回阳救逆，振奋颓衰；配伍干姜温中散寒；佐炙甘草补土伏火，缓急调和。故治疗少阴病之里寒甚见厥逆、脉微弱者。（一）方证辨证要点1.本方证属少阴病证。2.着重抓住阳虚阴盛之病机。以身冷、畏寒甚、四逆明显、疲倦甚、脉微弱为辨证眼目。3.除上述典型四逆证外，尚注意以下要点，如：舌质淡白，苔润有津；面色晦暗无光泽；神疲，恶寒，四肢清冷，口不渴，或渴而不思饮；或喜热饮；大便不结，或虽大便难而腹无所苦，或先硬后溏，夜尿多，脉弱等。(1)4.四逆汤扶阳振颓，适应于阳虚阴寒内盛之证。然病机复杂，往往阳虚日久，反于虚寒见症之中，又兼现“火热”象。此临床尤为常见，不可不明其理。如兼见：烦躁、内中燥热，甚或火热；头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉；口腔溃疡、牙龈肿痛；腰膝酸软，时发潮热；甚或反不畏寒而怕热、大汗出；口干多饮、甚则饮冷则舒；脉虚数，或洪大而无力、甚或弦劲搏指，却不耐重按。等等诸多“火热”之象。究其病机，乃阳虚阴寒内盛，逼阳于上或逼阳于外之真寒假热；或阳虚日久阴阳皆虚而相格拒，浮阳不敛所致。此时，但见阳虚证候中又兼以上诸症之一二端者，亟宜温潜之法，以四逆汤配伍龙、牡、磁石等潜镇药，引火归元，导龙入海，方能既治病，又救人，得效甚捷。若不识病机，一见火热之象，即辨为热证，施用寒凉，则无如雪上添霜，戕伐残阳，危及性命，于无意间杀人矣，慎之！（二）皮肤病辨治心法1.不论何种皮肤病、何种皮损，凡见身冷、畏寒甚、四逆、疲倦、脉微弱等里虚寒甚者，但当先急救之，本方主之。2.很多顽固性皮肤病，之所以反复发作或久治不愈，如顽固性的带状疱疹后遗神经痛、硬皮病、皮肤血管炎类，或顽固性湿疹、荨麻疹、银屑病等，常与人体阳气衰虚有关。所以温阳扶正，对于慢性顽固性皮肤病，具有重要的意义。温阳首选附子，以附子为主药的四逆汤常可依证选用之，或与他方合方治之。3.附子、乌头皆有良好的止痛作用，故《本经》谓其能治“金创……寒湿踒躄，拘挛，膝痛不能行走”。以附子止痛为目的，治疗如顽固性的带状疱疹后遗神经痛、银屑病关节痛等，常须超大剂量使用，临床用量可从30g加至120g，甚或更大，其功方显。只要认证准确，常获佳效。4.即使辨证准确，初用超大剂量之附子温阳，常出现一些不适反应，如出现：心中烦躁，鼻出黑血，喉干咽痛，目涩或赤，咳嗽痰多或黄，面目、周身或下肢一时性浮肿，或腹痛泄泻，或更加困倦等。范中林老中医认为，此并非药误，而是阳药运行，阴去阳升，邪消正长，从阴出阳之佳兆。 (2) 临床亦称此现象为“排病反应”，是有一定的道理的。如何判断为辨证用药之误还是“排病反应”之佳兆？笔者临床体会，当以必伴原发症状好转为判断之依据。若出现上述不适，亦有一定之解决办法，如于方中加入童子尿或葱白，或略作配伍调整。“火神派”唐步祺老中医常使用童子尿、葱白。 (3) 恩师李可亦常用此法，笔临床常用葱白甚效。当然临床更多见的是服附子后较理想之反应：精神转佳，周身暖和，矢气多而通体舒畅。老年人常弦硬搏指躁动之脉象渐现柔和，而转为细弦、沉细脉，为阳归阴位，病现本象之脉。（三）医案实录1.带状疱疹后遗神经痛（四逆汤）陆某，男性，70岁，2005年9月5日初诊。有高血压、肺心病史。2个月前因肺心病发作入院抢救，住院期间突患左腰腹部大片水疱，痛如火燎。经中西医药治疗1个月余，疼痛仍异常剧烈，日夜发作。痛甚时折腰缩腿，以头撞墙亦不可忍。虽曲马多等多种止痛药亦难求得数小时之舒适。疲倦乏力，面色晦暗无华，气促，时心慌。怕热，喜吹风扇及空调，尤喜冷风直吹痛处方觉稍舒适。口干多饮，喜冷饮，汗出多如水，夜尿多，3～4次/晚，大便干结，需用手挖始通，胃纳少。查：左腹至后腰部呈带状暗红色斑及痂皮，有2处浅在溃疡约半个手掌大。舌质淡暗，苔中灰黑而润。切其脉，弦劲搏指而数，左脉稍细。初诊时辨证考虑疼痛剧烈，乃邪郁肝脉，肝脉急而不得疏泄，故肝经循行处疼痛而作。予芍药甘草汤合瓜蒌散加味：白芍60g，甘草15g，全瓜蒌40g，红花7g，桔梗20g，3剂。外用制马钱子5g，甘草5g，以醋浸泡2小时后外擦。溃疡处以消炎油纱换药。二诊： 药后疼痛略有松动，汗出多明显减少，时心慌、气促，小便多，大便仍结。三诊： 前方再合麻子仁丸加减，大便已通畅。疼痛略缓，但仍剧烈异常，发作时疼痛难忍欲死，余症同前。查其舌脉，断定此乃真寒假热证也！虽汗出、口干喜冷饮，喜吹冷风，脉弦数似属实热之象；然淡暗之舌，苔白中灰黑，满口津液而润，则非实热得以解释，必是其内阳虚真寒之象。且观其面，晦暗无华；见其形，动则喘促；查其汗液，清稀如水；检视前医处方，皆板蓝根、蒲公英、紫草等寒凉之药，但了无寸功。故阳虚真寒证明矣！遂处方以大剂四逆汤合芍药甘草汤、瓜蒌散加减：熟附子30g，炙甘草20g，芍药60g，全瓜蒌40g，苍术15g，茯苓15g，2剂。四诊： 疼痛范围明显缩小，后腰疼痛缓，腹部仍甚，前方加台乌30g，干姜15g，2剂。五诊： 病情反复，疼痛又剧烈，但自服此方后精神日渐转佳，不再气促、心慌，食纳增，二便正常，汗已收，渴饮减，且不再怕热吹风扇，惟疼痛难解。此病重药轻，非重剂不能见功，处方：熟附子60g，干姜30g，炙甘草30g，芍药60g，全瓜蒌40g，苍术15g，茯苓15g，台乌60g，桃仁10g。其后上方连续服用20余剂。至2005年10月12日，疼痛基本消失，偶有轻微针刺样痛，时阵发瘙痒，外擦马钱子、甘草醋剂能止。精神佳，无气促、心慌，血压稳定在120～135/75～85mmHg（未再服降压药）。食纳好，二便通畅，淡暗之舌略现红润，苔白而润，脉弦而和缓。【按】 带状疱疹多谓因肝经湿热，或肝经火毒为患，常予龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤诸方，以清泄肝经湿热、郁火为治。然笔者临床观察，此病实证、热证者虽多，而虚证、寒证者亦不少，而老年体弱者尤多虚证、寒证或虚实寒热夹杂证。考带状疱疹常发于年老体弱患者，或适逢过度劳累、感冒体虚，或常服他药抑制免疫力之时。邪气总由虚处而入，故《内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”此其一也；其二，人之体有老少强弱之分，其少而强者，虽一时之虚而感邪，而体本不虚，邪从实化、热化，则龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤自是对的之方；若老而弱者，机体不能奋起抗邪，必现虚证、寒证。此时若再过用寒凉，必戕伐正气，助纣为虐，于病无益。故人之体有老幼强弱，病之势有寒热虚实，只持一端，守其常，不知其变，往往误事。本案患者因肺心病抢救期间发作带状疱疹，即使水疱累累，痛如火燎，亦不可不顾及正虚而滥用寒凉；况且本案表现虚实寒热夹杂之象，更显扑朔迷离，临证尤须详加诊察，细心辨证。后以大剂四逆汤而起阴寒沉痼，终使顽痛得减，病势得转，且心慌、气促等高血压、肺心病诸症亦一并消失，实“治病求于本”之必然结果。临床实践证实，现带状疱疹之适用附子证者，十逾七八，而带状疱疹后遗神经痛之适应附子证者，十逾八九。要在病机之把握，方药之配伍，详参本书其他相关案例自明。2.带状疱疹、糖尿病、肺气肿、肺心病（四逆汤）郑某，男性，七十高龄，患右腰腹部带状疱疹20天，疼痛剧烈难忍。有糖尿病、肺气肿、肺心病病史，控制不佳。此次发作带状疱疹后，肺气肿症状亦加重，呼吸气促，不能平卧，咳喘有痰色白。现轮椅推来就诊，精神困顿，面色无神，咳喘，怕冷，疲倦，纳寐均差，大便干结数日未行，右腰腹部疼痛剧烈。舌体胖大，舌质紫暗、瘀斑，苔淡黄厚，脉弦硬搏指，但重按无力。病情较重，嘱住院治疗，因无空床位而求门诊拟方。综观症、舌、脉，明显少阴阳衰之象，兼夹瘀滞，故予四逆汤、真武汤、桃红四物汤合方化裁：熟附子30 白术80 茯苓10 当归10 桃仁15 红花10 制马钱子1 前胡10 厚朴10 炒枳壳10 炙甘草154剂。外用制马钱子5g，甘草3g，醋泡外擦止痛。二诊： 药后疼痛仍剧烈，但较前减轻许多，但气促甚，端坐呼吸，不能平卧未缓解，且潮热汗出多，喜风扇劲吹方舒，仍感疲倦甚，脉弦硬无力而数。此阳虚阴盛，格阳于外，不能自敛，宜急急温潜以防厥脱之变。处以李可老中医验方破格救心汤化裁：熟附子60g，干姜30g，炙甘草45g，龙骨30g，牡蛎30g，活磁石30g，山萸肉45g，白芍60g，肉桂3g，瓜蒌仁30g，桃仁15g，3剂。三诊： 药后气促即缓，咳出较多黄白稠痰，潮热汗出明显减少，疼痛再减，大便已畅。后以此方加减治疗1个多月，疼痛消失，气促咳喘全消，已能平卧。患者嬉笑如常，精神甚佳。【按】 患者带状疱疹神经痛属皮科疾病，既往有糖尿病、肺气肿、肺心病等内科病史，且来诊时内科疾病控制并不佳。以西医分科之观点，皮科医生只想办法止痛，完成自己分内之事即可。而以中医之观点则全然不可，中医两大基本原则之一就是“整体观念”，认为人体是一个有机的整体，各种疾病的出现只是人体失去阴阳平衡的外在表现而已，其内则密切联系，互相影响。而分科是人为的，仅仅是为了医学认识各种疾病方便而已。故治疗必须整体考虑，互相兼顾。本案除疱疹疼痛外，呼吸气促、不能平卧、咳喘、疲倦困顿，皆因少阴阳衰所致，故一方以统治之，予四逆汤、真武汤、桃红四物汤合方化裁以温阳扶正。二诊时阳衰未复，又出现大汗淋漓，有阳浮欲脱之象，故急以李可破格救心汤回阳救逆、潜阳固脱，药后气促、咳喘、汗出皆缓，疼痛亦减。加减再服1个月余，诸恙悉平，则内科、皮科诸疾一并治愈。破格救心汤为恩师李可老中医积数十年临床实践，创制的一首回阳救逆方。方剂组成为：附子30～100～200g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参（另煎浓汁兑服）10～30g，山萸肉60～120g，生龙牡粉、活磁石粉各30g，麝香（分次冲服）0.5g。 (4) 此方在仲景先师四逆汤方基础上，破格重用附子、山萸肉，并增入人参、龙牡、磁石及麝香等组成。具有“扶正固脱、活血化瘀、开窍醒脑，复苏高级神经功能，从而救治呼吸循环衰竭，纠正全身衰竭状态，确有起死回生的神奇功效”。其中龙牡、磁石，恩师认为“龙牡二药，固肾摄精、收敛元气；活磁石吸纳上下，维系阴阳”，在回阳救逆中起非常重要之作用。笔者于内科咳喘、心衰、肿瘤晚期等诸病症中常用此方救治，多获显效，实回阳救逆第一方。不少老年皮肤病患者合并肺心病、心衰等内科疾患，当皮肤病与内科病皆非常严重时，必须两相兼顾，既要挽救其内科病，又要控制其皮肤病。故此方亦常有适用之机会。3.单纯疱疹（四逆汤合桂附理中汤）罗某，女性，49岁，2010年12月3日初诊。右侧臀部患单纯疱疹2年多。曾就诊数医，予中西药治疗1年多未效（具体药物不详）。尚未绝经，每遇经期即复发。病虽小恙，但缠绵难愈，令人沮丧。今再发1天来诊。形体稍胖，面色虚浮无华，怕冷，又时时感燥热，汗出，头晕，疲倦甚，下肢沉重乏力，稍食冷物即泻，睡眠欠佳，梦多。舌体胖大，舌质淡暗，苔薄微腻，脉沉细。四诊合参，头晕、疲倦、怕冷，脉沉细，皆里虚寒证；稍食冷物即泻，轻则太阴脾虚，重则及肾也；面色虚浮、下肢沉重、舌体胖大、苔薄腻，兼有水饮也。此太阴、少阴之脾肾阳虚，寒饮内停之象。燥热、汗出者，乃阳虚日久，虚热上浮所致，根本仍在阳虚。