『伤寒验案』伤寒名医验案：栀子豉汤

栀子豉汤一、心烦医案：袁某，男，24岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，曰：心乱如麻，言难表述。余曰无妨，此余热扰乱心神之候。乃书栀子豉汤一剂：栀子9克，淡豆鼓9克。先煎栀子，后纳豆豉。一服烦稍安，再服病若失。（《湖北中医医案选集·第一辑M978：18）按语：伤寒发汗后出现心烦，可有两种情况，一种是表邪仍不解，表证仍在，可改用桂枝汤调和营卫之法，如《伤寒论》57条：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”；另一种是汗后邪去，表证已解但有余热留扰胸膈，则用栀子豉汤以清热除烦。本案汗后心烦，而身无寒热，舌尖发红，邪气入里化热之象，则属于后一种，故用栀子豉汤汤取效。二、胃痛烦呕俞长荣医案：郑某，胃皖疼痛，医治之，痛不减，反增大便秘结，胸中满闷不舒，懊烦欲呕，辗转难卧，食少神疲，历七八日。适我下乡防疫初返，过其门，遂邀诊视。按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附、香砂之属。此本系宿食为用，初只须消导之品，或可获愈，今迁延多日，酿成“夹食致虚”，补之固不可，下之亦不宜。乃针对“心中懊烦”、“欲呕”二症，投以栀子生姜鼓汤：栀子9克，生姜9克，香豉15克，分温作二服，若一服吐，便止后服。病家问价值，我说：一角左右足矣。病家云，前方每剂均一元以上，尚未奏效，今用一角之药，何足为力？请先生增药。我笑答云：姑试试，或有效。若无效再议未迟。病家半信半疑而去。服后，并无呕吐，且觉胸舒痛减，遂尽剂。翌日，病家来谢，称服药尽剂后，诸症均瘥，昨夜安然入睡，今晨大使已下，并能进食少许。（伤寒论汇要）按语：夫药之治病，不在价之贵溅，亦不在味之多寡，乃贵在医者之善用耳。三，心悸（病毒性心肌炎）魏蓬春医案：陈某某，男，l3岁，1983年11月5日初诊。一周前感冒发热，家长给服感冒药后好转（药名不清），五天前晚上发热又起，仍给服前药，但热不退，且见心烦、心悸、寐差。经某医院西医检查：体温37．8℃，心率132次／分，律整，第一心音稍弱，各瓣膜区未闻及杂音，心界不增大。心电图检查：一度房室传导阻滞，T波低平。诊断为“病毒性心肌炎”，因家属不同意住院，门诊医生给予青霉素等抗生素、维生素c、三磷吱腺昔、乙酰辅酶A等治疗三天，症状元改变而来就诊。现症：发热，心烦闷，心悸心慌，寐差纳呆，恶心呕吐，二便正常，舌苔薄黄，脉数。证届邪热内揭，热扰心窍，治宜清宣邪热，宁心除烦。处方；山栀子10克，淡豆豉15克，淡生姜3片，姜竹茄6克。3剂。11月8日二诊，L1烦，心悸、恶心、呕吐见减，仍纳差，苔薄黄，脉稍数，守上方加鸡内金6克，怀山药15克。再进2剂。11月10日三诊：心烦、心悸、恶心、呕吐止，饮食渐增。复查心电图：窦性心律。予一味薯蓣饮调理善后。（新中医1985；（3）：46）按语：病毒性心肌炎属西医的一种心脏疾病，中医虽无此病名，但本患者病机系热邪内揭，内扰心窍，故仅投以栀子豉汤加味清宣邪热而起沉屙。四、鼻衄汤本求真医案：—妇人，年七十余，鼻衄过多，止衄诸方无效。余问其状，颇有虚烦之象，因作桅子鼓汤与之。四五日后，来谢曰：服良方忽已。（《皇汉医学》1956按语：上焦有热，热扰胸脯，损伤阳络，则心烦衄血宜栀子豉汤清宣之。五、小儿夜啼魏蓬春医案：龙某某，男，11个月，1983年10月4日就诊。患儿入夜则躁动不安、啼哭一周余。曾经他医用导赤散等治疗无效，因而来诊。小儿除上述症状外，伴有纳减，大便正常，小便赤而异臊，舌质红、苔薄黄，指纹紫红。此属热扰胸膈证，治宜清热除烦。处方：山栀子4克，淡豆豉8枚2剂，诸症消失。（新中医1985；（3＞；46）按语：患者系婴儿，不会诉说，医者难知其患懊烦证，但联系到他医用导赤散无效，小便赤而异臊，舌红、苔薄黄等一派热象，旦入夜则躁扰啼哭，应视之为热扰胸膈，虚烦懊烦证，故投本方获效。