【文献快递】病变的回归:对1134例经血管造影证实治愈的儿科动静脉畸形的荟萃分析

《Journal of Neurosurgery :Pediatrics 》杂志 2021年9月 10日在线发表美国 Mallinckrodt Institute of Radiology的David C Lauzier, Ananth K Vellimana, Arindam R Chatterjee,等撰写的《病变的回归:对1134例经血管造影证实治愈的儿科动静脉畸形的荟萃分析。Return of the lesion: a meta-analysis of 1134 angiographically cured pediatric arteriovenous malformations 》（doi: 10.3171/2021.6.PEDS21227.）。

目的:

除非得到充分治疗，脑动静脉畸形(AVMs)携带有破裂的风险和随后的致死致残率。儿科患者的动静脉畸形在闭塞后偶尔会复发。本研究的目的是确定儿童中血管造影证实闭塞后AVM复发的风险。

儿童颅内出血与高致死致残率有关。脑动静脉畸形(AVMs)是儿童脑出血的常见病因。AVM破裂的可能性可以通过显微外科切除、立体定向放射外科、血管内栓塞和多模式治疗来降低。导管血管造影是表征AVM结构和确认治疗后AVM闭塞的金标准（Catheter angiography is the gold standard for characterization of AVM architecture and confirmation of AVM obliteration following treatment.）。然而，已知儿科患者经确认闭塞后的 AVM会有复发。虽然已经提出了几种机制，但尚不明确AVM复发的原因。由于复发性动静脉畸形可能破裂，在儿童确诊闭塞后量化动静脉畸形的复发率对管理长期风险至关重要。以往量化这一复发率的努力因纳入小的或过时的病例系列、排除放射外科、或将复发和残余AVM合并（comingling of recurrent and residual AVMs）而受到限制。

在这项工作中，我们回顾了我们中心的复发情况，并将这些发现纳入综合荟萃分析，以严格量化儿童血管造影证实闭塞后AVM的复发率。

方法:

在我们中心，AVM的管理是由一个多学科团队在个案的基础上决定的，考虑因素包括AVM的形态、位置、引流和症状学。显微外科和立体定向放射外科通常作为独立的治疗方法，而血管内栓塞通常作为大的或难以接近的病变的辅助治疗方法。在这个队列中，手术治疗的AVMs通常通过术中和治疗后1年的血管造影来确认完全切除。经放射外科治疗的AVMs通常在治疗2年后使用MRI和导管血管造影进行随访。在我院治疗的AVMs儿科患者通常在确诊闭塞后1年内进行额外的导管血管造影，通常在他们21岁生日(their 21st birthdays）之前进行一到两次。无创成像(MRI, CTA)提示AVM复发，可在需要时建议额外的导管血管造影。

从前瞻性数据库中确定在单中心治疗的连贯的（Consecutive ）儿童动静脉畸形。治疗后血管造影证实为动静脉畸形闭塞的患者也包括在本研究中。AVM复发与患者或手术因素之间的关系采用双尾Fisher精确检验（the two-tailed Fisher exact test）或Mann-Whitney U检验(Mann-Whitney U-test)进行特征分析。使用PubMed、Scopus、Embase和Clarivate Web of Science进行文献检索，确定检索标准，并将符合条件的研究与该研究队列一起纳入荟萃分析。在采用随机效应模型的研究中，采用95%置信区间(CI)汇总AVM闭塞术后的复发率。

结果:

67例动静脉畸形经导管血管造影证实为闭塞。该队列包括35例男性儿童和32例女性儿童，中位年龄为12岁(IQR 9岁-15岁)。最初临床表现为出血的占67.2%(45/67)，意外偶发的（incidental）占20.9%(14/67)，其他症状的占11.9%(8/67)。中位随访显像时间为37个月(IQR 12.5-86个月)，共299.2例患者-年。表1提供了患者和AVM特征。

表1。在我中心治疗，随后经血管造影证实为闭塞的儿童和动静脉畸形的特点。

10.4%(7/67)的AVMs经血管造影证实闭塞后复发。AVMs首次治疗时复发的中位患者年龄为8岁(IQR为6-9.5年)，从闭塞到复发的中位时间为53个月(IQR为32-64.5月)。6例无症状复发，1例伴有癫痫发作。6例复发位置与原来的(the origical)AVM相同，1例复发位置较浅但与原来的AVM相邻（1 was located more superficially but contiguous with the original AVM）。幕上和幕下AVMs复发率分别为9.3%(5/54)和15.4% (2/13)(p = 0.61)。7例复发患者中有6例接受了再次治疗，所有再次治疗的AVMs均表现优随后的闭塞，没有再次复发。AVM复发的患者在初始治疗时明显比无复发的患者年轻(p = 0.002)。在我们的地方性队列中，除了年龄，没有其他患者或其他AVM因素与复发相关。图1为典型患者的影像。