治当温阳扶正、温补脾肾、温化寒饮，稍佐温潜之法。故予四逆汤合桂附理中汤加减：熟附子20g，干姜10g，炙甘草10g，白术15g，党参15g，龙骨30g，牡蛎30g，茯苓20g，肉桂（后下）3g，7剂。二诊： 药后精神转佳，感体力明显增强，臀部水疱已消。余症均明显好转。前方再予14剂巩固。2011年5月以湿疹来诊，得知数月来臀部疱疹未再复发。【按】 单纯疱疹病虽小恙，但反复发作，一遇熬夜、劳累、经期，或感冒等机体抵抗力下降时即复发。尤其发于生殖器部位，常常给患者背上沉重的心理包袱。而目前中西医皆无根治之办法，故治疗重点在于控制复发。本案四诊所见，一派太阴、少阴脾肾阳虚之象，故治疗以四逆汤、桂附理中汤温阳扶正补虚，配合龙骨、牡蛎以潜阳敛阴，使阳生阴长，阴平阳秘，正气存内，则复发不再矣。4.痤疮（四逆汤）王某，女性，28岁，2009年7月20日初诊。面部痤疮反复发作来诊。患者形体肥胖，自觉疲累甚，胃不适，时胃胀胃痛，口干，但不多饮，大便干结，3～4日一行。查：面部散在较多红色丘疹、白头粉刺，以及小脓疱。舌体胖大，舌质淡暗，苔白，脉沉细。四诊合参，此太阴、少阴合病，治当以温阳扶正为大法，予四逆汤加味：熟附子30 干姜10 炙甘草10 龙骨30 牡蛎30 砂仁15 厚朴15 枳壳10 法半夏15 茯苓15 苍术107剂。二诊： 药后面部红色丘疹减轻，脓疱消失，胃痛胃胀减，大便通畅，疲累好很多，精神振奋。再以此方调整，连服2周。皮疹基本消退，无新发。精神好转很多，疲累感消失。【按】 痤疮虽为小恙，但若发作严重，或反复发作者，都会给患者带来很大的心理压力，故在皮肤科门诊，求治者众。痤疮又称肺风粉刺，或谓与肺胃风热有关，治疗当清泻肺胃风热。然此其常也，临证多见非常之证。本案患者平素疲累甚，形体肥胖，舌体胖大，舌质淡暗，脉沉细，一派阳虚寒饮之象，又岂能仅用肺胃风热所能概括其病机？“治病必求于本”，本案病机根本在阳虚，治疗亦当扶阳补虚，而非清泻肺热，故选用四逆汤以扶其根本。面部生痤疮仅稍有上热之表现；口干，不多饮，乃饮邪内阻，津不上承；大便干结，乃脾阳不足，不能敷布津液；胃胀不适，乃中焦胃失和降。故酌加龙骨、牡蛎以潜阳敛阴，制其上热；加苍术、茯苓以健脾化饮，脾运得健，津液自和；加枳壳、厚朴、半夏、砂仁以行气和胃降逆。诸药合用，则既治痤疮小恙，又能愈其本衰。若仅见面痤之热，肆用寒凉，或可暂消面痤，而身体则更见虚衰。5.面部皮炎、复发性口腔溃疡（四逆汤合引火汤）孙某，女，41岁。面部弥漫性潮红1年。伴干燥脱屑，灼热感，瘙痒甚。口腔溃疡反复发作数十年，经年累月发作无歇止。此次再发1周，满口溃疡，疼痛异常。大便常干结，口干但不敢饮冷，双膝受冷即酸痛。长期痛经，血块多，色暗黑。患者多方治疗未效，曾长期服激素治疗，现已停药，呈满月脸形。舌淡红略暗，苔薄，脉沉细。四诊合参，此太阴、少阴肾阳不足，肾阴亏乏，龙雷之火上奔无制，故发面赤而热、口腔溃烂。予四逆汤合引火汤加减：熟附子（先煎）30 干姜30 炙甘草30 熟地黄60 巴戟天30 麦冬30 天冬30 茯苓30 五味子6 肉桂（后下）52剂。二诊： 药后明显好转，面部潮红已基本消退，灼热感及脱屑明显减轻，稍瘙痒，口腔溃疡已不疼痛，部分愈合。继予前方加量熟地黄90g，炙甘草60g，连服半个月，诸恙全消。【按】 《内经》云：“阴平阳秘，是为平人。”肾为先天之本，主一身元阴元阳，为水火之脏。水火相抱，阴平阳秘，则健康无恙。若年老病久，肾水亏乏，阴不抱阳，火失其制，常离位上奔，古人喻为“水浅不养龙”。此龙雷之火上奔无制，常发种种上热见症：如面赤而热、口腔溃烂、头痛、咽痛如灼等。治宜遵循“益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光”之大法。四逆汤合引火汤即其用也。6.脂溢性皮炎、扁平疣（四逆汤合封髓丹、二仙汤）杨某，女性。50岁，2010年4月28日初诊，面部淡红色斑，瘙痒反复7年。面部散发扁平丘疹多年，外院行病理活检，结果报告符合扁平疣。曾多次就医无改善。有更年期综合征表现，睡眠差，烦躁，心慌，口干苦，疲倦甚，时潮热汗出。舌淡暗，舌体胖大，苔薄，脉沉细弦。四诊合参，此少阴阳衰，日久阴阳皆虚，心神不交之证，治当扶阳抑阴，引火归元，给予四逆汤合封隋丹、二仙汤化裁：熟附子30 酸枣仁25 龙骨30 牡蛎30 砂仁15 黄柏20 仙灵脾20 仙茅10 茯神20 肉桂107剂。二诊： 药后好很多，精神好转，睡眠转佳，口干苦减，疣体变淡变薄，面部红斑颜色稍减。继服前方7剂。三诊： 疣体完全脱落，面部红斑、瘙痒基本消失，余症明显改善，精神佳，睡眠基本正常，口干苦消失，潮热多汗亦明显减少。前方减黄柏为15g，肉桂6g，继服10剂巩固。【按】 患者面部脂溢性皮炎反复多年，扁平疣亦多年不愈，又兼更年期综合征诸多不适表现。虽为数种疾病，西医因病因病机各不相同，治疗用药亦迥异。而中医辨证认为应皆与机体整体失调有关，通过调整整体之失调，即可达到异病同治、多病一方之目的。四诊合参，患者舌质淡暗，舌体胖大，脉沉细，疲倦甚，即“少阴病，脉微细，但欲寐”之状态，少阴阳衰，人体机能颓衰，故脉沉细，疲倦甚；肾阳虚衰，气化失司，肾水不能气化蒸腾，而成寒饮内盛，故见舌体胖大，舌质淡暗，脉沉弦；饮邪上泛凌心，则心慌。阳衰日久阴亦亏耗，肾水不能上交心火，心火独亢则失眠、烦躁，重则潮热汗出，口干口苦。故此乃阴阳皆虚之病机，治当以附子、肉桂、二仙（仙茅、仙灵脾）大剂温补肾阳；又以封髓丹交通心肾，滋阴降火；龙骨、牡蛎潜阳敛阴，引火归元。诸药合用，则收阳生阴长，水火既济，诸恙皆愈之功效。笔者临床发现，不少更年期综合征患者，出现失眠、烦躁、口干苦、潮热汗多、疲倦等诸症，多见阴阳两虚之病机，且以阳虚为根本，兼夹饮邪。阴虚乃阳虚日久所致，虚火皆是水不制火，虚阳浮越。故立法当从扶阳为根本，阳旺则水邪消，阳生则真阴长。若仅留意烦躁、口干苦、潮热等症状，忽略了其他症状与整体思维，以阴虚火旺而立滋阴降火之法，则愈滋阴水邪愈盛；愈降火虚火更旺。7.多形性日光疹？（四逆汤合潜阳丹、封髓丹、交泰丸）黄某，女性，49岁，2009年5月来函求治。自诉于五六年前开始，每至夏日日晒后，出现上眼睑、眉骨、嘴角边、颈部出丘疹，瘙痒。外用药后即愈。今年则不然，病症来势汹汹，至今月余，毫无消退迹象，且日渐扩大增多。现面红肿，灼热，时有刺痒，干燥。以手摩之，细屑若糠。且颈部布满苔藓状丘疹，亦赤红、灼热、刺痒。体胖，平素常感疲倦，喜坐、懒动，有沉重感。自幼冬天怕冷，夏天怕热，稍动便觉头、面热气蒸腾，汗如雨下。喜吹风、空调。春秋二季，尤喜凉快，以觉四肢冰彻入骨为快。动辄亦大汗淋漓。好烦躁，喜多言，舌多津（信函中并附面部皮疹、舌苔照片）。病人未见，从病史叙述来看，西医诊断考虑：多形性日光疹？中医辨证考虑，此阳虚不潜，蒸腾于外，浮越于上所致，故现以上诸症。故回函处方以四逆汤合潜阳丹、封髓丹、交泰丸化裁：熟附子30g，干姜15g，甘草20g，生龟板20g，砂仁15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，知母10g，黄柏10g，黄连6g，肉桂3g。方中以附子温其阳，龟板、知母滋其阴，又以龙骨、牡蛎、龟板能潜镇上浮之虚阳，使引火归元，导龙入海，诸症自然得除。患者服上方4剂后，面疹、出汗二症改善明显，面疹已好大半。嘱继服4剂巩固。患者服完后，再次来信：“现面部及双耳仅偶有刺痒，其他症状已消失。颈上半部皮疹消退较为明显；颈部下方消退缓慢，且边缘有零星疹生成，向下方蔓延。每天傍晚开始瘙痒，至次日上午消退。但程度有所减轻。”此虚火尚未尽敛，仍需温潜。予下方：熟附子20g，干姜10g，生龟板10g，砂仁（后下）15g，炙甘草12g，黄柏10g，肉桂（后下）6g，牡丹皮10g，牛膝10g，巴戟天15g，仙灵脾15g，菟丝子15g，5剂。患者服完后，来信云：“我现在自觉身体状况很好。精力充沛，气色不错，胃口也好，二便正常，睡眠很好。”【按】 本案与上案病名虽不同，而中医病机相类，故立法处方相似，可互相参看。8.原发性血小板减少性紫癜（四逆汤、引火汤）吴某，女性，51岁。原发性血小板减少性紫癜5年余。曾治疗4年余，血小板一直在40×109 /L以下徘徊。2006年5月经人介绍来诊，来诊时皮肤散见瘀斑，牙龈出血，尤令人惊异者为自感燥热甚，胸内如有一火球，翻腾不已，时上窜头部。汗多怕热，肩颈部疼痛畏冷，舌偏暗红而绛，脉沉细无力。此阳虚日久，浮阳不敛，龙雷之火上奔无制之象也。立即予引火汤引浮越之火下归肾元：熟地黄60g，巴戟天30g，天冬30g，麦冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂（后下）3g，荆芥炭10g，茜根炭10g，生地炭10g。服后燥热感迅速消退。后以此方加减，先后加过龟胶、鹿角胶、田七、琥珀末、补骨脂等以温阳活血之品。至2006年11月复查血小板，已升至正常水平113×109 /L。泼尼松也减量至7.25mg/d。然2007年年初，患者服药未坚持，血小板又持续下降，最低降至17×109 /L，皮肤牙龈偶有轻微出血，疲劳感又加重、胸内火球感虽一直未再出现，然头面部感燥热如火，汗出潮热，怕冷怕热，舌暗红，脉沉细微。泼尼松加量至20mg/d，效果不显。遂以温潜之法，于引火汤中加入大剂四逆汤挽衰退之阳，加灵磁石、龙骨潜纳浮游之火。熟附子，由30g渐加至120g，炮姜炭60g，炙甘草60g，熟地黄90g，巴戟天30g，天冬30g，麦冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂（后下）5g，黄芪30g，当归15g，白术15g，灵磁石（先煎）45g，龙骨（先煎）30g，炒黄连5g，酸枣仁25g，补骨脂20g，山萸肉30g，牛膝5g。服后血小板迅速上升，5月11日复查血小板上升至180×109 /L。精神佳，无皮肤、牙龈出血，热气上冲头部冒火诸症亦消失。现泼尼松已减量至12.5mg/d，继续服药巩固。后患者间断服药，血小板基本维持在（50～90）×109 /L，而皮肤、牙龈出血、燥热、汗出诸症皆消。泼尼松维持在2.5mg/d。【按】 所谓温潜法，是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附子、肉桂、干姜、蜀椒之属为主，从其性而伏其所主，潜镇药如三甲（牡蛎、鳖甲、龟板）、磁石之属为辅，潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病证。温潜法系民国时期著名中医祝味菊所创。然究其学术源头，乃出于《内经》。祝氏曾引《内经》之理论述之：“经云：壮火食气，是亢潜之火也，非秘藏之火也。火气潜密，是谓少火。少火生气，所以生万物也，苟能秘藏，固多多益善也。”又说：“阴平阳秘，是曰平人，盖阴不可盛，以平为度，阳不患多，其要在秘，诚千古不磨之论也。”祝氏从《内经》中参悟到，火气潜密，即是少火，对于浮越不潜之火，则应用温潜之法。祝氏认为：“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥与清滋之药也。”(5)温潜之法，首先实践于《伤寒论》。