最重要的：何时拔管

Enjoy breathing我经常把插管的行为看成是飞机起飞，插管时的临床过程是飞行，拔管是着陆。与飞机飞行一样，平稳着陆（或在这种情况下拔管）与平稳起飞同样重要。在本文中，将研究我们需要做些什么来确保安全和成功着陆，因为拔管失败与 8 倍的医院获得性肺炎发生率和 6 到 12 倍的死亡风险增加有关。了解ICU中患者何时拔管是一种艺术，也是优秀重症监护医师在其实践过程中发展的技能。然而，重症监护医师如何知道何时拔出插管？是否有一些秘方，重症监护医生可以获得，将以100%的确定性告诉他们，他们的患者将在没有管道的情况下呼吸良好？那么你怎么知道病人什么时候可以安全地拔管呢？您要做的第一件事是确保您的患者呼吸衰竭的根本原因已得到纠正（例如，您的 COPD 急性加重患者是否仍在弥漫性喘息，或者声音是否清晰？那个 CHF 急性加重患者怎么样？它们是负的吗？它们现在看起来干燥吗？）。您还希望您的患者在最小通气设置（40% FiO2 和 5 的 PEEP）下血流动力学稳定并具有良好的氧饱和度。接下来您要查看的是您的患者在“自主呼吸试验”或“压力支持试验”中的表现如何。用非常简单的术语来说，这基本上涉及让呼吸机停止呼吸并让患者自己呼吸。呼吸机将提供少量的呼气末正压 (PEEP)，以帮助克服 ET 管的固有阻力。这些撤机试验通常每天进行，以评估是否准备好脱离呼吸机。撤机试验是准备拔管的一个非常重要的指标。当患者在压力支持下完成 30-120 分钟时，该试验被认为是成功的 。临床医生将使用多个标准将 SBT 标记为失败。下面列出了一些更常见的。失败标准呼吸频率 > 38SpO2 < 92%潮气量 < 325mL血压高于基线 40 mmHg 或心率 > 140过度焦虑或激动快速浅呼吸指数 > 105您可以使用一些临床工具和评估来评估患者是否准备好脱离管子。你的眼睛：检查你的病人！通常，我会要求患者在压力支持下深呼吸。之后，我会让他们咳嗽。我要问的最后一件事是，他们是否可以将头从床上抬起，伸出舌头，用眼睛跟随我的手指，然后抓住我的手 。这些问题和测试将使您对您的患者进行良好的评估……您可以查看他们是否能够产生良好的潮气量、是否具有完整的咳嗽反射，并在他们开始咳嗽/吸气时将头抬离床。如果他们能够完成这三个动作，您就可以更有信心他们会做得很好。你的耳朵：评估您的患者是否有气囊泄漏 ！它应该很容易听到，而不必靠近您的患者。气囊泄漏意味着气道肿胀和发生拔管后喘鸣的可能性较小，这已被证明会导致拔管失败。在系统评价中，没有气囊泄漏可以预测拔管后喉部水肿（比值比 18.16）和再插管（OR 10.80）。请您的呼吸治疗师帮助解决此问题，但您想对气囊放气并在气管上听诊。您应该听到空气流动或哨声。你的沟通技巧：与您的呼吸治疗师和护士交谈！您需要了解患者的分泌物……它们是否很多？它们粘稠吗？分泌物增加可能会妨碍患者在拔管后恢复良好的能力。是否需要担心气道口咽出血？他们在自主呼吸试验中表现如何？他们做了多久？所有这些信息都将帮助您评估患者的拔管准备情况。数学？科学？公式？！一些临床医生将使用 RSBI（快速浅呼吸指数）作为帮助预测成功拔管的方法 。RSBI = f/Vt（f 是呼吸频率，Vt 是潮气量，单位为 L）。如果 RSBI > 105，拔管可能会失败。最终，上述措施的结合有望帮助您做出是否拔管的决定。虽然拔管可以被视为一门艺术，但Stroetz和Hubmayr的一项研究发现，重症监护医师的临床“格式塔”无法准确预测患者是否会耐受自主呼吸试验（SBT），更不用说耐受拔管了。正是这一事实证明，在确定患者是否准备好拔管时，需要客观的撤机预测因子。这听起来可能是常识，但是一旦患者的插管原因得到解决，就应该尽快评估患者是否需要撤机和拔管。无论是肺炎、中风、精神状态改变还是气道阻塞，当患者开始好转时，应将注意力转移到撤机上。越早解决这个问题，呼吸机的撤机过程就会越顺利。未能认识到这一点会导致延迟退出呼吸机，这可能导致更高的成本、更长的住院时间 (LOS)、用于镇静的药物过多以及感染风险增加。另一方面，过早退出呼吸机会导致气道丢失、气体交换不良、误吸和吸气肌疲劳。一个好的经验法则是，如果患者可以耐受 40% 的 Fio2 和 8 cm H2O 的 PEEP，他或她可能已经准备好进行 SBT，允许呼吸衰竭的原因已经解决并且没有明显的呼吸酸中毒。理想情况下，患者应每天接受 SBT。