从萎缩性胃炎的“不可逆转点”，谈胃癌的预防

以前的研究认为，萎缩性胃炎一旦发生了肠化生（IM），就不能再逆转，但目前的研究表明，通过规范的治疗，还是有一部分肠化达到逆转。

胃癌致病因素研究进展

胃癌的致病因素复杂，近年来国内外关于胃癌致病因素的研究结果也让我们对胃癌发病原因及发病机制有更清晰的认识，同时也为预防胃癌提供了理论依据。

（1）幽门螺杆菌

幽门螺杆菌（Hp）感染是引发胃癌的重要危险因素，研究发现至少90%的胃癌与Hp感染相关。虽然大部分人感染后没有明显的症状，但可促使胃黏膜发生慢性炎症，从而进一步进展为萎缩性胃炎—肠化生（IM）—异型增生，甚至发展至胃癌。

研究表明，Hp感染者较非感染者胃癌发病率增高4～8倍；根除Hp可以降低约三分之一的胃癌发病率。

因此，单从预防胃癌角度出发，Hp阳性者都要及早予以根除，尤其在胃黏膜萎缩、IM之前根除，防治胃癌的价值更大。

（2）饮食因素

胃癌在东亚国家高发，这与这些国家的饮食结构密切相关。长期食用加工肉类、高盐的饮食对胃癌发生有促进作用，日本有一项研究证实，单纯偏好高盐饮食将大大增加胃癌发生率；吸烟、饮酒也会诱发胃癌，但是，研究表明饮酒与胃癌发生是非线性的，当每天饮用超过50g的白酒才会对胃癌发生发展有促进作用。

因此，低钠饮食，拒绝腌制、熏烤等加工食物，而多食用新鲜蔬菜、水果和豆类等有助于预防胃癌。长期的随访研究发现，每天摄入一定量的柑橘类的水果对于降低胃癌发病率有效；同时，补充维生素、叶酸被证实对于预防胃癌有积极作用。

（3）环境因素

环境污染对胃癌也有促进作用，研究证实，土壤、水源中重金属的含量超标的地方，胃癌发病率也会增高。国内大宗的荟萃分析显示，不洁净饮用水与胃癌发生有关，与胃癌低发区比较，高发区水中镍、砷和钴含量高。哥伦比亚一项调查研究显示，空气污染如大气中PM2.5含量超标也对胃癌发生有促进作用。

胃黏膜肠化（IM）的相关研究发现

胃黏膜的IM是胃黏膜病变由良性向恶性转变的关键阶段，由IM演变为胃癌通常需要较长的一段时间。因此，在IM阶段对患者进行干预治疗以阻滞其向胃癌进展，对于降低胃癌的发生率具有重要意义，同时对IM患者进行随访和监测可有效提高胃癌早诊率。

时永全教授介绍了关于这方面的一些研究进展：

（1）相比既往研究（随访时间<5年），一项随访时间超过10年的研究发现，在完成5～10年随访后，根除Hp组在胃窦及胃体分别有33.9%和44.4%发生肠化生的逆转。这说明根除Hp后，虽然肠化生恢复速度远远低于萎缩，但长期随访仍能发现肠化生的逆转。

（2）研究已经证实，根除Hp后给予维生素A或维生素C治疗，能显著提高IM逆转率。一些西药以及中药也对IM逆转有积极作用。

（3）另一方面，有研究发现，肠化生能够发生自发逆转，随着年龄增长，IM进展率增加，逆转率降低，所以自发逆转被进展掩盖。

但是临床实践也发现，Hp根除后及药物治疗后仍有部分患者IM无法逆转，这与患者存在其他危险因素有关，其中胆汁反流已被证明是胃癌及癌前病变的独立危险因素。

胆汁酸在IM和胃癌的发生发展中发挥重要作用。

加强胃癌筛查与早诊早治

胃癌是可防可控的，作为中华医学会消化病学分会消化系统肿瘤协作组的组长，时教授认为需要加强胃癌三级预防的工作，同时提高胃癌早诊早治率。

首先应普及人们的胃癌的病因预防知识，提高人们主动预防胃癌的意识，其次要加强胃癌二级预防，即早发现、早诊断和早治疗癌前病变以及胃癌。胃镜检查是发现胃癌前病变和胃癌最敏感和特异性的检查方法，是诊断胃癌的金标准。但是由于我国人口基数庞大、内镜医生数量有限，在早期筛查方面我们与同样是胃癌高发的邻国日本、韩国尚有一定差距。

为此，国家制定了基于我国国情的相关胃癌筛查标准——中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（草案），以期精准而高效落地，提高胃癌早期诊断率，同时避免医疗资源浪费；另一方面，胃癌预警生物学标志物研究方面也有进展，在胃癌早筛体系中加入血清学标志物检测，将大大提高早期胃癌的发现率。

在主动干预癌前病变方面，研究和临床实践均证实中医中药在治疗慢性胃炎、逆转癌前病变中发挥重要作用，因此在即将发布的“胃癌癌前病变处置专家共识”中，加入了中西药协作诊疗，结合内镜筛查的指导意见，这对挖掘中医药更多应用价值，推动国内与国际消化领域的交流有现实意义。