六、子淋（膀胱炎）张宽智医案：患者女，27岁，1982年2月13日初诊。已孕，近20天尿频艰涩而痛，色黄赤，心烦不宁。妇科诊；“膀胱炎”，服西药诸症不减。精神欠佳，口苦而干，饮食不振，舌红苔黄，脉数而滑。证属邪热郁内，热扰胸膈。治以清热除烦、泻火通淋。方用：栀子12克，豆豉10克，生地20克，茅根15克，车前草15克。水煎服，日3次，进药3帖，诸症悉除。于12月3日顺产—男婴，体健。（天津中医1986；＜6）：38）按语：本例妊娠淋痛，由阳气素盛，心火偏亢，移热于小肠所致。日久引动心火致心烦，故用栀子豉汤清热除烦，加生地、茅根、车前草以增清热泻火通淋之功，使热清淋通，心烦自除。补述:本方是否为吐剂，历来注家看法不一。刘渡舟教授认为；吐或不吐，两种情况皆有。若火郁于上，服药后火郁得宣，正气趁机驱邪外出，吐而作解者有之；若热轻而又抑郁不甚，服后不吐者亦有之。故不得拘于吐与不吐一个侧面。经方一百首 050、栀子豉汤[组成用法]栀子10～15g、香豉10～15g。水煎煮，分三次服。[方证]虚烦不得眠，心中懊，难以名状；或胸中窒，心下濡；或心中结痛，饥不欲食；或身热、手足温，但头汗出；或反复颠倒，舌苔黄腻。[现代应用]1. 以精神兴奋、烦躁不安为特征的疾病。如失眠、小儿夜啼、神经官能症、自主神经功能紊乱、精神病以及使用“氨茶碱”等药物出现的中枢兴奋症状。一些皮肤病的剧烈瘙痒也可视为烦躁的一种类型而用本方，但当以局部发红，充血明显，渗液不多为用方指征。2．食管炎、食管狭窄、食管憩室、食管癌、急性胃炎、胆汁返流性胃炎等出现胸中无法形容，难以名状的感觉时可用本方。3．还用于一些血证，如上消化道出血、鼻出血、支气管扩张、倒经等。4．其他如高血压病、病毒性心肌炎、冠心病、胆囊炎、黄疸型肝炎、气管炎、肺炎、肺结核；鹅口疮、急慢性前列腺炎、膀胱炎和五官科的扁桃体炎、咽喉炎、牙龈炎、舌炎、中耳炎、结膜炎等也有使用的机会。[经验参考]从条文来看，本方证由全身证和局部证两部分构成。全身证是以“烦”为特点的精神状态，局部证则表现为胸中（或心中）的堵塞、懊‘陂。就本方证的病机而言，注家们大都认为是“火郁”所致。此“火”可来自外感，如刘渡舟治一男性患者，因外感风寒，发热不退，数日后出现心中懊侬，坐卧不安。脉数、苔黄，遂辨为“火郁”之证。乃予栀子豉汤一帖。患者服药后，约食顷而烦乱更甚，未儿即吐，吐时气往上涌而头身汗出，病从此而愈（《刘渡舟伤寒：临证指要》）。《名医类案》载一患者，患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非寒非痛，发一声如叹息之状，投以栀子豉汤一剂，十减二三；再以大柴胡汤下燥屎，怫郁除而安卧，调整数日而安。此“火”也可见于毫无外感的内伤病，如高血压病出现面部红赤，双目充血，舌质红，其人烦躁易怒，睡眠差等亦为火郁。本方在血证中也有较多应用，如《皇汉医学》载汤本求真用本方治疗鼻衄验案二则。并附“某君跃而扑腰，尔来血下，小腹微痛，服药无效。余问其状，颇有虚烦之象，因作本方与之，如五口后，来谢曰服良方忽已”。刘保和用栀子豉汤治疗倒经一例，有心烦，夜卧翻覆辗转，按其剑突下部位，诉有明显憋闷及疼痛感，脉寸关间滑数有力等证（《仲景方药古今应用》）。仲景原文有“若呕者，栀子生姜政汤主之”，呕吐加生姜，是经方惯例之一。俞长荣治郑某，胃脘疼痛，大便秘结，胸中满闷不舒，懊，阽欲呕，辗转难卧，食少神疲，舌黄腻而浊。投以生姜栀子豉汤，并嘱若一服吐，便止后服。服后并无呕吐，诸症均瘥（《伤寒论汇要分析》）。本方所主之烦，仲景用“虚烦”、“烦热”来描述，并兼见“胸中窒”或“心中结痛”，这也是区别于其他方证的特异性所在。具体地说，“虚”旨在说明里无实证。是相对于承气类方证、大柴胡汤证心下拒按，坚硬满痛而言。