《伤寒论》中不少方证条文即此法的运用，如：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”《小品》云：“虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。”皆以温阳之肉桂、附子配合潜镇之龙骨、牡蛎，治疗亡阳而致惊狂，卧起不安，或阳虚浮热汗出之症。可见，仲圣已开温潜法实践之先河。近现代名医如郑钦安、祝味菊、徐小圃及李可等皆擅长此法。笔者曾收集恩师李可344张处方，大略统计，其中有使用附子处方298张，附子与三石（龙骨、牡蛎、磁石）、龟板等潜镇药合用者62张，约占全部有附子处方的1/5，足证温潜法乃临床常用之法。笔者体会，一些慢性顽固性皮肤病，当以整体辨证为主，故不论皮疹如何，若兼见烦躁、内中燥热，甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡、牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热，两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒，甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒。舌淡暗、紫暗，脉沉细、虚数，或洪大无力，甚或弦劲搏指等等诸多寒热错杂之证。究其病机，乃阳虚阴寒内盛，逼阳于上或逼阳于外之真寒假热，或阴阳皆虚而相格拒，浮阳不敛所致。故治必以温潜之法，温之壮之，潜之平之，引火归元，导龙入海。火气潜密，即是少火，阴平阳秘，以平为期。(6)9.干燥综合征（四逆汤合封髓丹、二仙汤、桂枝茯苓丸）韩某，女性，67岁，2010年2月3日初诊。眼干口干便干20余年。曾外院确诊为干燥综合征，经治改善不明显。现眼干，口干，大便干，4日一行，常恶心，时呛水，腰酸，四逆，身怕冷，但气候稍热又怕热，时感燥热，汗多如水，寐差，小便可，舌紫暗，舌体胖大，舌边齿印，瘀点瘀斑，舌底脉络迂曲明显，脉弦硬，重按无力。四诊合参，此属阳虚不潜，阴阳皆虚，瘀血阻络，治当扶阳抑阴，引火归元，活血化瘀，予四逆汤合封髓丹、二仙汤、桂枝茯苓丸化裁：熟附子45g，生龙骨30g，生牡蛎30g，灵磁石30g，生白术120g，桃仁10g，桂枝12g，茯苓30g，赤芍15g，牡丹皮10g，肉桂6g，巴戟天30g，仙茅10g，仙灵脾20g，砂仁20g，黄柏10g，炙甘草12g，7剂。二诊： 药后精神体力明显好转，头沉头晕减轻，眼干、口干稍减，燥热感减，稍恶心。前方加陈皮10g，丹参25g，7剂。三诊： 好转很多，精神更佳，睡眠好转，头晕已消，腰酸减，潮热多汗明显减轻，口眼干燥进一步减，大便通畅，日行1～2次正常，恶心、呛水消。前方继服7剂。四诊： 以上诸症均明显减轻。大便日行1次，眠安，心情畅快。前方去桂枝，改肉桂为10g；大便已正常，减白术为30g；加土鳖虫10g增强活血通络破瘀之力，7剂。5月20日电话追访，患者已停药，诉眼干口干好转多半，夜间口干明显减轻，鼻干亦明显好转，潮热汗出基本消失，余症均有明显改善。【按】 此案与前两案病机亦相类似，可互相参看，但本案兼夹瘀血证尤为突出，故合用桂枝茯苓丸，并加丹参活血化瘀，后期更加土鳖虫以搜剔经络隧道中浊瘀死血。本案瘀血见证乃阳虚寒凝所致，治当温阳活血、化瘀通络。以温阳法、活血化瘀法治疗干燥综合征，并非标新立异，实乃四诊合参，病机如此，辨证如此，故立法处方不得不如此。仲景曰：观其脉证，知犯何逆，随证治之。实中医临证十二字真言，一刻不可忽也！三、真武汤【组成】 茯苓三两 芍药三两 生姜（切）三两 白术二两 附子（炮，去皮，破八片）一枚【用法】 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合。日三服。【方解】 本方为治本太阳表不解，心下有水气，误用汗法，大伤人阳气，而陷入少阴。方中以用附子温肾扶阳、振奋颓衰；白术、茯苓温中健脾、利水；芍药缓挛急、止腹痛；而以生姜温中、逐饮，兼解表散寒。诸药合用，治疗阳虚水盛而兼有表证者。（一）方证辨证要点1.本方证属太阳、少阴合病证，夹饮。2.证候表现在阳虚与水饮内盛两端，如形寒畏冷、面无华、倦怠欲寐、身重乏力、面浮肢肿、四肢沉重、小便不利、下利，舌淡暗、舌体胖大、齿印，苔白厚，或白滑润，脉沉细等。若水饮上冲，可见心下悸，头眩，身动，振振欲擗地。若兼夹表证，可见发热，四肢沉重疼痛等。（二）皮肤病辨治心法1.本方在皮肤科应用非常广泛，如荨麻疹、湿疹、带状疱疹、瘙痒症、银屑病、皮肤血管炎等诸多皮肤病，均有适用之机会。临床辨证时，不论何种皮肤病，不论皮疹如何，但见以下之突出证候如：如形寒畏冷、面无华、倦怠欲寐、身重乏力、面浮肢肿、四肢沉重、小便不利、舌淡暗、舌体胖大、苔白厚，或白滑润，脉沉细等，均当考虑为阳虚水盛之真武汤证。不必因疹色鲜红，或肌肤灼热，或瘙痒、疼痛剧烈而一叶障目，或有所顾忌，不敢用此温热之剂。待阳气来复，“离照当空，阴霾四散”，不治皮而皮疹自消，不止痒、痛则痒痛皆除，且形寒畏冷、乏力倦怠诸症亦解。2.临床实践发现，更多见于本方证基础上，表现诸多与阳虚证相反证候，如：口干口燥、不恶寒反恶热、汗出如水，喜吹空调，甚或背热如灼、口鼻如冒火等貌似火热症状。此亦如前述之阳虚太过，浮阳不敛之象。故不论皮疹如何，但当温之、潜之，收之、敛之，导龙入海，引火归元，于本方基础上配伍龙骨、牡蛎、磁石等介类潜降之品，万不可恣用寒凉，戕伐阳气，导致病情深重难救。3.以附子止痛为目的，如用于带状疱疹后遗神经痛的治疗。附子量必须大，常可用至100g以上，止痛效果极好。依据辨证或再加乌头，其效更显。（三）医案实录1.带状疱疹（真武汤）李某，男性，36岁，2007年6月16日初诊。1周前出现左胸胁部疼痛，继起红色小疹、水疱。医生给予西药抗病毒、止痛等处理，未见显效。现局部皮肤带状成簇之丘疱疹、水疱，周缘红晕。疼痛剧烈，阵发性加重。口干口淡，不多饮，疲劳甚，小便少。舌淡暗、苔白，脉沉弦细。有糖尿病史多年，血糖控制不佳。四诊合参，此少阴阳虚水饮之证，治当温阳化饮，给予真武汤：熟附子30g，茯苓50g，白术60g，白芍60g，干姜15g，桔梗20g，生薏苡仁30g，3剂。外用入地金牛酊（院内自制药）外擦。药后疼痛迅速缓解，自诉已减轻八九成，皮肤略痒。疲劳感明显改善，精神振奋，口干口淡减，小便通畅。前方附子加量至60g，继服4剂即愈。【按】 舌淡暗、苔白，脉沉细，疲劳、口淡、小便不利，均少阴阳虚水饮之证。“有是证，用是药”，而不能囿于带状疱疹急性期定属“湿热”、“热毒”一类先入为主的思维定式，或忌于六月夏日不敢使用温药，更不敢使用附子类温阳药。因证选用真武汤，结果效如桴鼓，由此可见辨证的重要性。2.泛发性带状疱疹（真武汤合四逆汤、五苓散）余某，男性，58岁，2010年10月30日初诊。左腰腹部起带状成簇水疱，疼痛1周来诊。精神稍差，舌质暗红，舌苔白，脉弦细。初诊时考虑体质尚可，无明显虚象，仅予常用之经验方瓜蒌散合桔梗汤加减：瓜蒌30g，红花5g，桔梗30g，苍术10g，茯苓10g，甘草5g，4剂。外用紫金锭、新癀片茶水调敷。二诊： 药后病情未缓解，原皮损部位水疱未消减，反而增多，累累成片，有燎原之势，疼痛增剧，且于头面、颈、背、腹部散见小水疱，并出现发热。现体温37.7℃，精神状态转为极差，面色虚浮无华，自感极度困倦，一身沉重，来诊时伏于诊桌，无力举头，纳差，舌体胖大，舌质淡暗，苔白，脉沉细无力。患者极度困倦，一身沉重，舌体胖大，苔白，脉沉细无力，此少阴阳虚水饮重症，亟宜大剂四逆汤回阳救逆，真武汤温阳利水，五苓散利水解表，故三方合治之：熟附子60g，干姜30g，炙甘草30g，苍术15g，茯苓15g，桂枝15g，泽泻25g，猪苓15g，生薏苡仁30g，桔梗15g，3剂。嘱护士用无菌针将大水疱抽液后，外用药同前。三诊： 服前药后精神明显好转，疲倦、一身沉重明显减轻，发热已退，疼痛亦明显减轻，水疱大部分干涸结痂。此方证对应，其效即捷。前方桔梗加至30g，以散结止痛，继服4剂。服药后疼痛减轻大半，患者嬉笑如常，水疱已干涸结痂。此后再予真武汤、柴胡桂枝汤加减，服药月余，疼痛完全消失而愈。【按】 泛发性带状疱疹多见于年老体弱者，病情较急重。本案平素并无大患，且初诊时亦未见明显衰弱之象，又因病人太多，疏于诊察，辨证用药欠准。二诊时病情急转直下，出现发热，水疱泛发，极度困倦，综合征舌脉，全然一派阳衰水饮之象。故急予真武汤合五苓散温阳扶正、利水解表而转危为安。临床证实，对于很多急重症，由于证候出现都很典型，反而容易辨证，对证下药，见效反而快捷。3.泛发性带状疱疹（真武汤合五苓散）李某，男性，57岁，2011年5月9日初诊。患者于发病前，曾因感冒发热，外院给予西药静滴等治疗1个月方愈。此次出现腰、背、臀等部位及上肢散发水疱疼痛10天。外院诊断：泛发性带状疱疹。给予抗病毒等治疗（具体用药未详）1周，未改善。疼痛仍剧烈，瘙痒亦甚，且仍有新水疱出现。经人介绍前来求诊。现精神极差，面色虚浮无华，疲劳甚，欲寐，咽痛，纳食尚可，口干，大便干，舌质淡暗，舌苔淡黄厚腻，脉弦稍硬。四诊合参，疲倦甚、欲寐、咽痛，少阴证，阳衰；身起水疱泛发、舌质淡暗、苔厚腻，水饮证；肾阳亏虚，不能蒸腾气化，津液亏耗，则口干、便干。治疗宜温阳利水，故予真武汤合五苓散加减：熟附子60g，白术30g，茯苓50g，赤芍30g，猪苓10g，泽泻15g，苍术10g，桂枝10g，生薏苡仁30g，白鲜皮20g，砂仁15g，2剂。二诊： 药后精神明显好转，面色渐有生气，疲倦减轻，咽痛消，大便通畅，疼痛、瘙痒减轻。药已中的，守方再进，前方继服5剂。因笔者出国讲学，患者转诊他医。皆守前方治疗，仅将附子减为10g，服药21剂，病情痊愈。【按】 此案较前案病情类似，但稍轻，故辨证用方差不多。皆以真武汤合五苓散加减治愈。临床观察，目前50岁以上患带状疱疹者，急性期约有70％～80％属于阳虚证，或兼夹阳虚证；后遗神经痛者几乎90％以上皆属阳虚证；50岁以下年轻患者亦有不少属于阳虚证。笔者临床多用四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、附子汤、大黄附子汤等温阳扶正方药加减治疗，效果甚佳。若执著于急性期就是湿热，后期就是瘀血，不详问证候、不细辨虚实，滥用苦寒清利、攻伐破气之品，非但见效不佳，更伤正气。4.慢性荨麻疹（真武汤）欧某，女性，52岁证，于2006年1月20日初诊。慢性荨麻疹反复2个月，前医先后予开瑞坦、扑尔敏、苯海拉明等抗过敏西药及中药汤剂治疗，控制不佳。至1月19日，风团发至遍身，瘙痒剧烈。急来急诊，给予地塞米松针、清开灵针静滴及苯海拉明、维丁胶性钙等抗过敏治疗。当晚风团瘙痒稍缓，但次日又甚，现遍身起风团色红如云，皮肤灼热，瘙痒剧烈难耐。其素来怕冷，每至经期则背冷。面色倦怠无华，颜面轻度浮肿，疲劳感甚，手足冷，舌淡暗苔白润，脉沉细稍数。四诊合参，此非热证，乃阳虚里寒，内有水饮，予真武汤加味：白术10 熟附子5 茯苓15 白芍10 干姜5 生姜2片4剂。药后风团瘙痒全消，且怕冷疲劳诸症明显减轻。守方继服9剂巩固。3月1日以其他不适来诊时，风团一直未发，且精神焕发，面部光泽许多。