适当的 SBT 应为 30 分钟但不超过 120 分钟，因为患者可能会变得疲劳，并且在 SBT 上工作 2 小时后不太可能耐受拔管。有证据表明，在 SBT 期间发生的大多数并发症都发生在试验的前 30 分钟内。对 SBT 耐受良好的患者只是撤机过程的开始。以下是一些需要考虑的其他事项： 历史： — 患者插管困难吗？是什么让插管变得困难，如果拔管失败，您是否有重新插管所需的工具？体检： — 是否存在 ETT 绕过的上呼吸道阻塞，这将使患者能够通过 SBT，但在移除 ETT 时会感到痛苦。— 患者能清除分泌物吗？通过对气管插管的抽吸检查患者的咳嗽和呕吐的强度。 — 是否有拔管后喘鸣的风险？这些患者是长期机械通气、女性、创伤以及反复或创伤性插管的患者。如果是这种情况，请评估气囊泄漏。如何进行气囊泄漏测试并在没有人的情况下管理患者将在另一时间讨论。 — 拔管时患者能否保护他或她的气道？这不仅包括上面提到的咳嗽/呕吐反射，还包括精神状态和体力。患者是否极度激动或平静？患者是否能够移动四肢，即头部？病人能伸出舌头吗？文献回顾表明，格拉斯哥昏迷评分高于 8 分与成功拔管相符。生命体征： — 患者的血流动力学是否稳定？如果患者使用大量或多种血管加压药，拔管可能会增加代谢需求，并恶化氧气输送和/或消耗。 — 患者在呼吸试验期间是否出现心动过速或高血压？是否有大量的疼痛、停药或发烧需要首先解决？在呼吸机上： — 患者能否开始呼吸，每分钟通气量是否足够？<10L/min的分钟通气量已被证明是拔管成功的良好预测指标。 — 另一个参数是快速浅呼吸指数 (RSBI)，它是呼吸频率与潮气量的比率。在 Yang 和 Tobin 的最初研究中，这项测试是通过让患者在没有任何通气辅助的情况下呼吸室内空气一分钟来进行的。一个合适的 RSBI 是 <105，但这已经不受欢迎了，因为这个测试通常是在有机械呼吸机辅助的人身上进行的，而不是按照原始研究描述的方式。 — 负吸气力（NIF 或 Pimax）通常用于测试隔膜的强度。这是对神经系统患者（即：ALS）进行的一项很好的测试。为进行此操作，气管插管的近端用一个单向阀闭塞 20 秒，使患者可以呼气但不能吸气。这迫使患者增加吸气努力，如果患者能够这样做，则横膈膜强度完好无损。几项研究表明，小于 -20 或 -30 的 Pimax 具有预测拔管成功的高灵敏度（但低特异性）。由于特异性低，该参数不是以孤立的方式使用，而是可以作为帮助临床医生做出进一步决定的工具 使用超声： — 心力衰竭患者撤机失败的一个重要原因是所谓的“撤机诱发的心功能不全”。一项研究将舒张功能 (E/Ea) 作为机械呼吸机失败的决定因素。舒张功能障碍（E/Ea >1.5）与撤机失败密切相关。他们还发现收缩功能障碍与撤机失败无关。— 也可以进行快速肺部检查以评估 b 线或肺水肿。如果患者有多个 b 线，与肺水肿（或积液）一致，解决这个问题可能是有益的。 — 由于呼吸机可用于评估膈肌强度，因此可利用超声波检查其运动情况。使用曲线探头，将超声波放置在第 5-6 肋间隙的腋中线或直到可以看到横膈膜（亮白线）。膈肌偏移的幅度及其增厚部分可用于评估膈肌无力。尽管重症监护医师进行了上述所有检查和操作，但仍有 15% 的患者在第一个 24 小时内在重症监护病房拔管失败。这听起来可能是件坏事，但重症医师的失败率应该在这个数字左右。这意味着患者的插管时间不会超过应有的时间，这可能会导致更多的并发症。重要的是要与家人和患者讨论拔管失败的可能性，并在拔管之前始终得到有关患者是否希望在失败的情况下重新插管的答案！在评估每个患者的拔管情况时，很难做到所有这些要点，但请注意，每个患者都是不同的，并且没有一种千篇一律的方法来拔管。住在重症监护室的幸运之处在于，总有几种不同的方式和工具可以保存在您的武器设备中并相应地加以利用。拔管快乐！小结我们希望这些提示可以帮助您评估患者的拔管情况，并希望您和您的患者取得成功。最终，尽管出现了所有积极的迹象，您的患者仍然可能拔管失败并需要重新插管。有一些拔管后管理方法似乎有助于防止再插管，但我们将在下一篇文章中讨论这些方法。我们还将介绍有关拔管的特殊情况，例如何时进行有关气管切开术的对话（如果患者多次拔管失败，或者根本无法关闭呼吸机），如果患者是DNR/DNI，何时提供拔管试验，以及如何对选择走舒适措施路线的患者进行终末拔管。

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