特发性门静脉高压研究进展
南方医科大学南方医院普外科血管与介入专科 赵剑波，谭 卿门静脉高压根据门脉系统阻塞部位分为肝前性、肝性和肝后性，其中肝性门静脉高压又可以细分为窦前性、窦性和窦后性。继发于肝硬化的窦性门静脉高压是最常见的类型，表现为肝静脉压力梯度（HVPG）升高，即肝静脉楔入压与肝静脉游离压的差值升高【1,2】。有约20%门静脉高压继发于非肝硬化因素，统称为非肝硬化性门静脉高压症（NCPH），其中包括窦后性或窦性NCPH，临床上多为肝窦阻塞综合症（HSOS），在国内常见于服用含吡咯碱类的各种中药（如土三七等）后起病，而国外常见于血液病患者在行大剂量清髓治疗过程中发病。临床上，常见的窦前性NCPH是特发性门静脉高压（IPH）和肝外门静脉血管阻塞（EHPVO）。与肝硬化门脉高压相比，NCPH仅表现为门静脉高压的症状，如脾肿大、静脉曲张破裂出血、血小板减少症，而不伴有肝功能失代偿【3,4】。肝外门静脉阻塞（EHPVO）是肝前性门静脉高压,HVPG正常或接近正常，而脾静脉、曲张静脉压力显著升高。根据Baveno VI指南，EHPVO是一种肝脏血管病，表现为肝外门静脉主干阻塞，伴或不伴有肝内门静脉分支、脾静脉、肠系膜静脉被累及，排除肝硬化和其他肝病（如IPH）、孤立的脾静脉或肠系膜静脉阻塞、继发性门静脉阻塞【26】。流行病学 根据不同发病诱因，EHPVO好发人群呈双峰性分布。继发于脐静脉炎等围产期因素多在幼儿期（3岁）发病，继发于腹腔感染和不明原因者多在学龄期（8岁）、青春期、成年早期发病【3,34】。在发展中国家，EHPVO是引起儿童门静脉高压（54%）和上消化道出血（68%～84%）的主要原因【64,65】。在西方国家，EHPVO是仅次于肝硬化的成人门静脉高压的第二大原因【34】，在儿童门静脉高压中占11%～12%【35】。30%的EHPVO儿童合并先天畸形，以心血管畸形和尿路畸形最常见，其他包括Turner综合征、唇腭裂、眼组织缺损、外耳和肢体畸形【36】。发病机理 门静脉血栓是EHPVO的主要原因，包括局部因素（胰腺炎、肝脓肿、门静脉炎、门静脉损伤、脐静脉炎）和血栓前状态（JAK2基因突变、骨髓增生性疾病）【37-39】。但仍有13%～28%成人和26%～62%儿童的EHPVO并无明确病因。门静脉血栓形成6～20天后，门静脉周围逐渐形成多发侧支循环，称为门静脉海绵样变性，以克服门静脉阻塞的影响，但仍然不足以代偿肝脏血流量减少和门静脉压力升高，导致静脉曲张、自发性分流等门体侧支循环的建立【3,34】。组织病理学 EHPVO组织病理学特征为门静脉海绵样变性：肝门处门静脉由大小不等、杂乱排列的血管团和结缔组织所替代，可广泛分布于肝脏内外，肝脏结构基本正常，门静脉周围轻度纤维化【3,34】。Stringer et al提出门静脉阻塞分型：I型，肝内门静脉中小分支阻塞，称为IPH；II型，门静脉主干阻塞，最为常见，多为先天性；III型，门静脉主干和肠系膜静脉阻塞，多继发于腹腔感染；IV型，门静脉系统广泛阻塞，多继发于高凝状态；各型在儿童中占比分别为6%、47%、19%、28%【40】。临床表现 儿童EHPVO临床表现主要为静脉曲张破裂出血（49%～85%）和脾肿大（63%～88%），首次静脉曲张破裂出血的平均年龄为3.8～5.2岁【35,41】。32%成人EHPVO临床表现为静脉曲张破裂出血，出血部位依次为食管静脉曲张（84%）、胃底静脉曲张（7%）、门脉高压性胃病（7%）和异位静脉曲张（2%）【42】。静脉曲张破裂出血经常反复发作，与非甾体抗炎药相关。相对于肝硬化，EHPVO引起静脉曲张破裂出血并不影响肝脏合成功能。中度脾肿大是EHPVO的常见体征，脾脏随儿童年龄增长而逐渐增大【34】。