【按】 荨麻疹发作时风团鲜红，扪之灼热，瘙痒剧烈，见症多呈热象，故用凉药居多，或清热，或凉血。但并非所有荨麻疹均属热证，临床辨证需详查。前医不察，即用清开灵寒凉清里，未能得效。观患者长期怕冷，经期背冷甚，疲劳倦怠，面色无华而浮肿，少阴阳虚内饮之象十分明显，此时当抛开局部皮疹而从整体求治，故笔者改用真武汤而收迅速缓解之效。方中干姜、生姜同用，生姜主在散寒、逐饮；再加干姜配合附子温中扶阳力更强。方中无一味疏风清热止痒药，而隐疹得消，此整体与局部之辩证关系也！古人云：“见痰非治痰，见血非治血，识得个中趣，方为医中杰。”此之谓也！5.急性荨麻疹（真武汤，附子理中汤）杨某，女性，70岁，2009年4月8日初诊。近2周来无明显诱因，出现全身起风团，瘙痒甚。就诊西医，给予地塞米松、苯海拉明、钙剂、西替利嗪等抗过敏西药静滴、口服治疗，控制不佳，仍发作。来诊时见，身起鲜红色风团，瘙痒时作。问及平素情况，谓平素怕冷，背冷，一身沉重，疲倦欲寐，不欲多动，夜间口干甚，如火烧样口舌干燥。视其舌体胖大，舌质淡暗，苔白，脉沉细弦。四诊合参，此阳虚水饮内盛，虚阳不潜，予真武汤加减：熟附子15 白术10 茯苓20 赤芍10 干姜9 防风10 路路通153剂。二诊： 药后风团即不再起，尤令患者惊喜者，夜间火烧样口舌干燥明显减轻，怕冷、背冷亦减轻，精神好转。上方继服5剂。三诊： 风团稍有新发，但发作不多，瘙痒不甚，大便偏稀。改予附子理中汤加味以脾肾双补：熟附子30 白术15 干姜15 党参20 防风10 路路通10 牡蛎30 龙骨30 甘草157剂。四诊： 风团偶起，瘙痒不甚，夜间口干已消。去路路通，加黄芪30g，当归10g，4剂。经加减服至6月19日，风团未再复发而停药。【按】 本案怕冷，背冷，一身沉重，疲倦欲寐，舌淡暗，脉沉细，皆少阴阳衰之象。然夜间口舌干燥甚，如火烧样，则是虚阳不潜、虚火上扰所致。李时珍《濒湖脉学》中有“实宜凉泻虚温补”。此火即是虚火，不宜凉泻只宜温补。故以真武汤加减温阳补虚，加龙骨、牡蛎潜阳敛阴，不清火而虚火自消。后期更以大剂附子理中汤温补脾肾，大扶其正气以求固本，再增当归补血汤，使阴阳气血皆调，诸恙悉平。6.丘疹性荨麻疹（真武汤合五苓散、猪苓汤）刘某，女性，52岁，2007年8月9日初诊。1周来躯干、四肢起红色风团样丘疹，瘙痒。自擦药膏未改善，不断新发皮疹，瘙痒甚剧。问及平素情况，谓平素口干甚，口中如冒火感，但不多饮，饮多则胃不适，小便少，不畅，时烦躁甚，睡眠很差，易汗出，怕热，但吹空调又觉怕冷，常膝痛、腰痛、足跟痛。舌暗红，舌体胖大，苔白，脉沉细。笔者谓其皮疾乃小恙，注意家庭卫生，清洁打扫，避免蚊虫叮咬，配合用药即可控制。然身体诸多不适状态，亟须调理。四诊合参，此亦阳虚不潜，当用温潜之法，以真武汤合龙骨、牡蛎温阳潜降；然患者饮多胃不适，小便少，不畅，皆饮邪所致，故再合用五苓散、猪苓汤：熟附子30 龙骨15 牡蛎15 猪苓15 茯苓30 泽泻20 白术15 桂枝10 肉桂（后下）3 滑石20 阿胶（烊化）7 防风10 路路通104剂。三黄洗剂（院内自制药）外擦。药后效果很好，以上诸症均明显好转。精神转佳，睡眠得安，口干大减，小便通畅无不适，瘙痒减，未再新发皮疹。继服前方6剂，诸症均消。【按】 本案与上案病机相类似，亦是虚阳不潜所致，所不同者本案里饮更甚，里饮更夹虚热，则现小便不畅，口干冒火，烦躁失眠等诸症。故以真武汤温阳利水基础上，合方五苓散、猪苓汤，一助膀胱气化，通阳利水；一清热滋阴，育阴利水，加龙骨、牡蛎潜阳敛阴，仅稍酌防风、路路通疏风止痒。诸药合用，方证对应，故迅速见效。7.慢性湿疹（真武汤）杨某，女性，43岁，2006年12月12日初诊。小腿散发红斑丘疹反复2年，久治不愈。现局部暗红斑、丘疹，皮疹干燥、脱屑，瘙痒。平素感疲劳甚，倦怠乏力，怕冷，口干苦，咽干。舌体胖大、舌质淡暗，苔白润，脉沉细。予真武汤加减：熟附子（先煎）40 干姜20 苍术10 茯苓20 淫羊藿20 砂仁（打碎后下）103剂。二诊： 皮疹瘙痒减轻，精神好转，口干苦及咽干均减轻。继守方连服20剂，诸恙全消，精神振奋。【按】 本案患者平素疲劳甚，倦怠乏力，怕冷，脉沉细，舌体胖大，苔白润，皆少阴阳虚见证，兼夹水湿；口干苦、咽干，非阳明里热盛，乃阳虚气不化津，津不上承所致。见此证情，不论是何皮疹，但予真武汤加减，皆可迅速得效。否则，见皮治皮，永无愈期。8.阴囊湿疹（大柴胡汤合桂枝茯苓丸，真武汤合四逆汤、桂枝加厚朴杏子汤）汪某，男性，34岁，2010年5月25日初诊。患阴囊湿疹8年，时阵发性加剧，搔抓而流滋淋漓，夜间较甚，病情反复发作，久治不愈。来诊时见形体壮实，腹满而偏胖体质，舌质偏暗，舌体偏胖大，苔白微黄腻，脉沉弦。初诊见其形体壮实，腹满强健，依据体质考虑似属大柴胡汤之实证；舌苔白黄腻者，中有湿浊，属平胃散方证。故处方以大柴胡汤合平胃散：柴胡15 黄芩10 法半夏15 枳实10 赤芍10 大枣30 生姜15 苍术10 厚朴10 陈皮10 白鲜皮30 丹皮10 皂角刺10 地肤子157剂。外用《外科正宗》中“蛇床子散” (7) ：当归30g，威灵仙30g，苦参30g，蛇床子30g，7剂，水煎外洗。外擦消炎止痒霜。二诊： 药后无甚变化，顽固性瘙痒依旧。见舌质偏暗，考虑兼夹瘀血，当合用桂枝茯苓丸，改方：柴胡15g，黄芩10g，法半夏15g，枳实10g，赤芍10g，大枣30g，生姜15g，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，白鲜皮30g，牡丹皮10g，桂枝10g，桃仁10g，茯苓15g，泽泻15g，7剂。去外洗药，仅以消炎止痒霜外擦。三诊： 药后阴囊瘙痒略减，然夜间仍瘙痒剧烈。近日稍感冒，现咳嗽，少痰色白，自诉平素较疲倦，虽六月亦觉怕冷，现疲倦更甚。细查舌体胖大，舌质淡暗，苔白微腻，脉沉弦，重按无力。至此，方知患者乃少阴阳虚证，急改予真武汤合四逆汤、桂枝加厚朴杏子汤加减：熟附子30g，苍术15g，茯苓30g，赤芍10g，生姜15g，桂枝10g，厚朴15g，杏仁10g，干姜10g，大枣30g，炙甘草12g，7剂。四诊： 药后精神好转，疲倦减，阴囊瘙痒则明显减轻，仍稍有干咳，咽痒。前方加五味子10g，继服9剂。五诊： 精神转佳，疲倦感基本消失，阴囊瘙痒进一步减轻，咳嗽消失，胃纳欠佳。前方去杏仁、五味子，加陈皮10g，蛇床子15g，地肤子20g，7剂。1个月后患者再次来诊，诉前药服后阴囊已瘙痒消失，未再发作。今前来要求治白癜风。【按】 本案初诊时观其体质壮实貌，腹满而体胖，以为大柴胡汤实证，岂知药后未得效。后患感冒小恙，即觉疲倦甚，怕冷，舌质转淡暗，舌体胖大，苔白腻，一派阳虚水饮真武汤方证跃然而出。可知前之望诊判断失误，古人云：至虚有盛候。多见于病情危重阶段，常现与病机相反之症。观现今不少中青年人，因长期高强度工作，加班熬夜，生活不规律，不注意养生调摄，好吹空调饮冷，暴饮暴食，缺乏运动，貌似体质强壮，往往外强中干，体质亏虚得很，一遇小恙，及疲倦困顿不堪，原形毕露。医者对此种体质状态当细心体察，四诊合参，方不致失误。9.多形性日光疹（真武汤、桂枝加龙骨牡蛎汤）关某，女性，49岁，2007年5月11日初诊。面、颈、臂部等暴露部位皮疹瘙痒2个月，日晒加重。外院诊断：多形性日光疹。皆以清热化湿中药及西药治疗无效。现面、颈、双上肢暴露部位发红斑、丘疹，稍有脱屑，自觉瘙痒。平素感疲劳特甚，闭眼稍觉舒适，怕热，易汗出，但吹空调又怕冷，口干，但多饮温，小便多，大便稀如水样，日1次。舌淡，苔白如雪，中略淡黄而润，脉沉细。患者有精神病史（具体不详），寡言少语，一直服安坦等西药。四诊合参，此少阴阳衰夹饮，治当温阳利水，真武汤加减：熟附子45g，土炒白术15g，茯苓30g，炒薏苡仁30g，干姜9g，仙灵脾20g，巴戟天15g，益智仁15g，泽泻10g，肉桂6g，3剂。二诊： 药后皮疹明显消退，瘙痒明显减轻，精神好转，疲劳感好转，大便不稀，日1次，小便正常，口干多饮、汗出等症减轻，仍觉怕热，纳寐转佳，舌淡，苔白，脉沉细。前方附子加至60g，再加磁石45g，牡蛎30g，以温阳潜降，4剂。三诊： 药后诸均消失，精神振奋，较前活跃很多，言语增多，愿与人交流。前方再附子加至90g，茯苓50g，白术30g，7剂巩固疗效。【按】 患者疲劳特甚，闭眼稍觉舒适，脉沉细，正是“但欲寐”之少阴病；小便利、下利、舌淡、苔白，乃阳虚水饮见症，故用真武汤温阳利水，加干姜、仙灵脾、巴戟天、益智仁加强温阳补肾之力。然患者又见怕热、易汗出、口干诸“热象”，此非真热也！乃虚阳不潜，浮越于上之假热，故加肉桂、磁石、牡蛎等药潜摄浮阳、引火归元。本案病人除皮肤疾患外，尚有精神病史。从证候看，属中医癫证范畴。《难经·十二难》云：“重阴者癫，重阳者狂。”说明阴阳失调在癫狂发病中具有重要意义，也说明癫狂常以阴证、阳证大体划分。“重阴者癫”，此类病人多精神萎靡，行止懒散，动作迟缓，兴趣索然，寡言少语，孤独不群，思维贫乏，情感淡漠等。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》云：“症见于阴者，以阳法救之”，说明此类阴证当以辛热壮阳之剂治疗。著名中医精神病专家周康教授常用超大剂量附子治疗精神方面疾患属阴证者，获得很好的疗效。 (8) 笔者师其法，曾治数例皆获显效。如治中年女性钟某，患抑郁症八九年，曾服过多种抗抑郁药，仍思维迟钝，不清晰，对事物无兴趣，给予四逆汤、真武汤加龙骨、牡蛎、肉桂等化裁，附子自30g加至120g，维持服用1个多月，精神好很多，头脑清醒，思维清晰，心情轻快，并停服了克忧果。又治一男性少年精神分裂症患者，服用抗精神病药物控制不佳，日日独卧于家中，并见上述诸阴症，给予四逆汤加味，附子加至150g，维持服用3个多月。精神大为好转，言语对答正常，并要求上班。可见癫证属阴证者，以超大剂量附子为主的四逆汤、真武汤等加减治疗有效。本案亦是如此，皮肤疾愈，且精神疾患亦见好转，此中医异病同治之妙。10.老年性皮肤瘙痒症（真武汤）莫某，男性，67岁，2006年3月20日初诊。周身皮肤瘙痒反复3个月，尤其肛周瘙痒甚。服中西药皆无明显改善，夜间瘙痒较甚，经介绍来诊。形体偏瘦，皮肤偏暗而干燥，平素怕冷，疲倦，舌体偏胖大，舌质淡暗，苔白润水滑，脉沉细略弦。四诊合参，此少阴阳虚水盛，予真武汤加减：熟附子6g，白术10g，茯苓10g，白芍10g，生姜3片，羌活5g，防风7g，3剂。外用甘草30g，水煎外洗肛周。二诊： 药后瘙痒明显减轻，怕冷好转。前方增损再服6剂，瘙痒即消。【按】 本案四诊合参，疲倦，怕冷，舌体胖大，苔水滑，脉沉细，皆提示阳虚水饮证，故选用真武汤加减。然或谓患者体瘦，皮肤枯燥，为何不考虑阴血不足，肌肤失于濡养，而用养血滋阴润燥之法？此先入为主之思维定势误导也！殊不知血虚可致皮肤枯燥，水饮内停亦可致肌肤失于濡养而枯燥，个中机理，当宜深思。甘草汤水煎外用治疗外阴、肛周瘙痒症疗效甚佳，详细参看“甘草汤”条。11.荨麻疹性血管炎（真武汤）黄某，男，51岁，2009年3月30日初诊。全身起风团肿胀2天。2天前于过度疲劳后，突然发作全身起大小不一风团，伴肿胀，四肢明显，一身痛，自感发热。自服止痛片发热有退，但一身痛不止，痛甚冷汗。疲劳甚，稍恶寒，大便3日未行，小便少，口稍干。舌质淡暗，边齿印，苔白，中根部黄褐而厚，脉沉细无力。