强直性脊柱炎的中医辨证治疗
【概述】
强直性脊柱炎(AS)是一种好发于(0~40岁主要损害中轴关节,并可不同程度累及外周关节,内脑及其他组织的慢性,进行性,免疫性疼痛,本病发病率高,国内调查患病率为0.3‰。发病隐匿,病程漫长,晚期脊柱强直,关节畸形,导致不同程度的残疾,影响患者的生存质量。西医治疗尚缺乏满意药物病属疑难杂症,治疗难度大,现就多年治疗本病的心得体会,分述于下。
【病因病机】
强直性脊柱炎(AS)属中医学痹症,骨痹、筋痹范畴。从本病的临床特点看,与一般痹证表现有所不同,或可命名为“脊痹。”本病的发生,以肝肾亏损为内因,风寒、湿热诸邪为诱因,这与现代医学认为AS的发病与遗传,体质,环境,感染等多因素相关非常接近。随着病变的发展变化,虚实演变可表现为肝肾气血亏虚,督脉失养风、寒、湿热、痰淤蕴结,筋挛骨损,导致虚实错杂,寒热相兼的复杂证候。
【辨病辨证论治】
以《金匮要略》桂枝芍药知母汤原方为基础,组方配制成通痹灵制剂,以利于患者坚持服用。以通痹灵治疗,同时,结合辨证施治,以祛除新的病理因素作用。据强直性脊柱炎的诸多表现临床主要有以下几种类型。
1.湿热壅滞督脉型:多见于强直性脊柱炎早、中期的急性活动期,阳盛邪实,邪正斗争激烈,气血壅滞。
症见腰部疼痛剧烈,拒按、僵硬,屈伸不利夜间尤其,活动后减轻,甚则不能活动,或伴下肢关节肿痛,灼热、身重、发热、口干口苦,胃纳差,小便黄赤,大便干结,舌红或暗红,苔黄腻或黄燥,脉弦数、滑数或濡数。
治法:清热解毒,化湿通络,活血止痛。
方药:四妙丸加味。
处方:黄柏、苍术、姜黄各15克、薏苡仁、宽筋藤、川萆薢各30克、怀牛膝18克、泽兰15克、生甘草10克。
加减:湿重关节肿胀,苔厚腻者加茵陈、威灵仙各15克、野木瓜泽泻各15克,以除湿消肿;热盛关节灼热或有发热者加忍冬藤,白花蛇舌草各30克,赤芍,生地黄各15克,柴胡、黄芩各12克,以清热凉血解毒;风盛血淤,症见多关节肿痛,游走痛,恶风者,加防风15克,羌活、川芎各12克,鸡血藤30克,以活血祛风;疼痛剧烈,淤阻明显者加三七(先煎)蜂房各10克,丹参30克以活血通络止痛。
2.寒湿留着督脉型:多见于强直性脊柱炎早、中期,病情呈慢性活动性,素体阳虚,风寒湿邪内侵,邪留督脉。
症见腰骶部冷痛或重着,骨节酸痛,得温则舒,身重转侧不利,晨起尤甚,活动后减轻,阴雨天加剧,口淡不渴,舌淡红、苔白、脉濡缓或弦紧。
治法:散寒除湿,通督止痛。
方药:麻黄附子细辛汤合泽泻汤加味。
处方:麻黄、桂枝、制附子(先煎)泽泻、泽兰、当归、川芎、独活各12克、炙甘草、细辛各6克、白术、白芍各15克、桑寄生30克。
加减:寒邪束表,头痛恶寒者加羌活12克、防风15克、以疏风散寒解表,湿重,苔腻脘闷者,加砂仁10克,苍术,厚朴各15克,以燥湿健脾;淤血阻滞,痛有定处,反复发作者,加三七、桃仁各12克,制乳香,制没药各6克以逐淤止痛。
3.肝肾阴亏,邪留督脉型:多见于强直性脊柱炎中、晚期,呈慢性活动性,邪去阴伤或余热未清。
症见腰背强直,屈伸不利,腰酸腿软,肌肉萎缩,伴烦热盗汗,失眠易怒,目睛干涩,咽干,大便干少,小便黄,舌质偏红,苔薄或少苔,脉细弦或弦细数。
治法:滋养肝肾,祛湿止痛。
方药:六味地黄汤加减。
处方:生地黄、熟地黄、牡丹皮,姜黄各15克,山茱萸,泽泻,泽兰各12克,茯苓,山药各20克,生甘草6克。
