术前已卧床近半年、存在免疫性疾病等多种挑战，这例「极重症患者双肺移植」的成功关键因素有哪些？丨呼吸康...
作者：瑞金医院呼吸与危重症医学科 - 谢思敏 孙昕 魏菁 戴然然 时国朝
病史回顾
2018年7月16日患者因下肢浮肿就诊肾内科，查肌酐92umol/L，BUN 10mmol/L，白蛋白19g/L, 24h尿蛋白5924mg/24h，ANA (+)1:640, 抗SSA弱阳性，抗RNP/Sm抗体（+），按肾病综合征，SLE进行治疗。
过程中患者发热，肺部感染，肾功能快速恶化。控制感染后其他脏器功能逐步改善，氧合无明显改善，需高流量吸氧维持。12月起，二氧化碳明显上升，需无创辅助通气。
2019年1月19日，患者肺部情况进一步恶化，且生活质量差，预后不好。以间质性肺病并II型呼吸衰竭收入我院重症医学科。与家属充分沟通，并组织全院多学科会诊，于1月24日行ECMO下行双肺移植术。
术后第四周，患者供肺功能良好，感染控制，遂转入呼吸与危重症医学科行进一步治疗和康复锻炼。
3月29日，患者各项指标恢复正常，具备基本的独立生活能力，健康出院。此后定期门诊随访复查，住院评估。
（左）2019年1月19日（肺移植前）、（右）2020年8月19日（术后20周）
目前主要诊断
肺移植术后状态
胸腔积液（双侧少量）
系统性红斑狼疮SLE
肾病综合征
糖尿病
高血压2级
周围神经病
甲状腺功能减退症
前列腺增生
胆囊切除术后
高尿酸血症
康复治疗
该患者病情较为复杂，不仅仅存在呼吸问题，还合并免疫性疾病及其他多种疾病，对肺移植手术来说是一个很大的挑战。该患者肺移植的成功，正是瑞金医院多学科密切配合，深入合作，共同参与制定患者诊疗方案。参加科室包括重症医学科、胸外科、移植科、肾内科、呼吸科、感染科、心外科、泌尿外科、康复科、营养科等10余科室的主任及医疗干事参加，对患者病情进行综合评估，讨论用药、后续检查、康复锻炼以及注意事项等多个方面，后MDT每1-2天1次，以根据患者病情变化及检查结果及时调整治疗。其中，康复锻炼贯穿了患者的诊治全程，对于减少ICU住院时间、降低并发症、改善预后、提高生活质量、具有重要作用。下面将分为术前康复、ICU早期康复、稳定期康复、居家康复四个方面展开详细解读。
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术前康复
术前康复的主要目标为：1.治疗师与患者建立相互信任的关系，2.告知术后大致康复进程及内容，3.维持现阶段功能（四肢肌力、呼吸肌、翻身能力等）
术前评估患者的四肢肌力2+级，活动度正常，认知功能正常，但无法床边坐起。所以每天主要在床上做翻身练习，四肢无负重的等张收缩练习，双桥运动，腹式呼吸训练（每日一次每次25min左右）。
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ICU早期康复
1月24日患者在ECMO辅助下行双肺移植术，术后第二天通过SBT试验后成功脱机拔管，呼吸康复团队也于术后第二天即开始术后早期康复的介入，对患者进行全面康复评估，咽反射正常（洼田饮水试验Ⅰ级），咳嗽较有力，肺部听诊双肺少量湿罗音，坐位平衡Ⅱ级，疼痛（NRS）伤口周围5分，由于患者在术前已经卧床近半年时间，特地检查了患者双下肢静脉循环的情况，以排除存在血栓的可能。
康复训练主要以气道廓清、吞咽训练、床旁坐起（5min）为主。定期以床旁气管镜清理气道分泌物并且评估吻合口情况，联合雾化吸入用布地奈德混悬液减轻气道粘膜水肿，缓减气道痉挛，雾化吸入乙酰半胱氨酸稀释痰液，配合主动循环呼吸法进行有效的咳嗽，帮助患者主动进行气道廓清。由于患者吞咽功能良好，直接予以增稠剂加入粥中给患者少量进食。每天上、下午各进行一次由呼吸、肌力、电疗组成的康复训练，并且扶患者在床旁坐起，训练强度循序渐进。
术后第四天，再一次进行康复评估，患者上肢肌力提高到4级，但下肢肌力只有2+级，无法完成主动直腿抬高！床边无法独坐10min以上！主诉四肢运动极易疲劳！神经内科会诊考虑患者存在周围神经病变，有严重的轴索损伤和脱髓鞘。结合患者在训练中极易疲劳，别的病人能重复十遍的动作，他做三遍就需要休息，呼吸康复团队为其制定了少量多次的训练原则，让患者循序渐进的进行床上自主翻身、桥式抬臀运动、膈肌的吸气练习、主动循环呼吸技术等等，另外，在康复治疗中，我们还关注其心理变化，注重对患者进行心理疏导，对其每一点进步予以肯定，使患者建立康复信心。
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稳定期康复
在院内各个科室的共同努力下，患者感染控制，营养状况改善，肺功能逐渐恢复，病情趋向稳定，2月19日转入呼吸科清洁病房。随着身上管子一根根的拔除、监护仪等的移除、限制患者活动的障碍逐步减少，再加上家人能时刻陪伴鼓励，患者在康复训练中更加积极，进步也更加明显。根据患者康复情况，治疗方式及运动量也不断调整，主要训练心肺耐力和平衡能力，在康复治疗师和患者的共同努力下，患者终于完成了第一次站起，第一次步行。
（从左至右）40d辅助站立、53d独自站立、60d独自步行
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居家康复
患者出院时已具备助行器下独立步行能力，生活基本完全自理 MBI=73
经验总结
救治团队充分发挥瑞金医院综合实力的优势，呼吸科医护团队联合胸外科、移植科、危重症科、微生物科、肾内科、康复科、心理科每日进行精细的联合诊疗。
从呼吸功能训练，运动训练，健康教育，心理干预和氧疗等方面综合康复干预，是瑞金医院首例极重症患者双肺移植手术成功的关键因素之一。
后记
瑞金医院呼吸与危重症医学科呼吸康复团队回顾总结老施的病例，在中国康复医学会呼吸康复专业委员会第四次全国年会病例比赛环节向全国同道汇报。比赛结束后，团队第一时间诚挚感谢老施提供病例素材，并共享获奖的喜悦。在疾病面前，医患携手，同仇敌忾，才能战胜病魔，重塑身心健康。
专家介绍
时国朝
教授，博士生导师，担任上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科主任，上海交通大学医学院呼吸病研究所常务副所长，上海交通大学医学院慢性气道疾病诊疗中心副主任。兼任中国医师协会内科医师分会常委，中华医学会结核病学分会委员，中华医学会呼吸病学分会烟草病学组组长，中华结核和呼吸杂志等杂志编委。上海市医学会呼吸病学分会副主委，上海市医学会结核病学分会副主委。聚焦于支气管哮喘、慢阻肺、肺血管疾病、烟草依赖的临床和基础研究。发表SCI论文30余篇，核心期刊200余篇，副主编《实用临床呼吸病病学》等专著，第一完成人获上海市医学科技二等奖。
戴然然
副主任医师
谢思敏
呼吸治疗师
魏菁
护士长
孙昕
主管治疗师
病例来源：中国康复医学会呼吸康复专业委员会第四届学术年会——病例PK赛决赛6强