图1。A: 10岁女性患者伽玛刀放射外科治疗前的血管造影显示右侧额后区有1x1cm AVM，伴早期引流静脉(箭头)。B:治疗后三年的血管造影显示放射外科治疗后AVM和早期静脉引流完全闭塞。C:治疗后8年血管造影显示AVM复发，并出现早期引流静脉(箭头)。D:再治疗四年后的血管造影显示放射外科治疗后AVM和早期静脉引流完全闭塞。

在作者中心治疗的儿科动静脉畸形（AVM）中，10.4%(7/67)的AVM在血管造影确认闭塞后复发。复发的AVMs患者明显比未复发的患者年轻(p = 0.002)。在对纳入1134例患者的24项研究的荟萃分析中，复发率为4.8% (95% CI 3.0%-6.7%)。放射外科治疗后AVM的复发率为0.7% (95% CI 0%-1.6%)，明显低于显微手术后的8.5% (95% CI 5.0%-12.0%)。

讨论

在这项研究工作中，我们回顾了在我们医院治疗的儿科动静脉畸形，并将其纳入一项综合荟萃分析，以量化血管造影证实动静脉畸形闭塞后的复发率。在我们的队列中复发率为10.4%，复发的患者明显比未复发的患者年轻。从闭塞到复发的中位时间为53个月，大多数复发是偶然发生的，是由于常规治疗后监测而发现的。在我们对1134例AVMs的荟萃分析中，总复发率为4.8% (95% CI 3.0% -6.7%)。

图2。荟萃分析研究选择策略的PRISMA图。

在我们的地区性队列复发率与由Copelan等迄今为止最大的系列的点估计(point estimate)相同。在我们的荟萃分析中，复发率较低，但也与在较早的荟萃分析或系统综述报告的复发率2.2%和9.5%相符。总之，我们认为这些结果要求对已治疗的儿童AVMs进行密切监测（mandate attentive surveillance）。我们发现大多数复发是通过常规监测检测到的，这进一步支持了这种需要。然而，复发的患者比未复发的患者更年轻，这表明监测的必要性可能会随着年龄的增长而减少。尚不完全清楚儿童患者复发风险升高的原因，但可能与这些患者不成熟的血管系统或循环血管生成生长因子的特性有关。

除了总体复发率的主要结果外，我们评估了潜在危险因素对AVM复发的影响作为次要结果。这些次要结果应被视为探索性的，但可能提供有用的见解。特别有趣的是，我们的荟萃分析显示，基于治疗方式的复发率不同，显微手术的复发率大约是放射外科的12倍。这种差异可能是由几个原因造成的。首先，与显微手术相比，放射外科的患者选择可能受到病变特征的影响，这些特征也影响复发风险。第二，放射外科治疗中分期治疗和AVM的延迟闭塞可能导致早期复发被报道为AVM残余。最后，治疗方式本身可能会影响复发的风险，放射外科治疗可能会减少AVM组织周围的新生血管，而栓塞可能会促进AVM复发。这些假设与我们的观察结果一致，包括单独栓塞AVMs的高复发率，虽然我们要警告说，这一估计来自一个小的患者亚组，并受到单篇报道11例栓塞AVMs中8例复发的影响。

表2。关键荟萃分析亚组的复发率。

图3。荟萃分析中显示血管造影确认闭塞后AVM复发率的森林图。Ev/Trt =事件/治疗。

我们的工作有几个与这类研究共同的局限性。首先，由于我们的研究采用回顾性设计，没有强制的影像学随访时间表或时间，从而可能限制了对治疗多年后复发的检测。我们的影像学随访也阻碍了对复发时间的精确确定，因为我们队列中的大多数在监测影像学上复发者并无症状表现。其次，在我们的地区性队列中，对亚组分析的统计能力有限。第三，虽然本研究中纳入的所有动静脉畸形均经导管血管造影术证实为闭塞，但部分切除的动静脉畸形行术中血管造影术，其敏感性可能低于双平面神经介入造影。最后，在文献中可能存在发表偏倚，尽管我们试图通过排除少于5例患者的病例报告和病例系列来减轻这一偏倚来源。

结论:

在儿童中闭塞的脑动静脉畸形常见复发。复发在年幼的儿童和显微手术后更为常见。

大约4.8%的儿科患者在最的血管造影证实闭塞后出现治疗后AVM复发。放射外科治疗后AVM的复发率可能特别低。需要进一步的研究来确定AVM复发的具体机制，并确定治疗后成像监测的最佳时间安排和持续时间（the optimal schedule and duration）。