腹水发生率在儿童为4%，在成人为21%，与出血、生长迟缓和低白蛋白血症相关【43】。1/3～1/2儿童EHPVO出现生长发育迟缓，由肝脏血流减少、门脉高压性肠病、生长激素抵抗、胰岛素样生长因子（IGF-1）减少等导致【3】。门静脉性胆管病的发病率高达80%～100%，是由门静脉海绵样变性血管压迫肝内外胆管系统所致，以左肝管最容易被累及（38%～100%），但仅有5%～38%患者会出现黄疸、胆绞痛、胆管炎、胆结石等表现【44,45】。肝性脑病多见于非选择性门体分流术后。此外，32%～35%非手术患者会出现轻症肝性脑病【46】。实验室检查 EHPVO患者肝功能正常或接近正常，少数患者（4%～9%）存在转氨酶异常，碱性磷酸酶和γ-谷胺酰转肽酶升高见于门静脉性胆管病，低白蛋白血症见于营养不良或静脉曲张破裂出血。血小板减少发生率高达85%，但大部分是无症状的【3,34】。影像学检查 90% EHPVO成人胃镜下可见粗大的食管静脉曲张，另有6%孤立性胃底静脉曲张（IGV1）【34】。儿童EHPVO静脉曲张发生率显著高于肝硬化患者（70%对32%），其中食管静脉曲张占85%～94%，且2/3粗大伴有红色征【47】。此外，胃底静脉曲张、门脉高压性胃病、十二指肠静脉曲张、肛门直肠静脉曲张发生率分别为30%～64%、12%～40%、11%和41%～76%【48】。多普勒超声诊断门静脉海绵样变性的敏感性和特异性均大于95%【34】。当超声无法判断血管阻塞范围或程度时，可以考虑CT或MRI检查，MRCP可用于诊断门静脉性胆管病【28,44】。瞬时弹性成像表现为脾脏硬度增高而肝脏硬度基本正常。若脾脏硬度﹥42.8kPa，提示静脉曲张破裂出血的敏感性和特异性分别为88%和94%【49】。诊断依据 根据Baveno VI指南，影像学检查提示门静脉海绵样变性，首选多普勒超声检查，排除其他肝硬化和慢性肝病时，可诊断EHPVO。若影像学检查发现肝脏形态异常或肝功能检测异常，推荐行肝活检和HVPG测定以排除肝硬化【26】。治疗原则 门静脉血栓是EHPVO的主要原因，是否给予抗凝治疗，目前尚无定论。Baveno VI指南推荐对于急性门静脉血栓患者，可口服抗凝药物至少持续半年，但需警惕静脉曲张破裂出血的风险。慢性门静脉血栓以治疗门静脉高压及其并发症为主。对于EHPVO静脉曲张破裂出血的治疗和预防与IPH基本相同。Baveno VI指南推荐血管收缩剂、胃镜治疗和非选择性β受体阻滞剂【26】。门静脉性胆管病无症状患者通常不需要特殊治疗，对于有症状患者建议首选内镜减压治疗，必要时可选择PTCD或门体分流手术【28,50】。Meso-Rex分流术将肠系膜上静脉分流至门静脉左支，保留肝脏门静脉血流和正常生理功能，以防止肝实质逐渐萎缩【51,52】。对比传统门体分流手术，Meso-Rex分流术通畅率较低，但能有效改善脾肿大、脾功能亢进、静脉曲张破裂出血、生长发育迟缓、肝性脑病和门静脉性胆管病【28,51,52】。TIPS手术适用于内镜治疗失败的反复静脉曲张破裂出血，但是儿童EHPVO的TIPS手术成功率仅为61%，35%患儿术后出现支架失功能【53】。预后 EHPVO患者的预后较好，儿童和成人EHPVO的5 年生存率均大于95%。一项对178例成人EHPVO的调查显示，其1年、3年、5年生存率以及静脉曲张进展率分别为99%、98%、96%和13%、40%、54%，静脉曲张破裂出血相关病死率低于5%【42】。生长发育迟缓、脾肿大、门静脉性胆管病、轻症肝性脑病、肝实质萎缩和骨髓增生性疾病等因素影响EHPVO患者的预后【3,34】。 本文摘自: 赵剑波,谭卿.非肝硬化性门静脉高压症研究进展. 实用肝脏病杂志,2021;24(5):613-616.