加减:若阴虚内热,咽干口燥,舌偏红,苔根腻者,加知母12克,黄柏15克,以滋阴清热燥湿,咽痛不适者加岗梅根30克,桔梗12克,土牛膝15克,以利咽止痛;阴盛盗汗,筋脉拘急者加女贞子,旱莲草各15克,玉竹30克,以养肝肾,滋养筋脉。
4.脾肾阳虚,寒留督脉:多见于强直性脊柱炎中、晚期,病久阴损及阳,或久服若寒攻伐之剂损伤阳气。
症见腰脊强直,屈伸不利,腰酸腿软,肌肉萎缩,伴形寒肢冷,面色无华,气短神疲,自汗懒言,形体瘦弱,胃纳少,大便溏泻,夜尿频,舌淡或淡暗,舌体胖,连有齿印,苔薄白,脉沉细。
治法:湿补脾肾,散寒通督。
方药:金匮肾气丸加减。
处方:熟地黄,山药,桂枝,续断,狗脊,杜仲,怀牛膝各15克,山茱萸,牡丹皮,泽泻,制附子,独活各12克,茯苓,伸筋草各20克,炙甘草6克。
加减:脾胃不和,胃脘不适者加砂仁,陈皮各10克,法半夏15克,鸡内金12克,海螵蛸20克,麦芽谷芽各30克,以行气开胃消滞,肝肾不足而见腰腿酸软,加续断,生地黄,女贞子各15克,桑寄生30克,以滋补肝肾;夜尿频者加益智仁20克,淫羊藿15克,以补肾固涩。
5.肝肾精亏,督脉失养:多见于强直性脊柱炎中,晚期,风寒湿由经络附着于筋骨,正气日耗,由气血而及于肝肾,肝肾精血亏虚,筋骨失养,风寒湿痰淤胶着难去而筋挛骨损。
症见腰背强直,屈伸不利,晨僵,腰酸腿软,肌肉萎缩,精神萎靡,头晕健忘,耳鸣耳聋、夜梦多,男子阳萎早泄,妇女月经量少,舌淡苔白,脉沉细弱。
治法:补益肝肾、强筋养督。
方药:独活寄生汤加减。
处方:独活、桂枝、当归各12克、桑寄生3克,茯苓20克,熟地黄,白芍,怀牛膝,杜仲,续断各15克,炙甘草6克。
加减:兼血淤或疼痛较甚加三七、泽兰各12克、姜黄、丹参各15克,以活血止痛;梦遗、滑精者,加金樱子15克、桑螵蛸20克,以补肾固涩;女子月经不调者加益母草,鸡血藤各30克,莬丝子20克,以补肾调经活血。
【临证用药心得】
风湿病宜缓攻缓补,临证时应知常达度,以变应变,方能提高疗效。治疗脊柱炎亦如此,下列药物药性平和,随症选用1~2味可提高疗效,如需加强祛风湿药力者,可选加威灵仙,羌活、苍术、防风、独活;若加强通经活络药力者,可选用枝藤之品,如络石藤,宽筋藤,桑枝、海风藤,雷公藤如需加强补肝肾,强筋骨药力者,可选加续断,怀牛膝、杜仲、桑寄生、五加皮;如有肌肉萎缩者,则可重用黄芪、白术、生地黄、淫羊藿;如久病或痛甚,即使无明显淤阻征象,也应加用化淤药物,可选用活血化淤之缓品,取宿邪宜缓攻之意,如川芎,当归、丹参、姜黄、赤芍、三七、泽兰、桃仁、红花,对腰背强直、僵硬、屈伸不利者应加用虫类搜风剔络之品,如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蜂房、乌梢蛇、虫蚁之类具迅速飞走之灵,可祛浊开凝,宣通气血;如见肢体麻木不仁,关节肿久不消,可选加胆南星,白芥子,白芷、川贝母、法半夏以祛去痰凝;如见咽部红肿、咽干不适可选加玄参、麦冬、桔梗、岗梅根、射干、火炭母等利咽解毒之品;大便干结者,加枳实何首乌、肉苁蓉以行气润肠;腹痛、腹泻者加黄连、木香、萆薢、车前草以前后分消;久服搜风通络之品,易破气耗血伤阴反而不利筋脉的濡润,若见筋脉拘急,此时可加玉竹,山药之类以润养筋脉。