析病辨证临症权变

笔者从事中西医结合骨伤科临床30年，析病辨证精细，善用经方，中西并重，临症治疗善于权变，形成了重视整体辨证、重视分部析病、重视病证结合、重视内外兼治、重视预防防复的特色，现简述如下。

重视整体辨证

临症时骨伤患者辨证难度较大，许多患者仅有颈、肩、腰、腿部酸痛麻等症状，舌脉均如常人，欠缺可用的辨证体征，使得临床中药应用千篇一律，均以活血舒筋、祛风胜湿为主，疗效欠理想。因此，笔者主张应用中医整体辨证，据患者体质而辨、据所处地域特点而辨、据五运六气而辨，因人因地因时而用。

注重体质辨证

早在《灵枢·阴阳二十五人》根据人的体形、性格特征、对季节的适应能力等将体质分为木、火、土、金、水五大类型，又以五音的阴阳属性及左右上下等各分出五小类，共二十五型。这种分类揭示了人体的不同生理特征，从而可以提高防治措施的针对性。《灵枢·卫气失常》则将人又分为膏者、脂者、肉者。张仲景《伤寒论》中亦多次提到风家、亡血家、疮家等特定体质状态，《金匮要略》中亦有瘦人、尊荣人之称，可见其非常重视体质在发病及治疗中的作用。当代医家亦有重视体质在辨证论治中作用者。故笔者主张在颈、肩、腰、腿痛无证可辨时应用体质辨证，处方时多用经方中的黄芪类方、桂枝类方、柴胡类方等。

联系地域特点

因笔者所在地区地处东南，气候偏湿偏温，不似北方寒冷，故辨证多以风湿为主。风湿侵袭人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而为痹病多见。故用药多以薏苡仁、络石藤、防己、秦艽等为主，即使用辛温之品，如桂枝、肉桂、干姜，也要当证才用，川乌、附子之品不在首选。

应用运气学说

笔者临床喜用宋代医家陈无择《三因极一病证方论》中的运气方，如丁酉之年，委和之纪，岁木不及，肝虚为燥热所伤，可用苁蓉牛膝汤治疗膝痛、便秘患者，屡见奇效。

重视分部析病

笔者临证时主张根据病情所在部位、风与湿偏重、症状轻重缓急之不同，予以随证加味，取得较好疗效。如病发以上肢关节为主者，可加防风、桑枝、羌活、威灵仙、姜黄等；病发以下肢关节为主者，可选用木瓜、独活、牛膝、防己、五加皮等；病发在腰背、颈项部位者，可加用杜仲、秦艽、续断、桑寄生等。

经络辨证是中医诊断学的重要组成部分，是以经络学说为理论依据，对患者的症状体征进行分析，以判断病属何经、何脏、何腑，从而进一步确定发病原因、病变性质、病理机转的一种辨证方法。《灵枢·经脉》中即有十二经脉有关病症的详细描述。骨伤科疾病部位偏表，与经络所主不无关系。因此根据部位、循其经脉、参以病机的方法在骨伤科辨证治疗中有不可替代的作用。

重视病证结合

病是整体，证是局部。病贯始终，证是阶段。辨病与辨证相辅相成，二者结合才能全面诊治疾病。《伤寒论》中多数篇名为辨某某病脉证并治，即将辨病与辨证论治有机统一在一个体系中。在骨伤科疾病的诊疗中，笔者主张将西医辨病与中医辨证相结合。通过西医的视、触、叩、听与现代化的理化检查，得到疾病的完整演变过程，结合应用中医的望、闻、问、切四诊及整体辨证，了解病情所在的阶段。中西医发挥各自所长，扬长避短，亦有利于满足患者病情不同阶段的不同诊疗需求。

重视内外兼治

重视内治，多用经方

笔者临证时重视内治，多用经方。临床所见病证复杂多变者居多，或几个病证、几种病机同时出现，涉及多个部位，或有兼证、变证，此时用一方恐难取效，需二方或三方合而治之。张仲景就有柴胡桂枝汤等合方治病的先例，故笔者仿效之并有所发挥。如治风寒湿痹、关节肿痛较剧者，用桂枝芍药知母汤合乌头汤；治颈性眩晕时用苓桂术甘汤合泽泻饮等；治结缔组织病时用小柴胡汤与当归芍药散等。只要辨证用方得当，确能明显提高疗效。

重视脾胃，防治湿气

脾主运化统摄血液，为后天之本，在骨伤科中急慢性损伤的修复中起着重要的作用。加之上文已述所处地域气候偏湿，故笔者常用李东垣之升阳益胃汤。曾治一手术患者，素体脾胃虚弱，又遇创伤和手术，耗散正气，加之饮食不调，运化失能，营养之源日绌，气血无以濡养，肾精不充，筋骨无以充养，修复缓慢，迟迟不愈。治以健脾养胃，和中养血，脾胃功能见好后逐步加入强骨补肾药物，顾护胃气，历时3月，诸症向好。

重视外治，膏敷针推

笔者临床常用自制膏敷药，循内治之理，视虚实寒热随症外用。外洗湿敷及针刀技术，也分证适当运用。

重视预防防复

笔者推崇中医“治未病”思想，重视已病防变，愈后防复，除强调饮食起居、情志安畅、中草药调理外，还主张运动疗法、牵引导引练功，针对颈肩、腰膝功能康复，自编有简单套操供患者练习。如治疗膝骨关节炎的导引三法，即仰卧举腿、四面摆莲、大腿拉筋；如按摩保健七法，即按揉法、捏拿法、点按法、铲刮法、松髌法、镇定法、理筋法，能起到防复之效。（李文伟）