故本方证心下部按之软而不硬满，也不拒按。“烦”则是与思虑、情志、精神状态密切相关，多为病人的主观感觉。确定是否为“烦”，除了问诊外，更要靠临床观察。临床所见，患者欲坐不得，欲卧难静，脾气暴躁，爱发无名火，注意力难集中，脑中思绪纷扰，无一刻宁时，甚则性情改变，狂言奔走，怒骂不休，捶胸顿足。“热”是指病人觉胸部有灼热感，或兼见咽痛、目赤、鼻衄、门臭、口中呼热气、易饥、小便短赤涩痛、盗汗、舌红苔厚腻或黄等。仲景所言“凡用栀子豉汤，病人旧微溏者，不可与服之”亦可佐证用本方非有热象不可与之。“胸中窒”、“心中结痛”，即胸部有窒塞感，或如有物堵，或胸闷难耐，常欲身置空旷之地或叹息而后快，或胸骨后烧灼疼痛等。患者就诊时虽失眠多日，眼睛却无疲倦，主动地陈述病情，且语速较快，音色洪亮，脸部表情丰富配以丰富的肢体语言等，或患者自我主观感受到的乏力、怠倦、气短、头晕与医者所诊不成正比或互为矛盾，也有助于本厅证的识别。仲景原文有“舌上苔”一语，临床所见，舌苔或黄或腻或浊或薄白，但如无苔且舌面干，阴虚之象明显，慎用本方。本方证多见于多思多虑，小事不得开展的体质类型或外感热性病后期。栀子豉汤类方均苦味甚，难以吞咽，但适合本类方治疗的患者却不畏其苦或口中不觉苦，待症状缓解，舌苔渐退后会越喝越苫，这也是疾病向愈的—个指征。本方栀子必须生用，除烦清热作用强，炒黑则疗效大打折扣。先煮栀子，后内香豉，意在栀子取其味，香豉取其气，香豉气味轻薄，煎久则失掉宣散之功。豆豉目前的炮制方法无统一规范，编者尚未完全了解其炮制的配料和方法，或温或寒之性不明，所以常以连翘代之，其除烦解热宣透之用甚佳。本方有单独运用的机会，但更多是和柴胡、半夏、黄连等类方合用。若兼见神疲、气短，加炙甘草；恶心欲呕或呕加生姜；心下部硬满而痛或大病初愈过食油腻、大便干结，加枳实，甚则加大黄。时方中如连朴饮、桑杏汤、葱豉桔梗汤等均含有栀子豉汤。诸栀子豉汤类方后均有“得吐后，止后服”一语。临床所见，吐与不吐两种情况皆有。若烦郁于上，服药后火郁得宣，正气趁机驱邪外出，吐而作解者有之；若热轻而抑郁不甚，服后不吐者亦有之。由此可提示医者，用此方时，应事先向患者交代服药后的反应，以免引起不必要的惊恐。栀子豉汤类方所治疗的疾病也多离不开“烦”和“胸中懊侬”等主证，不同的足针对兼证而作相应的化裁。栀子厚朴汤所主“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者”（79），为气郁化火，火热扰于胸膈，累及脘腹所致。《类聚方广义》说“心烦，当作虚烦，腹满，亦非实满也”。“腹满”为厚朴枳实所主，是指无形之热蕴郁腹中，气机雍滞致满，与刚明腑实之满有别，所以虽满不痛且按之尚软稍有抵抗，如按橡胶气枕，或患者门感胸腹胀满如朽物堵，时作时止。腹满因气滞所致，所以纳呆、呕恶、噫气等症意在言外，因热并未与有形之物相结，所以大便正常，或仅便干难解。另外，有舌红苔或滑腻或黄，脉或滑或数等症可见。栀子证多有舌质红，厚朴证多有腻苔。烦热较重者，也可加连翘、黄芩、石膏等以加强泻火。栀子干姜汤所主为“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者’’（80）。“身热不去，微烦”是栀子证，“大下之”含义为腹泻或便溏，虽下利而不臭，属于干姜证，仲景每于误下后用干姜，此是经方定式。本方证多见于脾胃素虚之人感受温邪，热扰于上而寒凝于中，或本为栀子豉汤证却用大黄之剂，旧疾不去又添新症。栀子大黄汤所主“酒黄疸，心中懊侬，或热痛”（《金匮要略》第十斤篇第十五条）。大黄“推陈致新”，本方仅用一两，又非后下，可知非通腑涤肠之用，而是以之泻热行瘀利疽；枳实宅胸中或心下痞痛，这两味药的作用可从大柴胡汤中细细体会。仲景用本方治疗因嗜酒过度而积郁成热之酒黄疸，但临证不必受此局限。