有胃病又必须服用阿司匹林怎么办?这7大招可预防胃肠道出血

*本文所涉及专业部分,仅供医学专业人士阅读参考

阿司匹林损伤胃肠道,应该怎么用?

笔者周二上午抢救了一个患者,李阿姨,今年74岁,4个月前曾因「急性脑梗死」入院治疗,既往有「慢性浅表性胃炎」病史2年,经积极治疗,出院时恢复得很好,未遗留明显后遗症。

出院后听侄子说阿司匹林空腹服用损伤胃肠黏膜,饭后服用不刺激胃肠黏膜,自行调整了用药,将之前的抗栓治疗方案「阿司匹林肠溶片100mg晚餐前30分钟服用」调整为「阿司匹林肠溶片晚餐后服用」。

调整用药1个月后,出现上腹部不适,认为是阿司匹林的不良反应,于是索性停用阿司匹林,李阿姨上腹部不适缓解了。可是,现如今突发急性大面积脑梗死,差点送了性命!

阿司匹林是治疗心脑血管疾病的最重要最基础的用药,其最常见的不良反应是消化道损伤,长期服用阿司匹林可引起胃十二指肠糜烂、溃疡、出血、穿孔等症状。

那么,像李阿姨这样,有胃病又必须服用阿司匹林,到底应该怎么办?

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阿司匹林对胃肠道的影响

首先,阿司匹林属于非甾体抗炎药(NSAIDs),可损伤胃肠道黏膜,损伤的机制包括局部作用和系统作用两个方面。

局部作用为NSAIDs透过胃肠道黏膜上皮细胞膜进入胞体,对胃肠道黏膜产生毒性,使黏膜细胞间连接的完整性被破坏、上皮细胞膜通透性增加,从而激活中性粒细胞介导的炎症反应,促使上皮糜烂、溃疡形成。

系统作用主要是NSAIDs抑制环氧化酶-1(COX-1),减少合成对胃黏膜具有保护作用的前列腺素,进而引起胃黏膜血供减少,上皮细胞屏障功能减弱,进一步损伤黏膜上皮。

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用阿司匹林可致消化道出血的高危人群

年龄≥65岁,尤其70岁以上的高龄患者;

有消化道溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)或原有出血病史;

合并幽门螺杆菌感染;

联合抗血小板治疗(如氯吡格雷);

联合抗凝治疗(如华法林);

联合使用其它非甾体类抗炎药;

联合糖皮质激素治疗。

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氯吡格雷可以替代阿司匹林治疗吗?

既然阿司匹林对胃肠有损伤,改用氯吡格雷是否可减少对胃肠道的损伤?

答案是否定的!

作为ADP受体阻断剂的氯吡格雷虽然并不直接损伤消化道黏膜,但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子,从而阻碍新生血管形成并影响溃疡愈合。

ADP受体阻断剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤。对于阿司匹林所致消化道溃疡、出血患者,不建议应用氯吡格雷替代阿司匹林治疗,而应该给予阿司匹林联合质子泵抑制剂(如奥美拉唑、泮托拉唑等)联合治疗。

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预防阿司匹林胃肠道出血七大招
以下五类患者应禁用阿司匹林

消化性溃疡活动期;

过敏者:对阿司匹林或水杨酸盐过敏,亦或对阿司匹林中其他成分过敏的患者;

严重的心、肝、肾功能衰竭者:可加重原有疾病;

服用甲氨蝶呤者:同服可增加甲氨蝶呤毒性;

出血体质/有出血倾向的患者及近期做过眼科、内脏、颅内手术者。

筛查与根除幽门螺杆菌

幽门螺杆菌感染是消化道出血的独立危险因素,根除幽门螺杆菌可降低溃疡和出血的风险。建议长期服用抗血小板药物的患者在治疗前检测幽门螺杆菌,阳性者应进行根除治疗,从而预防其导致的胃十二指肠黏膜损伤,保证最大程度获益。

胃十二指肠疾病用阿司匹林应区别对待

如果存在胃十二指肠糜烂或溃疡,应给质子泵抑制剂(如奥美拉唑、泮托拉唑等)或H2受体拮抗剂(H2RA,如法莫替丁等)治疗6~8周,然后服用阿司匹林。

对慢性消化性溃疡患者,尤其过去有出血史的患者,即使治疗后胃镜复查溃疡已经愈合,对这类消化道出血的高危患者,最好在服阿司匹林的同时长期服用质子泵抑制剂或H2RA,以防消化性溃疡复发和再出血。

浅表性胃炎、萎缩性胃炎或浅表-萎缩性胃炎,可以服用阿司匹林。

对于70岁及以上的老年患者,由于胃黏膜屏障明显退化,建议在服用阿司匹林的同时,每天早餐前0.5~1.0小时前服用标准剂量(常用为1片)的质子泵抑制剂(如奥美拉唑等药)保护胃黏膜。

反流性食管炎患者可以服用阿司匹林,服药同时规范治疗反流性食管炎即可。

选用合适剂型

阿司匹林有普通片剂、肠溶片、泡腾片、栓剂等多种剂型,作用并没有明显差异。非肠溶片在胃内酸性环境即溶解,对胃黏膜有刺激作用,只适用于急性期首剂服用或作为解热镇痛药物短期使用,不适合长期服用。饭后服用非肠溶片可以降低副作用。

阿司匹林肠溶片外面有一层耐酸的包衣,不会在胃内酸性环境溶解,主要在小肠碱性环境内释放并缓慢吸收,可以显著减少胃肠道不良反应,是长期服用的最佳选择,需空腹服用。应严格按照医嘱服药,尽量在每天的同一时间用药。

选择合适剂量:每天75~100mg剂量最佳

小剂量阿司匹林(75~300mg/日)具有抗血小板作用,常用于预防心脑血管血栓性事件。阿司匹林引起的胃肠道出血呈剂量依赖性,大剂量使用阿司匹林可明显增加胃肠道出血风险。既往研究显示,长期使用的最佳剂量为每天75~100mg,该剂量能降低出血发生的严重程度。

服用抑酸药物

为预防阿司匹林所致的胃肠道出血,可以预防性服用抑酸药物,如质子泵抑制剂(奥美拉唑、泮托拉唑等)或H2RA(法莫替丁等),其中质子泵抑制剂为首选药物,疗效优于H2RA。若患者有质子泵抑制剂禁忌证,可以选用H2RA。也可在服用阿司匹林的前6个月联合使用质子泵抑制剂,6个月后改为H2RA或间断服用质子泵抑制剂。

避免同服刺激胃酸分泌的药物

糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)可刺激胃酸分泌,降低胃肠黏膜对胃酸的抵抗力。

阿司匹林与抗凝药(华法林)合用,也可增加胃肠道出血的风险。

NSAIDs与阿司匹林联合应用可能导致两方面问题:阿司匹林与塞来昔布、罗非昔布、依托昔布、伐地昔布等COX-2抑制剂合用可能会减少阿司匹林的心血管获益;胃肠道不良反应增加。

因此,在服用阿司匹林时,应尽量避免服用上述药物。必须联用时,建议预防性应用质子泵抑制剂。

本文来源:医学界消化肝病频道

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