长期吸烟史。检查：补体正常；C-反应蛋白360mg/L；血沉25mm/h；类风湿因子、抗“O”均正常；血常规：WBC 13.5×109 /L，N 84.4％，RBC 5.84×1012/L，Hb 177g/L。尿常规：正常。四诊合参，患者疲倦甚，脉沉细无力，为少阴阳衰；一身痛，汗出，恶寒，为太阳表虚；全身稍肿胀，四肢明显，舌苔白，为内有水饮；苔根部黄厚，乃嗜烟日久，水湿受熏灼化热，其本仍是阳虚寒湿；大便3日不行，乃中焦脾弱，津液不行。故本病当属太阳、少阴合病，治当温阳解表，兼健脾利水。予真武汤：熟附子30g，白术90g，茯苓25g，赤芍15g，生姜15g，3剂。二诊： 服药后恶寒、疲劳明显好转，精神好转，大便已畅，全身风团消退大半，遗留色素沉着，肢体肿胀疼痛仍明显。今日复查血常规：WBC 10.87×109 /L，N 正常，Hb 正常。舌淡暗，边齿印，苔中根黄厚明显减，脉沉细。以大剂附子及茯苓、白术温补脾肾后，阳气得复，故疲倦、恶寒明显好转，风团消退，大便亦因脾运得司而通畅。肢体仍肿胀疼痛明显，舌质淡暗，此水饮、瘀血之邪未得祛，前方加重活血利水之品：熟附子30g，白术60g，茯苓25g，赤芍15g，生姜20g，桃仁20g，丹参30g，延胡索15g，车前子30g，泽泻15g，毛冬青45g，6剂。三诊： 服药后好很多，全身肿胀及风团全部消退，现仅足部麻木，足冷，行走稍痛而不利。舌淡暗，苔根仍黄厚腻，脉沉细。阳气渐复，故诸症明显好转。寒饮、瘀血尚未尽消，宜温阳活血、健脾化饮之剂再进，前方调整：熟附子60g，白术60g，茯苓25g，赤芍15g，干姜20g，桃仁15g，当归10g，延胡索15g，泽泻15g，毛冬青45g，苍术15g，桂枝30g。后以此方加减再调治二十余剂，诸症全消而愈，精神体力更胜于病前。【按】 荨麻疹性血管炎以风团持续24小时以上，伴发热、关节痛、血沉快及低补体血症为特点。本案虽补体正常，但根据临床表现，血沉等可以确诊。西医抗组胺药物无效，常首选皮质类固醇治疗。中医辨证论治，本案阳虚水饮证十分明显，病在少阴，兼太阳表虚。故初诊时以真武汤全方，不做任何加减，服药3剂，诸症好转大半。后根据病情再加入车前子、泽泻加强利水之力；延胡索、丹参、桃仁、毛冬青等活血化瘀，行气止痛。前后服药二十余剂，不仅皮病得愈，而精神体力更胜于病前。12.多汗症（真武汤合潜阳丹，桂枝汤）陈某，女性，47岁。全身怕冷、汗出1年。起病于2008年春节雪灾天气。全身怕冷奇甚，即使至7～8月之夏月亦如此，身与头以多层棉被、毛衣、毛巾包裹，仍觉冷风飕飕，稍有微风带过即感寒冷不堪忍受，而扪其四肢皮肤却并不冷。不断汗流如水，需日换内衣6～7次。疲倦欲寐，口干喜温，但不敢饮多，饮多则汗出更甚，不思纳，小便略淡黄，量不多，大便干结费力。有腰椎间盘突出症，腰痛，站立较困难，喜卧床。有严重的双下肢深静脉栓塞，小腿及足肿胀，压之凹陷。血压、血脂偏高。多方求医，曾某大医院住院治疗，考虑自主神经功能紊乱，予黄芪针、参麦（生脉）针及西药等治疗未效。后求治多家中西医，中医曾以中药附子、肉桂、鹿茸温阳，黄芪、龙骨、牡蛎、麻黄根固表敛汗，以及麦冬、西洋参、石斛养阴等诸法用尽，了无寸功。11月入针灸科住院20余天，亦未得效。经介绍来诊。病情如前述。查其舌淡暗，舌体胖大，苔白根厚，脉左关滑大弦硬搏指，重按减，右沉弦细数。四诊合参，此太阴、少阴合病，阳虚水盛，且虚阳不敛，鼓动于外。《内经》曰：“阴平阳秘，精神乃治。”现阳强而不能自秘，故应温之潜之，引阳入阴，使其密固而不妄动，当用温潜之法。而舌体胖大，下肢浮肿，小便不利，阳虚夹饮，气不化津，当用温阳利水法。故予真武汤合潜阳丹加减：熟附子30g，茯苓20g，白术60g，炮姜15g，生龟板15g，砂仁20g，生薏苡仁20g，炙甘草12g。上方连服6剂，怕冷减轻大半，汗出减少三分之一。精神好转，食纳、二便转正常。阳气得复，虚阳得潜，故诸症好转，现仍恶寒，汗出，乃太阳表虚，营卫失和，改以桂枝汤和阳益阴，调和营卫。处方：桂枝45g，白芍45g，生姜30g，大枣12枚，炙甘草30g。上方服3剂，汗出减轻一半以上。前方再加茯苓30g，生薏苡仁30g，连服9天。后以附桂理中汤加减收工，连服10余天，怕冷基本痊愈，后4天完全无汗出。处方调整转治其静脉栓塞。【按】 本案之所以久治不效，在于前医皆见汗止汗，或认为汗出过多伤阴耗液，而滋阴敛汗，皆未洞察到本病之病机根本。亦有独辟蹊径考虑阳虚者，然处方以附子、肉桂、鹿茸等温燥之品，徒耗其阴，而不知温潜之妙法也。可见医理不明，处方用药如盲猫捕鼠，或“广络原野，希冀一二”，堆砌药物之侥幸心理也。亦可知中医实非经验医学，持某一经验而愈某病，实非中医大道。13.扁平疣（真武汤合四逆汤）何某，女性，28岁，2010年10月16日初诊。面部长扁平疣8年，久治不愈，经介绍来诊。面色无华，肤色白，平素怕冷，四逆，腰酸，易疲倦。曾有慢性肠炎病史，大便常干结。舌体稍胖大，舌质暗，苔薄，脉沉细弦。初诊见其面色虚浮无华，怕冷，四逆，考虑血虚水盛之当归芍药散证，病在太阴，属里虚证。故处以当归芍药散加减：当归10g，川芎5g，茯苓15g，白术60g，泽泻15g，炒枳壳10g，生薏苡仁20g，7剂。二诊： 服前药稍腹胀，大便稍通，面部疣体未脱落，仍腰酸、怕冷、四逆、疲倦明显。舌体胖大，偏暗，苔薄腻，脉沉细弦。四诊合参，此当属阳虚水盛，病少阴，其里虚证当比太阴更进一步。故改方予真武汤合四逆汤加减：熟附子30g，白术30g，茯苓50g，白芍20g，生姜20g，干姜20g，炙甘草15g，生薏苡仁45g，桂枝20g，7剂。三诊： 药后效果非常的好，疣体全部脱落，仅遗留淡褐色印痕。继予前方14剂巩固。【按】 笔者临床观察发现，年轻女性扁平疣患者，以当归芍药散，或当归芍药散合柴胡剂机会较多，因其体质多属于当归芍药散方证体质。其主要特征是：整体体质偏弱，虽肤色白嫩但欠光彩，面色偏浮肿而无华，苍白或萎黄；较怕冷，手足易冷，常嫌空调温度过低；或常有头晕、心慌；或月经不调，前后不定期，或经量偏少、偏多而色淡，或痛经；舌多胖大、边齿印、苔白润、白腻等。本案患者证候表现类似上述情况，故初诊时予当归芍药散加味。然药后并未得效。二诊时见其诉腰酸、怕冷、四逆、疲倦等症尤为突出，此非仅仅血虚水盛，乃已至阳虚水盛之少阴病格局。故改方以真武汤合四逆汤温阳利水，加桂枝通阳化气行水，加生薏苡仁淡渗利水。药后见效神速，疣体迅速脱落。少阴之里虚当比太阴更进一步。故祝味菊“六经五段论” (9) 将太阴、少阴合为一段，都考虑为里虚证，只是后者严重于前者，是非常符合临床的。辨证时当依据证候考察其里虚之严重程度。本案初诊辨证之偏差，当以为车鉴！14.成人水痘（真武汤合小柴胡汤、半夏散及汤，附子理中汤）杨某，女性，27岁，2011年4月6日初诊。皮肤散发丘疹、水疱3天，外院给予西药抗病毒、抗感染治疗2天，效果欠佳，仍有新发水疱。现无发热，但恶寒、汗出，头痛，一身肢体疼痛，精神很差，疲倦甚，口干口苦，咽痛甚，诉服西药后大便稀，欲呕，纳差，舌体胖大，舌质暗，苔中淡黄稍厚，脉细弦无力。恶寒、头痛，一身疼痛，此太阳表邪未解；有汗出，为太阳表虚证；但患者疲倦甚，已陷入少阴；口干苦，咽痛，欲呕，纳差，此邪在少阳。综合舌、脉、症，考虑属太阳、少阳、少阴合病，予真武汤和小柴胡汤加减：熟附子20g，苍术15g，茯苓20g，赤芍15g，生姜15g，柴胡25g，黄芩10g，法半夏15g，党参10g，大枣25g，桔梗15g，生薏苡仁20g，炙甘草10g，2剂。二诊： 药后精神明显好转，头痛、身痛消失，疲倦好转，咽痛减但仍痛甚，纳增，口干苦减，但腹泻加重，今日腹泻5次。前方去小柴胡汤，因咽痛仍甚，加入半夏散及汤治其咽痛，处方调整如下：熟附子30g，白术20g，茯苓30g，车前子（包煎）20g，生半夏20g，桔梗15g，桂枝15g，生姜15g，炙甘草10g，2剂。三诊： 腹泻、咽痛已愈，水疱已干涸消退，精神、食纳皆好转，改以附子理中汤巩固之，处方：熟附子30g，党参20g，白术20g，干姜15g，砂仁（后下）15g，茯苓30g，炙甘草15g，4剂。【按】 本案病人虽年轻，平素亦无大患，但来诊时即见少阴证。主要表现在精神很差，疲倦甚及脉细无力方面，故辨证时不可不察。其次，恶寒、头痛、一身疼痛、汗出，为太阳表虚证；口干苦、咽痛、欲呕、纳差、脉细弦，为少阳证。故综合考虑，当属太阳、少阳、少阴合病。故予真武汤合小柴胡汤加减治疗。15.银屑病（真武汤）刘某，女性，32岁，2010年6月13日初诊。患银屑病4年多，头皮、躯干、四肢散发红斑、鳞屑，冬重夏轻。但近1年多来已无明显季节性，夏季亦发作。一直中西药治疗，西药曾予阿维A、复方甘草酸苷片、奥能软膏等内服、外擦，中药以清热解毒、凉血活血方药内服，皮疹曾一度明显好转，但不久即反复。现已停服阿维A3个月，皮疹不断新发，故来诊。形体略偏胖，肤色偏白，怕吹空调，平素易疲倦，感下肢沉重不愿多动，四逆，纳寐可，大便稍偏干。头皮、躯干、四肢均散在红斑、鳞屑，瘙痒不甚。舌体明显胖大，舌边齿印，舌质略暗，舌苔白厚而滑润，脉沉细。四诊合参，患者疲倦、下肢沉重、四逆、舌体胖大、苔白厚润、脉沉细，皆少阴阳虚水饮之证。虽见皮肤新发红斑、鳞屑，不可认为即是血热。故予真武汤加减以温阳利水，酌以辛温透表、散寒除湿，处方：熟附子30g，白术25g，茯苓30g，赤芍10g，生姜15g，羌活10g，防风10g，枳壳5g，10剂。二诊： 药后皮疹颜色明显变淡，鳞屑减少。精神明显好转，下肢沉重感减轻，大便通畅，口稍干。前方已中的，加生薏苡仁30g，再服14剂。三诊： 躯干皮疹基本消退，遗留色素沉着，四肢皮疹亦部分消退，精神振奋，四逆转温。前方调整，附子减为20g，加入当归10g，川芎5g，丹参20g，白芷10g。再服20余剂后，除头部少许皮疹未消退外，余皆消失无踪影。后带药回老家巩固。【按】 患者虽不断新发红斑、鳞屑，属银屑病进展期，但中医并非就此辨为血热证。如此简单辨证，立法处方必出大错。前医用清热凉血之法无效，原因恐怕就在于此。整体与局部相结合辨证，应是中医皮肤科医生时刻牢记的观念。从整体证候来看，患者疲倦、下肢沉重、四逆、舌体胖大、苔白厚润、脉沉细，明显少阴阳虚夹有水饮之证。再结合局部皮疹之红斑、鳞屑症状，就不可能得出血热或热毒内蕴之类的病机。因为整体都为阳虚证，又何来血分之热毒？此时，应该将整体、局部两类看似矛盾的证候用辨证方法统一起来进行考虑。此阳虚卫外不固，寒湿之邪侵袭，郁于肌表，不得宣泄，发为红斑、鳞屑所致。 (10) 故立法当为温阳利水、散寒除湿，故选予真武汤加羌活、防风之类辛温透表药。药后皮疹改善，口稍干，再加生薏苡仁之微寒，酌以清热利湿。最后，方加入当归、川芎、丹参之类补阴血之药，使之不直补阴，而“阳中求阴”，达到阳生阴长，阴阳平衡之妙。16.丹毒（真武汤合五苓散、桂枝茯苓丸、小柴胡汤）卢某，男性，51岁，2011年2月11日初诊。发热10天，经外院西药治疗后热退。现汗多，微恶风，疲倦较甚，喉中痰多，口干，舌体胖大，舌苔厚，脉浮弦无力。经人介绍来诊，要求开方调理。其疲倦甚，汗多，恶风，舌质淡暗，舌体胖大，脉浮弦无力，乃阳气亏衰，虚阳不潜之象，兼夹水饮。