【NOSES专栏】经直肠标本取出式3D腹腔镜低位直肠癌前切除术远切端两种处理方式对比研究
引用本文:中华结直肠疾病电子杂志,2018,7(4): 326-331
随着腹腔镜手术在直肠癌根治术中广泛地应用,腔镜手术不仅充分显示了创伤小、术后胃肠功能恢复快、疼痛程度降低、术后并发症少的优点,而且越来越多的证据表明其根治效果并不逊于传统开放手术[1,2,3]。而3D腹腔镜又是在传统2D腹腔镜技术上的飞跃,其良好的视野和接近自然的景深感,使腔镜操作更加精准与方便。为进一步减少手术带来的创伤,2008年Palanivelu在经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal extraction surgery,NOTES)概念基础上提出了经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)[4],即在腹腔镜操作的基础上,将手术切除标本经自然腔道,如肛门、阴道、直肠等取出而无需额外腹壁切口。目前,NOSES在结直肠腹腔镜手术的应用愈来愈得到重视[5]。为了保证手术的根治彻底性并最大程度减少腹部切口创伤,本中心已将3D腹腔镜与NOSES技术相结合并应用于直肠癌根治性前切除手术,取得了较好的效果[6],针对低位直肠癌切除远端切缘处理的技术难点我们也做了多种临床探讨,现将经直肠标本取出双吻合器法(trans-rectal extraction of specimen with double stapling anastomosis,TRES-DSA)与经直肠标本取出单吻合器法(trans-rectal extraction of specimen with single stapling anastomosis,TRES-SSA)报道如下,力图使各项操作达到标准化与个体化的统一。
资料与方法
图1 TRES-DSA组:肿瘤经直肠肛门拖出后,1A直肠远端残端以2枚Hem-O-Lok全层夹闭,防止关闭残端时组织脱漏;1B以直线切割吻合器关闭远端残端;1C再以28号管型吻合器行直肠结肠端端吻合
图2 TRES-SSA组:肿瘤经直肠肛门拖出后,2A以3-0可吸收倒刺线行远端直肠荷包缝合,关闭远端直肠残端;2B再以28号管型吻合器行直肠结肠端端吻合
±s表示,组间比较采用单因素方差分析;非参数检验采用Mann-Whitney u检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
讨论
NOSES是利用腹腔镜器械、经肛专门器械或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作,经自然腔道(直肠或阴道)取出标本的腹壁无辅助切口手术,从而将腹壁切口的创伤降至最低。对于传统的腹腔镜直肠癌根治术而言,腹壁切口的目的是为了完成标本取出及消化道重建,随着NOSES理念和研究的不断深入,已经有大量文献和临床实践充分证实,直肠肛门是结直肠标本取出的最理想的自然腔道,经肛门取出标本既未增加额外的手术创伤,又可以同时完成消化道吻合重建[8,9]。而且通过大量的临床实践,我们也总结出一整套成熟方法以解决NOSES最遭人诟病的'无菌'和'无瘤'问题[6]。本研究的数据表明,选择合适的患者进行NOSES手术既可以达到肿瘤学的根治性,同时也最大程度体现微创化的原则。以往的研究也证实3年DFS和5年OS与传统腹腔镜术后无明显差异,表明NOSES手术对于肿瘤的预后没有影响[10,11]。
以往关于经直肠肛门标本取出的适应证局限于肿瘤原发灶位于乙状结肠远端至直肠中上段[12],其原因主要和在普通腹腔镜下NOSES低位直肠操作困难有关,尤其是对于远切缘的判断和关闭。而3D腹腔镜尤其是软镜,相较普通2D腹腔镜具有视野大、立体感强、多角度旋转的优势,使腔镜手术的学习曲线明显缩短,而且更容易熟练掌握腔镜下缝合等精细操作。将3D腹腔镜与NOSES相结合,可以最大发挥3D腹腔镜的优势,而且使原来困难的操作变得容易。在低位直肠手术中的难点就是远端残端的处理,当残端组织少或者骨盆狭小,无法采用直线切割吻合器关闭残端时,可以充分发挥3D腹腔镜缝合的优势,在腹腔内做远端直肠残端荷包以完成吻合。本研究初期的数据表明,这样的腹腔内荷包方式并没有明显增加手术时间,也没有延长患者的术后恢复时间,术后的吻合口漏发生率和常用的双吻合器法并无明显差异。虽然本研究样本量较小,但仍显示了这种残端关闭方法的可行性。在实际操作中,由于是直视下腔镜放大的荷包缝合操作,借助于会阴部助手的推举肛门动作,缝合的质量可以得到充分的保障。低位直肠保肛手术的另一重要问题即切缘,尽管有很多证据证实距离肿瘤远切缘1 cm也是安全的,但是从肿瘤学角度考虑,我们仍然采用了距离肿瘤远切缘2 cm的安全距离。在文中描述的常规拖出和荷包组中,我们距离肿瘤远端至少1 cm处切断直肠,在拖出根治标本后,利用直线切割吻合器或者荷包缝合可以进一步切除远端1 cm全层肠壁组织,因此保证了肿瘤根治的彻底性,极大减少了残端阳性的可能。而且,由于标本拖出后可以检视根治标本残端和肿瘤之间距离,并对可疑病例行术中冰冻检查,基本杜绝了肿瘤残余的机会。对于切缘距肿瘤过近或者阳性的患者,根据术中评估,可以行远端扩大切除或者改行APR手术。另外,为了保证远端切缘的可评估性,在经直肠(肛门)拖出标本时,应当钳夹标本近端拖出,避免破坏远端切缘。
对于经肛门直肠标本取出术的另一个顾虑是对于肛门括约肌功能的影响。我们的随访结果表明,经肛门直肠标本取出术后患者的控便功能与既往研究报道的低位直肠癌术后相似[13],表明肛门直肠标本取出术并没有增加对肛门括约肌的损伤。我们认为腹腔镜下对解剖层次的认识,尤其是在肛提肌平面及括约肌间分离时尤其重要;另外,肿瘤的大小及系膜的肥厚对于判断能否从肛门直肠拖出也是重要参考因素,强行将标本拉出不仅会导致肿瘤标本碎裂,而且增大了损伤肛门外括约肌的可能性。既往研究[12,14]认为肿瘤最大径在6 cm以下,BMI在28~30 Kg/m2,可以经肛门拖出,而本组病人平均BMI为23.36(20.31~26.90)Kg/m2,肿瘤平均大小在5 cm以下,故经肛门拖出无明显困难。因此,选择合适的病例,结合术中具体情况,在规范化基础上选择适合个体的个性化方案,完全可以达到微创要求与肿瘤学要求的统一。我们将继续扩大病例并长期随访,以期得到更坚实的数据支持。
参考文献略
《中华结直肠疾病电子杂志》
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