选择免疫治疗药物的窍门

就在几天前，又一个PD-1肿瘤免疫创新类药物安尼可（派安普利单抗）被批准上市，并且很快在全国各医院和药房即有药物提供。说起这款PD-1制剂，是由正大天晴与康方生物共同开发的，也是目前上市的国内第五个、全球第九个免疫制剂。

面对着如此林林总总的免疫治疗药物，作为患者到底应该怎么选择呢。这就要回过头来看一看免疫治疗药物的发展史。时间回到2018年6月，第一个免疫检查点抑制剂（免疫治疗）药物在国内上市，我国临床肿瘤治疗上即迎来了“肿瘤免疫治疗的元年”。在随后的一段时间里，PD-1、PD-L1及其免疫治疗已经成为抗肿瘤治疗领域中的重点、热点话题。免疫治疗药物具有作用效果持久、明显，药物毒副反应相对轻微、可防、可控等特点，最为关键的是，免疫治疗的受益人群可以在一段时间中获得一个较长时间“拖尾效应”的缓解期，部分患者甚至可以获得临床治愈。看了上述这些肿瘤免疫治疗的发展史，我们也是具有着足够的理由可以兴奋了。这就是短短的3年时间里，我们获得的最大的收获。然而，当我们静下心来，面对着已经上市的9个免疫治疗药物，我们在临床上该如何实施药物选择呢？选择药物的标准是什么？我们应该遵循着一个怎样的选择药物原则呢？

在今天，也许很多的患者和家属还会觉得这是一道很难解的难题，也许在选择的时候还会产生纠结和头痛。但是，在我看来，对于药物的选择，还是那句话：

“不要看广告，要看数据、疗效和实际经济缴费情况”

如此几次不同的场合下，我之所以给予大家这样的回答，还是因为真实世界的诊疗过程中，这才是最为真切的答案，也是最为实际、可行的。

说起目前已经上市的9种免疫治疗药物，虽然在药物作用机理上大致相同，但是每一个药物都有着各自不同的特点，这些差异主要表现在：药物的结构、药代谢动力学参数、有效的肿瘤治疗谱、治疗疗效、不良反应等多个方面，这就有些“龙生九子、各自不同”的意思。在另外一个方面，由于这些药物均属于免疫检查点抑制剂，因此在他们众多的临床相关数据上基本上都是一致的，或者说是很接近。如用于治疗经典霍奇金淋巴瘤治疗的几种免疫药物，其客观缓解率也是在76.9%到80.4%之间，药物之间的差异几乎是可以忽略的，这也有些“师承同门、武功不差上下”的原因。

正是因为免疫治疗药物有了上述的特点，这就为我们的临床治疗用药选择上提供了主要的选择原则：“不要看广告，要看疗效和实际缴纳的费用！”

说到看疗效，我们首先最为看中的就是免疫制剂的获批“适应症”和“临床研究数据”，毕竟这是药物能够上市的最基本的资料和依据。“适应症”是该药物在某些肿瘤中被允许使用的官方证明和凭证，选择这样的药物，即可以获得最大的治疗效果和最小的治疗风险，这也是治疗优先选择的标准。而对于具有着相似、相同适应症的时候，药物的选择还要看临床研究的数据，也就是说，这样的研究是在什么样的患者中进行的，患者中中国人所占据的比例是多少，原因很简单，很多靶向药物和免疫制剂有着很明确的种族差异，国外有效的药物在中国人中还真的是很难复制出同样的效果，我们说“一方水土养一方人”也许在药物治疗中也是如此。

此外，在所谓的进口药物与国产药物之间的比较上，相关的数据也是没有什么差别的。国产药物更大的优势在于，其临床研究中更多的是选择了具有中国人特有的疾病特征而实施的治疗措施，或者是选择了中国人多发、常见的肿瘤实施的诊疗，比如，合并有乙型肝炎、肝硬化的肝癌患者的治疗，食管癌的治疗，胃癌的治疗和鼻咽癌的治疗等，这些具有着本土特色的肿瘤疾病采用中国国产药物治疗已经取得了令人满意的治疗疗效。国人的科研论文同样可以发表在国际顶尖级医学杂志上，中国学者也会屡屡被邀请走上了国际舞台，展示自己的研究结果。可以说，国产药物的治疗效果一点也不逊色于进口产品。

有了好的疗效，我们还要再分析药物的价格和患者家庭的经济承受能力。毕竟恶性肿瘤的治疗是一个长期性、持久战的过程。这样，我们在选择用药的时候就不得不考虑药物的价格，或者说是患者需要缴纳的费用。这主要还是因为部分药物已经经过“国谈”、“医保报销的目录”而明显降低了治疗的费用。这也是目前解决普通中国家庭经济负担的主要途径。

分析目前上市的9个药物，单纯的从价格上比较，国产药物已经在价格上呈现了碾压式的优势。尤其是多种优惠模式的结合，对于具有适应症药物的组合使用，医疗保险报销范围内药物的使用，可以达到每周期治疗费用仅约“百八十元级”。对于不能使用医保规定药物组合的方案，或者是没有医保适应症批准的药物，部分药物的价格降低也是到了仅需要1147元/周期（3周）的情况。如此看来，免疫制剂真的是已经降价到了“白菜价”的水平。

附件：国内上市的免疫治疗药物的系列比较