故予真武汤合五苓散加减：熟附子20g，苍术15g，茯苓20g，龙骨30g，牡蛎30g，法半夏20g，砂仁（后下）10g，桔梗10g，猪苓10g，泽泻15g，桂枝10g，生姜15g，3剂。二诊： 服前药3剂后，诸症明显好转，遂停药。但数日后再发热，现体温38.5℃，汗出，口干，舌质淡暗，舌体胖大，苔厚，脉浮弦稍数，重按无力。前方去砂仁，再服3剂。三诊： 诉药后热退再作。此时患者始露出其双下肢，双小腿红肿灼热，部分呈瘀暗色，小腿肿胀疼痛甚，压之凹陷。口干口苦，稍咳，怕冷，无明显汗出，仍疲倦明显，纳差，小便少，口干苦，舌体胖大，苔黄厚，脉浮弦数，仍少阴阳虚水饮，但又兼少阳、阳明热盛，瘀血内阻。予真武汤、五苓散、桂枝茯苓丸、小柴胡汤合方加减：熟附子20g，苍术15g，茯苓20g，赤芍20g，猪苓15g，泽泻30g，桂枝20g，桃仁15g，牡丹皮10g，知母15g，柴胡30g，黄芩15g，生石膏30g，法半夏15g，炙甘草9g，前胡10g，生姜10g，3剂。行下肢静脉彩超、肾功能检查。彩超回报：双下肢深静脉无明显异常；肾功能：正常。故诊断考虑：丹毒。惜未查血象。四诊： 药后精神好转很多，下肢疼痛减轻1/3多，皮疹色转暗，仍压痛明显，纳增，口干苦减，小便转正常。昨晚发热最高到38.9℃，未处理自行热退，今晨体温37.5℃，黄厚苔退去很多，脉浮弦稍数。精神好转，疲倦消，少阴阳衰得复，少阳、阳明湿热仍盛，改予小柴胡汤合四妙丸加减：柴胡45g，黄芩15g，法半夏15g，党参15g，大枣20g，苍术20g，黄柏30g，川牛膝30g，生薏苡仁45g，车前子20g，防己15g，炙甘草12g，生姜15g，3剂。五诊： 消退红肿范围缩小，精神、食纳皆已正常。正气已不虚，前方去党参、大枣，生姜，加忍冬藤45g，紫花地丁20g，丹参30g，3剂。六诊： 药后精神好，体温36.7℃～37.4℃，小腿肿胀疼痛范围缩小2/3。前方加乳香10g，3剂。七诊： 已无发热，小腿肿胀基本消退，遗留瘀暗色斑。前方去小柴胡汤，改方以四妙丸合五神汤加减：苍术20g，黄柏30g，川牛膝30g，生薏苡仁30g，甘草10g，忍冬藤45g，紫花地丁30g，丹参60g，乳香10g，郁金15g，车前草30g，全蝎9g，蜈蚣3条，3剂。八诊： 好很多，疼痛亦基本消失，足踝部按压仍稍疼痛，行走久略肿痛，小腿瘀暗斑明显减退。后以此方加减，再服半个月，痊愈，且运动完全无碍。【按】 本案初诊、二诊时，小腿红肿痛未出现或不甚，笔者亦未细察，见整体表现少阴阳虚水饮证，故予真武汤合五苓散加减。至三诊时双小腿红肿疼痛甚，始暴露真相，故合用小柴胡汤加石膏以清少阳、阳明之热。药后阳气得复，精神好转，局部小腿红肿痛尚未愈，再予小柴胡汤、四妙丸、五神汤等加减重在清热解毒、利湿消肿、活血止痛。病情重，故药量亦重，则能迅速控制病情，终至痊愈。四、大黄附子汤【组成】 大黄三两 附子（炮）三枚 细辛二两【用法】 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里进一服。【方解】 寒实内结，以大黄泻下通便攻其里实；然阳虚内寒盛，故以大剂量附子温阳散寒，并配以细辛，使祛寒之力更著。故本方治太阴病之阳虚阴寒内盛，寒实内结之大便秘结、胁下偏痛者。（一）方证辨证要点1.本方证属太阴病证，寒实内结。2.症见大便不通，胁腹偏痛，或见发热、恶寒，脉弦或弦紧者。（二）皮肤病辨治心法1.一些顽固性皮肤病如慢性荨麻疹、慢性湿疹、异位性皮炎、皮肤淀粉样变、银屑病、覃样肉芽肿，或恶性肿瘤致皮肤瘙痒等，常常瘙痒异常剧烈，对各种治疗方法均抵抗。考其证情，多本虚标实，虚实夹杂，既有寒湿瘀毒腑实蕴结于内，又有阳虚正衰无以逐邪于外。以本方为基础方进行加减，能收迅速顿挫病情、减轻症状之效。2.对于顽固性的带状疱疹神经痛，本方亦常用，止痛效果甚佳，且附子用量必须大，方能建功。（三）医案实录1.带状疱疹后遗神经痛（大黄附子汤合新定白术汤、桔梗汤）何某，女性，61岁，2010年4月28日初诊。患带状疱疹疼痛1个月多。初起于劳累后出现右腰臀及大腿部皮肤起水疱，疼痛如火燎。外院西医治疗后水疱已消，然疼痛仍剧烈，痛苦不堪。今来诊，见神情憔悴，面色倦怠，自感疲倦甚，口苦，大便干结费力，舌暗红，苔薄白，脉沉细。原有腰椎间盘突出，平素亦腰酸腰痛。四诊合参，此太阴、少阴阳衰，故疲倦甚、脉沉细；又兼阳明郁热里实，故痛如火燎，口苦，大便干结。治当温阳散寒，攻下里实，给予大黄附子汤合新定白术汤化裁：熟附子30g，细辛9g，熟大黄15g，白术30g，杜仲30g，黄柏5g，酒川牛膝15g，4剂。二诊： 药后好很多，右腰臀部疼痛已消失，仅大腿后侧稍有疼痛，大便已畅，精神转佳。近日咽痛明显，前方去新定白术汤，加桔梗汤。处方：熟附子30g，细辛9g，熟大黄15g，黄柏5g，酒川牛膝15g，桔梗30g，甘草15g，4剂。三诊： 药后疼痛完全消失，咽痛亦消。前方继服3剂巩固。【按】 日本汉方家浅田宗伯曾谓：“盖大黄附子为伍者，皆非寻常之证……凡顽固偏僻难拔者，皆涉于阴阳两端，故为非常之伍。附子与石膏为伍亦然。” (11) 大冢敬节亦有体会：“大黄与石膏性寒，与附子性热共同配伍能驱逐顽固难治之疾，对寒热错杂难治之疾，常常用此法。”1故对于各种顽固性、剧烈性证候，诸法无效时，涉及病机多在阴阳两个极端，如大寒大热、大虚大实等。治疗用药亦必以非常之配伍，或大寒大热相伍，或大补大泻相配，如附子与大黄之配伍，附子与石膏之配伍等，方能撬动顽症，拔动病根。大黄附子汤即是此类方剂，故辨证使用恰当，疗效非凡。新定白术汤2为治肾虚腰痛之良方，笔者常用于治疗腰椎间盘突出症之腰酸腰痛者，效果甚佳。本案患者平素有腰椎间盘突出，腰酸腰痛，故合用之，药后疼痛明显减轻。二诊因见咽痛，故去新定白术汤，加桔梗汤散结止痛。2.慢性荨麻疹（大黄附子汤合麻黄附子细辛汤、真武汤）惠某，男性，58岁，2011年3月初诊。身起风团瘙痒1年多。近日突然现发作甚，全身起风团，瘙痒，夜间发作甚。而以手足部瘙痒尤为剧烈，起红色风团肿胀，瘙痒钻心，搔至出血不解。其形体显壮实，但疲劳甚，口不干，不怕冷，无汗。曾患直肠良性肿瘤，于2010年9月行手术切除术，直肠切除5cm长，术后一直大便难解，靠自用开塞露通便。西医谓直肠已部分切除，此种便难已不可逆。舌体胖大，苔白厚，脉沉弦。四诊合参，患者虽显形体强壮，然外强中干，疲倦，无汗，大便难，舌体胖大、苔白厚，脉沉弦诸症，皆少阴阳虚，寒实内结所致。故治当温阳散寒，攻下寒实，予大黄附子汤合麻黄附子细辛汤、真武汤加减：熟附子30g，麻黄9g，细辛9g，白术30g，茯苓30g，白芍30g，酒大黄5g，枳壳10g，生姜20g，4剂。二诊： 药后风团瘙痒好转很多，手足部瘙痒则全部消失。大便得畅，仍觉疲倦。前方加路路通10g，7剂。1.矢数道明. 临床应用汉方处方解说. 北京：人民卫生出版社，1983：271.2.陈修园. 医学从众录. 太原：山西科学技术出版社，1996：114.三诊： 药后风团未再作，身感少许瘙痒。疲倦改善，排便又觉困难。前方白术加至90g，酒大黄加至6g，继服8剂。风团瘙痒一直未作。继续调整处方转治其术后便秘，然服药只能得一时之效，患者遂未再复诊。【按】 患者虽显形体强壮，然身重疲倦乏力，无汗，舌体胖大、苔白厚，脉沉弦诸症，皆少阴、太阴阳虚，不能温煦，水饮内盛之证；术后大便难解日久，与手术伤其生理结构有关，亦与阳虚寒实内结有关。故不论皮疹如何，瘙痒如何，治当温阳散寒化饮，兼攻下寒实，予大黄附子汤合麻黄附子细辛汤、真武汤加减。药后果然效果甚佳，风团瘙痒消失，大便得畅。后转治其便难，终因手术后直肠生理结构破坏，只能得暂时之效。3.湿疹（大黄附子汤合真武汤）李某，女性，44岁，2010年7月11日初诊。患湿疹10余年，以四肢多发，缠绵不愈，近十天来病情加重，双小腿弥漫性暗红斑、丘疹、水疱，轻度肿胀，糜烂流滋，瘙痒剧烈。形体偏胖，疲倦甚，汗出，怕冷怕热，口干，舌质偏暗，舌体稍胖大，苔薄微腻，脉沉细。从局部皮疹情况来看，属阳明湿热证，宜清热利湿止痒为治。但从患者整体体质状况来看，少阴阳虚证突出，不可不考虑。综合考虑，此属少阴、阳明合病，予大黄附子汤合真武汤化裁，处方：熟附子15g，大黄3g，苍术10g，茯苓10g，赤芍10g，苦参10g，大腹皮15g，牡丹皮10g，白鲜皮30g，海桐皮15g，海风藤30g，防风10g，5剂。外用苦参汤 (12) 加减：菊花50g，苦参30g，黄柏30g，白芷15g，石菖蒲10g，蛇床子30g，地肤子30g，5剂，水煎湿敷患处。二诊： 药后好转很多，糜烂渗液已消退，肿胀减，皮疹变干燥，脱痂，瘙痒明显减轻。患者精神亦好转。前方去海风藤，加龙骨30g，牡蛎30g，合附子取温潜一法，使虚阳得潜。继服5剂。外用方同前，5剂，水煎外洗。三诊： 精神好转很多，消退皮疹基本消退，局部皮肤已显光滑。但双手部出现新发红色丘疹，瘙痒明显。新发丘疹色红，考虑太阳风热在表。前方调整药物，去大黄附子汤，仍取真武汤温阳利湿，加牛蒡子、连翘、羌活、防风酌以疏风清热止痒。处方：熟附子15g，苍术10g，茯苓15g，赤芍10g，连翘45g，牛蒡子15g，羌活10g，防风10g，苦参10g，龙骨30g，牡蛎30g，7剂。四诊： 小腿皮疹已痊愈，手部皮疹瘙痒亦明显减轻，精神振奋。前方连翘减至30g，继服7剂巩固。【按】 本案局部皮疹红斑、丘疹、水疱，肿胀，流滋，瘙痒剧烈，证属阳明湿热，宜清热利湿止痒；但从整体体质来看，患者疲倦甚，汗出，怕冷，脉沉细，分明属少阴阳虚；故治疗应两方面均兼顾，不可一味苦寒燥湿而戕伐正气，亦不可一味辛温扶阳而致皮疹燎原。故取大黄附子汤寒热并用，温阳清热两不误；真武汤温阳利水；增入苦参加强清热利湿之力；防风佐以疏透表邪；并多取大腹皮、牡丹皮、白鲜皮、海桐皮等皮类药以达“以皮走皮”之功；加海风藤引经，使药力直达下肢。诸药合用，则温阳扶正、清热利湿，两法并行而不悖，而顽疾得愈矣。本法常用于顽固性皮肤病的治疗，宜注意！4.多形性日光疹（大黄附子汤合荆防败毒散、多皮饮）陈某，女性，43岁，2007年8月1日初诊。面、颈、胸、臂等暴露部位起密集红斑、丘疹伴瘙痒20余天。外院注射服药（具体用药不详）后，皮疹稍减，但瘙痒仍剧烈，面、颈部瘙痒尤甚，夜间痒甚难寐，烦躁异常。平素天热时怕热甚，稍一吹空调又怕冷，疲倦，口不干，不欲饮，舌体略胖大，舌质淡暗，苔白厚，脉沉弦。四诊合参，局部皮疹色红密集，瘙痒甚，舌体大，苔白厚，太阳风热夹湿证；疲倦，燥热，吹空调又怕冷，脉沉弦，少阴阳虚证，虚阳上浮不潜。故治疗当太阳、少阴两相兼顾，既疏风清热除湿，又温阳扶正、收摄浮阳。予大黄附子汤、荆防败毒散、多皮饮合方化裁：熟附子15g，酒大黄5g，龙骨30g，牡蛎30g，磁石30g，荆芥10g，防风10g，羌活10g，独活10g，大腹皮20g，茯苓皮15g，白鲜皮30g，地肤子30g，苦参10g，牡丹皮5g，甘草5g，3剂。二诊： 药后效果很好，皮疹瘙痒顿时全消。既往长期有双手指部湿疹，起小丘疱疹，时瘙痒，现双手部仍有瘙痒。前方加生薏苡仁30g，嘱继服4剂巩固。【按】 本案与前案类似，只是证情较轻，故一诊而愈。需注意的是，中年妇女感身燥热异常，怕热，但一吹空调又怕冷，伴疲倦明显者，多是阳虚不潜。必须注意潜阳法的运用，以及潜阳法与其他法的合理配合运用，观此两案自明。5.皮肤淀粉样变（大黄附子汤合全蝎方）黄某，男性，28岁，2010年5月6日初诊。