凡一身尽黄，身热口渴，心中热痛，懊侬不宁，不思饮食，时时欲吐，小便短赤，苔黄，舌红，脉沉数者皆可用之。《范文甫专辑》载以本方加海金沙治一湿热黄疸患者，服药后泻下数次，病情好转，最后改以逍遥散收功。另外，《伤寒论》第392条云：“太阳病差后，食复者，枳实栀子豉汤主之”。方后注：“若有宿食，内大黄如博棋子大五六枚，服之愈”。该方所用药物与本方相同，读者可将其方证与本方互参。栀子柏皮汤由栀子、甘草、黄柏组成，所主“伤寒身黄、发热”（262）。仲景治疗黄疸的方剂很多，本方所主究竟为何种黄疸?可从吴谦的《医宗金鉴》中寻求答案。该书说：“伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连翘、赤小豆汤汗之可也；若有成实之里，宜用茵陈蒿汤下之亦可也；今外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也”。《神农本草经》谓黄柏主“黄疸”，《别录》谓其“主惊气在皮间，肌肤热赤起，目热赤痛，口疮”。因此，除了治疗黄疽外，本方还可以治疗皮肤病和眼病。《类聚方广义》载：“治洗眼珠黄赤热痛甚者效，又胞睑糜烂痒痛，及痘疮落痂以后，眼犹不开者，加枯矾少许洗之，皆妙”。本方扩大运用于下半身疾病时要与二妙散对看，区别在于二妙散所主湿热并重，本方所主则偏于热盛。[原文点睛]1．发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀于生姜豉汤主之。（76）2．发汗，若下之，而烦热，胸中重者，栀子豉汤主之。（77）3．伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）4．阳明病，脉浮而紧，咽燥，苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之。（221）5．阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊依，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）6．下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，栀于豉汤主之。（375）栀子十四个（掰）、香豉四合（绵裹）。上；味，以水四升，先煮栀子（甘草、生姜）取；升半；内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服（得吐者，止后服）[注论精选]徐忠可：虚实皆有烦，在下利已属虚边，更按之心下濡，则非痞结痛满之比，故以栀豉轻涌之，以彻其热。盖香豉主烦闷，亦能调中下气，而栀子更能清入心肺、胃、大小肠郁火也（《金匮要略论注》）。程门雪：按原文闩“病人旧微溏者，不可与之服。”重在一旧字，其语盖谓素来便溏之人也。素来便溏，即是脾阳素虚，栀子苦寒伤阳故不可与。推之一切阳虚者，及一切苦寒伤阳者，均用其例也。若是湿热热陷，则非但不忌，且为必用矣（《书种室歌诀二种》）。吴谦：未经汗吐下之烦，多属热，谓之热烦；已经汗吐下之烦，多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不得卧也，若剧者，较烦尤甚，必反复颠倒，心中懊哝也。烦，心烦也；躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也。心之反复颠倒，则谓之懊侬者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也，因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致，即无可汗之表，又无可下之里，故用栀子豉汤顺-其势以涌其热，自可愈也（《医宗金鉴》）