伪装的小细胞肺癌骨髓转移
小细胞肺癌（SCLC）约占肺癌的15%~20%，其吸烟相关比例高达98%。SCLC是起源于支气管黏膜或腺体的一类肺恶性肿瘤，其生长速度快，侵袭性强，约2/3 SCLC的患者在确诊时已发生转移。本例患者就是在病理活检之前已发生广泛的骨髓转移。
下班前半小时，呼吸内科病房送来一份骨穿标本，常规编号染色，低倍镜下看看有无血稀，只见满视野都是清一色的细胞。
急性白血病？赶紧看一眼申请单，老年男性，咯血2天，血常规仅血小板减少，CT示右肺门占位，似乎临床不符合急性白血病。
这时，“叮铃铃”电话铃响起，打电话的正是患者的床位医生：“你好，我想问问刚送下来的某某的骨穿有初步结果吗？”“这个患者有问题，是肺癌吗？有做病理活检吗？”“还没有，刚收入院的新患者”一番简单的对话，我的心里已经有谱了，又是一个恶性患者。
患者，男，64岁，2天前无明显诱因下出现咳嗽，咯血，咯整口鲜红色血约20余口，无发热，无鼻塞，流涕，无胸痛，无胸闷气喘，夜间可平卧，无恶心呕吐，无鼻出血，无牙龈出血，遂急诊入院
血常规：WBC 6.79×109/L，N 76.6%，L 12.2%，Hb 122 g/L↓，PLT 44×109/L↓，C反应蛋白1.5 mg/L。
凝血组合：纤维蛋白原 4.34 g/L↑，D-二聚体6230 ug/L↑
肾功能：钾4.38 mmol/L，钠122.2 mmol/L↓，氯89.9 mmol/L↓，钙2.10 mmol/L，二氧化碳结合力23.1 mmol/L
心肌酶谱：乳酸脱氢酶2064 U/L↑，肌酸激酶-MB同工酶38.0 U/L↑
肺癌标志物：NSE 317.7 ng/mL↑，细胞角蛋白19片段2.37 ng/mL
肿瘤四项：均正常
胸部CT：右肺门占位，右肺上叶阻塞性炎症，右肺上叶支气管闭塞，纵膈淋巴结肿大，右侧内乳淋巴结肿大
3月来反复低钠血症，有高血压病史10余年，2020年8月5日胃腺瘤内镜手术史，有肾上腺瘤病史
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内镜组织活检恶性肿瘤，倾向小细胞癌，待免疫组化明确诊断
小细胞恶性肿瘤细胞
小细胞肺癌（SCLC）是肺癌中分化最低，恶性程度最高的一型，多发生于肺中央部。光镜下，癌细胞小而呈短梭形或淋巴细胞样，胞浆少，似裸核，或癌细胞呈团样排列，聚集成堆。
主要包含3种亚型，即淋巴细胞(燕麦细胞)型和中间细胞型(梭型，多角型及其他)以及混合型。3种亚型间预后无明显差别。
小细胞肺癌的临床主要表现为刺激性的干咳、咳痰、胸闷气短以及胸痛等症状，小细胞癌也可以引起低钠血症。
最常见的实验室异常为LDH增高，LDH是细胞进行糖酵解过程中的一种重要的氧化还原酶，恶性肿瘤组织的糖酵解高于正常组织，尤其是恶性程度高、分期晚的患者LDH升高明显，且预后差，SCLC对放化疗敏感，但复发率较高且容易形成抵抗，预后较差。
本例患者癌细胞外形欠规则，胞浆极少见，淡蓝色，部分似裸核样，核形尚规则，核染色质较细致，核仁不清楚，易见涂抹细胞。由于发生广泛的骨髓浸润，酷似急性淋巴细胞白血病髓象。
通常实体瘤骨髓转移的细胞常呈局灶性浸润、肿瘤细胞呈团块状分布，常伴有瘤细胞的融合和骨髓坏死。骨髓转移癌往往是分布在正常造血细胞中，或是在片头、片尾呈高度挤压巢状、片状，需要我们用低倍镜仔找寻找。
而本例患者满视野均为弥散分布的肿瘤细胞，容易误认为白血病，但是仔细观察，还是能发现部分细胞呈黏连或聚集的团状分布，低倍镜下全片浏览，发现片头及边缘可见成团聚集细胞，结合临床表现和影像学检查，考虑骨髓转移癌的可能性更大。
这个病例让我深深感受到两点：一是检验人不能只关注检验结果，也要掌握一些疾病的临床知识以及与检验结果的相关性，二是我们形态检验者与临床沟通也很重要，在第一时间告诉临床建议进一步检查后，病理活检证实该患者为小细胞肺癌，为患者争取了最及时的治疗。
【参考文献】
[1]车轶群，罗扬，王迪，沈迪，杨琳.小细胞肺癌骨髓转移患者的临床分析[J]中国肺癌杂志，2018,21（5）：403-407.
[2]罗志国，冯奉仪，王兴元，张频.小细胞肺癌骨髓转移29例临床分析[J]实用癌症杂志，2004,19（6）：609-611.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