患皮肤淀粉样变病史3年多，多方求治效果欠佳，今慕名来诊。颈、背部及四肢伸侧泛发大片半球形丘疹、结节，呈暗褐色，粗糙肥厚，干燥脱屑，伴见大量抓痕血痂。诉发病以来虽求医不断，但病情有增无减，瘙痒剧烈，夜间尤甚，痒不能寐，非常痛苦。形体壮实，皮肤粗糙暗黑，纳可，二便正常，偶有腰痛，口干不苦，舌质暗，苔白根厚，脉弦。从整体体质来看，患者属实证无疑，且皮疹粗糙、肥厚、暗黑，此为顽湿瘀浊，稽留肌肤，日久不去。应予重药猛剂，方能撬动病根，使顽湿瘀浊得祛。但迁延日久之顽疾，必有正气虚衰之因由。重剂祛邪之际，不忘扶助正气。故予大黄附子汤合全蝎方加减：熟附子20g，大黄15g，细辛3g，干姜20g，肉桂20g，槟榔15g，芒硝（后下）15g，牵牛子15g，白术30g，茯苓15g，莪术15g，全蝎6g，皂角刺15g，白鲜皮30g，苦参15g，威灵仙15g，7剂。二诊： 药后瘙痒减轻，半球形肥厚性丘疹较前平塌，皮疹稍变薄。诉服药大便日泻3～4次，但感泻后一身轻快，精神挺好。药已中的，守方再服7剂。三诊： 好转很多，瘙痒明显减轻，皮疹亦见明显改善。前方减量调整：熟附子15g，大黄15g，干姜15g，肉桂15g，槟榔15g，芒硝（后下）15g，牵牛子15g，白术15g，茯苓15g，莪术15g，全蝎6g，皂角刺15g，白鲜皮30g，苦参10g，威灵仙15g，连服28剂。四诊： 瘙痒基本消失，半球形丘疹基本平塌，部分消退，皮肤亦较前显得光滑润泽。前方加乌梢蛇15g，枳壳10g，槟榔、芒硝、牵牛子皆减至10g，28剂。五诊： 瘙痒完全消失，皮疹明显平塌变薄，显光滑，但仍轻度肥厚粗糙，未恢复至正常皮肤。继服药巩固。【按】 皮肤淀粉样变为淀粉样蛋白沉积于皮肤中的一种皮肤病。本案属于苔藓样皮肤淀粉样变，此型颇顽固，治疗棘手。从整体体质及局部皮疹来看，本案属实证，为何仍用大剂附子、肉桂、干姜等温热阳药？一者，迁延日久之顽疾，必有正气虚衰之因由；二者，从皮疹暗黑粗糙肥厚、舌质暗、苔白根厚等症亦可看出，证属阴寒，宜用温药；三者，大剂槟榔、芒硝、大黄、牵牛子、苦参等泻邪之品，必伤正气，以附子、肉桂、干姜扶正，有祛邪而不伤正，扶正有助于祛邪之妙。6.湿疹样皮炎、肺癌（大黄附子汤合四逆汤、麻杏石甘汤、桃核承气汤）黄某，男性，79岁。因咳嗽咳痰、胸痛9个月，活动后气促6个月，在美国当地医院经检查后确诊为：肺癌（小细胞癌，广泛期）。2010年1月回国后入住肿瘤科，经行放疗及对症处理后症状有所缓解。2010年3月出现全身皮肤多发暗红色斑丘疹，瘙痒。请皮肤科会诊后考虑：湿疹样皮炎。给予各种抗过敏西药及中药内、外治疗，皮疹瘙痒缓解不明显，邀笔者会诊。现见皮疹瘙痒剧烈，干咳无痰，气促，胸痛，口干，食纳可，大小便可。查：精神较疲倦，形体消瘦，皮肤暗黑粗糙而致密。躯干、四肢散发暗红色斑、斑丘疹，无水疱、无渗液。舌质暗红，瘀斑点点，舌底脉络紫暗而迂曲，苔黄根厚，脉弦而有力，重按稍减。PET/CT（2009年12月）：①右上肺叶占位性病变，直径约5.3cm，考虑为恶性肿瘤；②双肺、纵隔、锁骨上窝多发转移灶和卫星灶及膈角后淋巴结转移。CT（2010年3月）：①右肺下叶背段肿块（大小约4.1cm×3.5cm），结合病史，符合肺癌，并右侧胸膜、纵隔及右肺门多发转移；②右侧少量胸腔积液；③少量腹水。四诊合参，此乃虚实夹杂、本虚标实之复杂病机，属少阴、太阴、阳明合病，夹饮夹瘀，既有阳虚正衰之虚，又有寒饮、瘀毒化热之实，治当既温阳扶正，又散寒逐饮，破瘀泻实，处以大黄附子汤、四逆汤、麻杏石甘汤、桃核承气汤等合方化裁：熟附子20g，大黄10g，麻黄10g，肉桂（后下）15g，干姜15g，生石膏60g，桃仁10g，红花10g，芒硝（后下）15g，槟榔10g，牵牛子10g，白鲜皮30g，莪术15g，牡丹皮15g，大枣30g，生姜10g，炙甘草9g，外用：生川乌15g，生草乌15g，酒大黄30g，路路通100g，牡丹皮30g，白鲜皮60g，百部50g，苦参30g，水煎外洗患处。服药5剂，皮疹瘙痒明显减轻，后出院带药再服十数剂，皮疹瘙痒基本消失。6月时再次住院行EP化疗2程。皮疹瘙痒有复发，再次邀笔者会诊。仍以原方合苏子降气汤化裁（因此次气喘明显），服后皮疹瘙痒好转。【按】 此虚实夹杂、本虚标实之复杂病机，属少阴、太阴、阳明合病，夹饮夹瘀，既有阳虚正衰之虚，又有寒饮、瘀毒化热之实，治当既温阳扶正，又散寒逐饮，破瘀泻实，故处以大黄附子汤、四逆汤、麻杏石甘汤、桃核承气汤等合方化裁。以大黄、芒硝、槟榔、牵牛子诸寒凉猛药泻邪，又配合附子、肉桂、干姜诸辛温药扶正，乃著名老中医孙秉严之治癌经验。 (13) 笔者将此法移治某些顽固性皮肤病，每获良效，观本案及前皮肤淀粉样变案可知。不敢自秘，今录出以就教于方家。五、乌头汤（附：乌头桂枝汤）【组成】 麻黄三两 芍药三两 黄芪三两 甘草（炙）三两 川乌（咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）五枚【用法】 上五味，咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合，不知，尽服之。【方解】 乌头，《本经》谓：“味辛，温。主治中风，恶风洗洗，出汗，除寒湿痹……破积聚，寒热。”本方重用乌头以辛温散寒除湿、止痹痛；配合麻黄开腠理、散寒湿；芍药“除血痹，破坚积”（《本经》），与甘草合用以缓解拘挛、不可屈伸；黄芪甘温“补虚”（《本经》），助乌、麻祛邪以除痹；合蜜煎以缓乌头燥烈之性。故本方为治太阳、少阴合病之历节痹痛、不可屈伸、手足厥逆者。（一）方证辨证要点1.本方证属太阳、少阴合病证。2.内则阳虚寒甚，外则风寒湿邪痹阻，内外皆寒。表现关节疼痛剧烈、屈伸不利、四肢厥冷；或寒疝腹中绞痛，拘急不能转侧者。3.与乌头桂枝汤的鉴别在于，二者皆太阳、少阴合病，皆能治肢节痹痛，及寒疝腹痛。但前者太阳表实，多恶寒、无汗；后者太阳表虚，多现恶寒、汗出。（二）皮肤病辨治心法1.本方温阳散寒、扶正补虚、通痹止痛之力颇著，对于某些顽固性皮肤重症，如带状疱疹顽固性神经痛、银屑病关节炎之关节剧烈疼痛、硬皮病等，有适证使用之机会。2.本方乌头用量独大，原书乌头用至五枚，且为生用。移治皮肤病时，一般制用，病情需要时亦可生用，但须注意毒副反应。（三）医案实录银屑病关节炎（乌头汤）陈某，女性，43岁，2010年10月15日初诊。银屑病史25年，出现关节痛2年。曾多次求医治疗，无改善，关节疼痛剧烈。近半年来求治西医，给予甲氨蝶啶及消炎镇痛西药治疗，关节疼痛不能缓解。后停甲氨蝶啶，转中医治疗，给予昆仙胶囊及汤药独活寄生汤加减治疗，未见效。现头皮、躯干、四肢散在少许红斑、鳞屑，但双肩、肘、髋及腕、指诸关节疼痛甚，时剧烈难忍，手指关节变形肿胀。面色萎黄，疲倦，因病痛不解而愁容满面，心事重重。恶寒、无汗，睡眠欠佳，大便干，纳可。舌质淡红，苔白，脉沉细弦。四诊合参，恶寒、无汗，各关节疼痛、肿胀，有太阳表实证，为风寒湿邪痹阻关节经络，不通则痛；但肢节疼痛日久，剧烈顽固，宜考虑风寒湿邪痹阻日久，伤人阳气，阳虚无以祛邪外出，属太阳、少阴合病之历节痹痛也。治当温阳散寒、除湿止痛。嘱停用以前一切中西药，给予乌头汤加减：生川乌15g，黄芪250g，麻黄9g，防风30g，黑小豆30g，白芍30g，炙甘草30g，乌梅10g，土茯苓30g，7剂。嘱上方以冷水1800ml浸泡半小时，加蜂蜜150ml，文火煎成400ml，分两次温服。二诊： 前方服后大效，疼痛减轻一半。前方增生川乌量至20g，加蜂房30g，7剂。煎服法同前。三诊： 月经来潮，疼痛稍有所反复，但较前仍减，疲倦欲寐。前方去蜂房，加四逆汤、甘草附子汤：生川乌20g，熟附子60g，黄芪50g，麻黄9g，防风30g，黑小豆30g，赤芍30g，桂枝30g，苍术20g，茯苓30g，干姜30g，炙甘草30g，乌梅10g，土茯苓30g，7剂。四诊： 疼痛再减，但较初诊时减轻缓慢。其后将生川乌加至30g，附子改用炮天雄60g，先后加入威灵仙、络石藤、羌活等通络止痛之品，服药21剂。五诊： 疼痛减轻大半，自行停药1个多月，疼痛未见反复。至2011年1月27日来诊时，诉右肩部关节疼痛再发加重，头部皮疹稍有增多，因担心病情反复，故再次前来复诊。仍与前方加减：生川乌30g，炮天雄60g，黄芪60g，麻黄12g，防风30g，黑小豆30g，赤芍30g，桂枝30g，苍术20g，干姜60g，炙甘草90g，土茯苓30g，络石藤30g，羌活15g，威灵仙15g，12剂。药后肩膝关节疼痛稍减，守方略作调整，前后又复诊3次，服药21剂。至3月29日，各关节虽仍有疼痛但已较轻微。改方以肾气丸加味以扶正固本治疗：山萸肉15g，生地黄60g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，山药30g，熟附子15g，肉桂5g，巴戟天30g，菟丝子20g，杜仲30g，络石藤30g，土茯苓45g，8剂。后病人未再复诊。【按】 银屑病关节炎为除有银屑病损害外，病人还出现类风湿关节炎症状，但血清类风湿因子检查阴性。病程慢性，缠绵难愈。病情轻重不一，轻者疼痛较轻，关节损害程度轻，病人能耐受，一般中医辨证用药皆能止痛；重者疼痛剧烈，关节损害较严重，对多种止痛药物抵抗，治疗棘手，属于中医历节痹痛范畴。本案属于后者，故多种中西药物治疗均无效。来诊时，若仍因循前法，必然无功。故辨证取用乌头汤，其中乌头生用，取其药性辛温，药力峻猛，能“除寒湿痹……破积聚，寒热”（《本经》），斩关夺门，通痹止痛；麻黄辛温达表，开腠理，散寒湿；同时，配入大剂黄芪，甘温“补虚”（《本经》），助乌、麻祛邪除痹；芍药“除血痹，破坚积”（《本经》），与甘草合用以缓解拘挛疼痛；土茯苓性味甘平，能除湿通痹；乌梅得木之气，主疏泄，为引经使药；更以防风、黑小豆、蜂蜜合煎，乃恩师李可经验，以缓乌头燥烈之性，制其毒性。 (14) 如此遣将调兵，部署周匝，病焉有不愈之理？药后立见疗效，疼痛减半。然此乃痼疾，虽重剂取一时之效，仍需守法续进，方能挫败邪寇。故其后守方加减，服药80余剂，其中服用生川乌1900g，附子（含天雄）3570g，最后以肾气丸加味扶正固本收功。虽大剂、长期生乌头、附子内服，但并未见任何不适反应。期间，曾要求患者做肝、肾功能及心电图检查，亦未见任何异常。可见，对证用药，是愈病之法宝，也是防止药物毒副作用的关键。若因惧怕药物毒性，每病皆以轻描淡写、甘淡轻灵之剂敷衍塞责，不问对证与否，则于病人有益乎？中医指导下的中药治病是以药物之偏性纠正人体阴阳之偏。药物各具其偏性，方剂亦各有其适应证。而愈是复杂的病，其机体内阴阳之偏性亦愈复杂、愈严重，采用偏性明显的药物与方剂的机会也愈高。今人有视附子、乌头、麻黄之毒如虎蝎，甚或终生不敢用某些药物和方剂，这些都不符合中医辨证论治的基本精神。中医辨证强调“有是证用是方、用是药”，《内经》亦有“有故无殒亦无殒也”。如曾治一脑出血并多发脑干梗死，清血肿术后2个月昏迷不醒患者，予服三生饮（生乌头、生附子、生南星、木香）加生半夏，4剂后即呼之能应；又治一晚期肺癌胸水患者，从10天必抽1次胸水发展到后来2～3天必抽1次。然予服十枣汤（甘遂、大戟、芫花、大枣）3剂后，胸水即控制，直至3个月后死亡，亦未再抽过1次胸水。以上案例，若因畏惧药物毒性而不敢使用，恐怕难以延缓患者生命。事实上，诸如麻黄、附子、乌头等药物从汉代到现在，已经经历了两千多年的临床使用经验，其使用的适应证与准则都经过了无数医家的经验总结，比起许多历史较短的药物，更具可信性与可靠性。譬如大黄与番泻叶均可通便，但在临床使用上，一个是汉代就已经常用的药物，一个是清初才传入的药物，两者使用时间与经验相比，何者更具可靠与可信性？即使是西医，同样强调药物的临床使用时间与经验。如美国FDA在一份报告中称，经统计25％的新药具有不可知的毒副反应，因此建议患者使用应用临床20年以上的药物，以确保安全。临床上运用药物与方剂出现不该出现的副作用，其中一个不可忽略的原因在于辨证错误与使用经验的不足，而不是药物与方剂本身的问题。前些年闹得沸沸扬扬的龙胆泻肝丸事件之争，以及日本的小柴胡汤事件等等，皆如此类。七、肾气丸【组成】 干地黄八两 薯蓣四两 山茱萸四两 泽泻三两 茯苓二两 牡丹皮三两 桂枝一两 附子（炮）一两【用法】 右八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。【方解】 本方主用地黄独重，《本经》谓“味甘、寒。主……逐血痹，填骨髓，长肌肉”。可见地黄为一凉性滋补强壮药，滋阴补血，兼有祛瘀血之作用。配合补中益气的山药，涩精固脱、滋补精血的山茱萸，并合少量附子温阳散寒、振奋沉衰；桂枝补中益气、温通血脉，以上皆滋补强壮药，合用以治少阴之虚衰。同时配以茯苓、泽泻利小便；牡丹皮行血滞，合生地黄兼清虚热；桂枝能解表、降冲气、通血脉，又合茯苓、泽泻以增强利尿作用。诸药合用，为治少阴阳虚寒饮，又兼血虚、血瘀，日久虚热见证者。（一）方证辨证要点1.本方证属少阴病证。2.身体衰颓、疲劳倦怠感甚、但欲寐、浮肿（足肿或面浮肿多见）、手足冷、腰膝冷、腰酸乏力、小便不利或小便频数，或多尿（夜间多尿常见）等显示肾气（或肾阳）不足，气化不利，寒饮内停的诸多证候。3.在此基础上或又见各种虚热证候，如口干、夜间口干甚、烦热者。（二）皮肤病辨治心法1.本方适应证以老年性慢性皮肤病为最多见，如慢性湿疹、慢性苔藓样皮炎、皮肤瘙痒症、外阴或肛周瘙痒症、糖尿病性瘙痒症等，其他如银屑病、慢性丹毒等亦有使用之机会。常表现皮肤枯燥、发黑，呈慢性经过，局部皮疹炎症已不明显，而整体机能沉衰，表现疲倦、下半身冷感，腰膝酸软、夜间尿频数、口干者。2.以上局部皮疹与整体之证候相结合，即可考虑本方证。但若整体证候表现已符合本方证，亦不必过多考虑局部何种皮疹、何种皮病，皆可依方证用之有效。（三）医案实录1.老年性皮肤瘙痒症（肾气丸）卢某，女性，69岁，2006年2月8日初诊。皮肤瘙痒半年，初依据皮肤枯燥、瘙痒，考虑血虚风燥，给予当归饮子3剂不应。仍瘙痒，夜间甚，影响睡眠，时剧烈。平素怕冷，形体虚弱，面色少华，皮肤枯燥偏黑，时腰酸痛，双膝怕冷，小腿抽筋，常夜间小便3～4次，口不干，舌淡红，苔薄，脉浮弦，重按无力，尺弱。四诊合参，平素怕冷，形体虚弱，腰酸痛，双膝怕冷，小腿抽筋，夜间小便频数，脉尺弱诸症，皆少阴阳虚里寒证；而皮肤枯燥偏黑，乃肾阳气化蒸腾失司，津液不濡肌肤所致。故予肾气丸加味：山萸肉10g，淮山药15g，牡丹皮5g，茯苓10g，泽泻10g，干生地30g，桂枝5g，熟附子3g，防风7g，珍珠母（先煎）30g，3剂。二诊： 服药后瘙痒明显减轻，且腰酸痛诸症好转很多，小腿抽筋消失。前方加肉桂3g，4剂。三诊： 药后瘙痒已很轻微，腰已不痛。前方再加炒枳壳10g，5剂，痊愈。【按】 老年皮肤瘙痒症多谓血虚风燥，以当归饮子治疗为常，初诊时笔者亦未详辨而先入为主地使用了当归饮子，但效果不显。说明当归饮子方证自有它的适应范围，该方中含有四物汤，故以血虚表现为主，面色苍白而无华，皮肤虽枯燥但不至太黑，且不会有本案之腰酸、膝冷、夜间小便频数、尺弱等肾阳亏虚证候，故二方证有明显的差别。本案初诊认证有偏，当引以为戒！2.慢性湿疹（肾气丸）许某，男70岁，2008年4月18日初诊。耳后、双小腿对称性红斑、丘疹伴瘙痒1年。曾多次就医治疗，仍反复发作。来诊时见耳后、双小腿对称性红斑、丘疹，皮疹色暗不鲜，伴脱屑、干燥，皮肤枯燥无华。平素疲倦乏力，膝以下冷，夜尿次数多，且尿有腥臭味，否认有糖尿病。舌体胖大，舌苔白厚，脉弦稍硬。四诊合参，诸症皆彰显少阴阳衰，命门无火之象，给予肾气丸加减：熟附子3g，肉桂3g，桂枝5g，茯苓15g，泽泻15g，淮山药20g，山萸肉10g，牡丹皮10g，熟地黄30g，羌活5g，白芷5g，7剂内服。外用消炎止痒霜（院内自制药）。二诊： 药后皮疹瘙痒减轻，夜尿次数明显减少，且尿腥臭亦明显好转，精神好转。前方再服17剂。皮疹瘙痒基本消失，精神很好，尿腥臭消失，夜尿频多亦明显好转。【按】 少阴阳衰，小便当色清而白亮，故《伤寒论》少阴篇第282条说：“若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”此少阴阳衰，命门气化无权，水液不能蒸腾上归于肺，以敷布五脏百骸，为机体所用，俱成阴寒死水，色清而白，从小便排出。夜间阴气盛而阳更衰，故多夜间小便频数。而此案反见尿浊而腥臭者，是否非少阴阳衰而乃阳明郁热熏灼而成？其实不然，此仍当少阴阳衰导致，因阳衰日久阴亦亏耗（此为真阴），此阴阳互根之义也。阴亏（此为真阴）则一丝残阳常相熏灼煎熬，故见尿浊而腥臭。而阳衰不能蒸腾水液，水饮仍停留体内不能为机体所用（此为死阴），故见舌体胖大，苔白厚等水饮之象。救治之法当取肾气丸，以附子、肉桂温阳化气，阳生则阴长，而不互相煎灼；茯苓、泽泻利小便排出死阴水邪。如此，始能恢复机体正常水液代谢，万不可见尿浊腥臭而谓阳明里热，以寒凉清里，势必戕伐残阳，导致阳衰更甚，不可挽救之境地。3.银屑病（肾气丸）甘某，男性，73岁，2009年6月17日初诊。患银屑病4年。曾以西药内服、外擦治疗2年无大改善，又求治于中医，见效亦缓，经介绍来诊。现躯干、四肢散发淡红斑，上覆白色鳞屑，皮疹色泽不鲜。皮肤干燥无光泽，呈黑褐色。较疲倦，腰酸，膝怕凉，夜间口干，夜尿频多，舌淡暗，苔白，脉沉弦。四诊合参，疲倦、腰酸、膝冷、夜间口干，夜尿频、脉沉等，诸症均明显提示少阴阳虚之肾气丸证，此所谓辨出方证即治疗。故处方：熟附子10g，肉桂3g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，山萸肉30g，淮山药20g，熟地黄30g，土茯苓30g，乌梅5g，7剂。二诊： 服药后好很多，皮疹明显消退，腰酸、夜尿频多诸症亦明显好转。前方再加蜂房15g，服7剂，皮疹全部消失而停药。7月22日，又有少许复发，背、腹部起少许皮疹，瘙痒。舌淡暗，苔薄，脉沉弦。前方加徐长卿15g，9剂。服药后皮疹又消失。直至2010年4月，携其老伴来看皮肤病，亦未见复发。【按】 六经辨证一般辨证思路，是先辨六经，后辨方证，即先辨出是在三阳，还是三阴；若在三阳，则进一步辨出是在太阳，还是阳明、少阳；若在三阴，是在太阴，还是在少阴、厥阴；病机复杂者，则有合病、并病，亦须一一辨出。辨出何经，然后考虑属何类方，如辨出在太阳，考虑是麻黄汤类方？还是桂枝汤类方？无汗麻黄类方，有汗桂枝类方，最后在方证对应上下功夫，而达到辨证论治的尖端，即方证辨证。如此辨证虽步骤清楚，有条不紊，然费时费力。其实当对经方运用熟练后，很多情况下辨证是直指方证。一见各症状群，常常脑中直接浮现属何方证。然后用排除法，排出相类似的其他方证。最后敲定唯一之方证，据此处方用药，完成辨证论治过程。本案之疲倦，腰酸，膝怕凉，夜间口干，夜尿频多，舌淡暗，脉沉等诸多证候直指肾气丸方证，故用之有效，而不必拘泥于银屑病血热或血燥。4.慢性丹毒（肾气丸）程某，男性，84岁，2005年10月18日初诊。左小腿慢性丹毒迁延1年。前医予中药清热利湿解毒，西药抗菌消炎治疗后，有所改善，但一直未得痊愈，又因经济原因，遂间断给予静滴青霉素针数月，未有效果。现局部仍肿胀疼痛，皮肤呈暗红色，压痛。平素怕冷，膝冷，疲倦，稍汗出，口略干而喜温饮，二便可，舌淡暗，苔白厚，脉沉细。此患虽为丹毒，但已迁延1年不愈，当从正虚责之。又患者年届高龄，明显有少阴肾阳不足之象，如怕冷、疲倦、膝冷、脉沉细等，医者不曾考虑，仍取清热利湿解毒一途，实胶柱鼓瑟，不知变通，导致病情迁延不愈。予肾气丸加味：山萸肉12g，牡丹皮7g，熟地黄20g，淮山药15g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝5g，熟附子3g，牛膝10g，7剂。二诊： 药后肿胀疼痛明显好转。继守前方7剂而愈。2006年3月以他病来诊，未见再发。2010年再以小腿湿疹来就诊时，仍未再发。【按】 本案小腿丹毒并非疑难顽症，却拖延1年不愈，原因何在？其中医者处方用药不知辨证，滥用清热解毒药，恐难辞其咎。目前中医界有种肤浅的辨证流俗泛滥，如一见荨麻疹急性期就是风热，慢性期就是血虚；一见带状疱疹早期就是湿热，后期就是血瘀；一见丹毒就是热毒；一见痤疮就是肺热。不仅皮科如此，其他科亦如此，内科一见冠心病就是血瘀，不加点活血化瘀药总于心不安；一见高血压就是肝阳上亢，不用点平肝潜镇药总害怕降不了压；一见糖尿病就是阴虚内燥，不加点滋阴药总感觉于医理不通，如此把活泼泼的中医辨证硬是阉割成死气沉沉的教条，盲目遵守，不敢违背，而把“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的灵活的辨证论治精神完全抛却掉。把某病规定成固定的某一证型或某几证型，给出固定的某处方，是近数十年中医教育的败笔，导致很多中医学生一上临床碰到复杂的临床病例就懵了头，只能按图索骥套用固定的证型和方剂。病人未曾按书本生病，医生怎可仅按书本开方？如此教条，焉能愈病？5.神经性皮炎（肾气丸合大黄牡丹皮汤）祁某，男性，53岁，2006年2月11日初诊。手足臀部皮疹瘙痒6年，阵发性瘙痒甚，多方治疗无改善。有前列腺肥大史，排尿困难，夜间小便次数多，大便干，口干苦，膝冷。查：手、足、臀部见肥厚性斑块，皮疹干燥脱屑，真菌检查（-），舌偏暗红，边齿印，苔薄微腻，脉沉滑。膝冷、夜间尿频数、口干，肾气丸证已见端倪；而从大便干、口干苦、排尿困难、舌暗红、脉沉滑来看，内兼湿热瘀阻，可选用大黄牡丹皮汤对应之。故予肾气丸合大黄牡丹皮汤化裁：山茱萸10g，熟地黄30g，淮山药15g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，桃仁10g，冬瓜仁30g，生薏苡仁30g，大黄5g，芒硝6g，熟附子3g，肉桂2g，5剂。外用消炎止痒霜、复方蛇脂软膏外擦，局部肥厚性皮疹给予梅花针叩治。二诊： 皮疹瘙痒明显好转，且排尿困难亦好转，口干苦减，大便通畅。前方加皂角刺10g，4剂。三诊： 药后除双手指、足踝处时瘙痒，余皆不痒，皮疹变薄，排小便已不费力，继服14剂巩固。【按】 肾气丸对应于少阴肾虚证，大黄牡丹皮汤对应于阳明实证，二者相合，对应于虚实夹杂证。常见于老年人前列腺肥大增生患者，外观现体质壮实，食纳均佳，因前列腺肥大而排尿困难，点滴难出，大便秘结，又常疲倦、膝冷、夜尿频数等。此年老肾气已亏，而下焦湿热瘀阻不去所致。治疗以肾气丸、大黄牡丹皮汤两方相合化裁颇有效。当同时患有慢性皮肤病时，亦可一并取效。