『伤寒验案』伤寒名医验案：苓桂枣甘汤

苓桂枣甘汤一、奔豚刘渡舟医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚，用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便畅通而病愈。（《新编伤寒论类方1984；115）按语：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃固心阳上虚．坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。仲景治此有两方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘枣汤。今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。二、心悸李祥舒医案：黄某某，男，43岁，1981年11月30日初诊。三个月前劳动汗出受风，即感身病心悸，经服感冒清热冲剂，身痛缓解，但心悸日益加重，气短乏力，多汗，以致不能劳动。经某医院内科诊为冠状动脉供血不全，按冠心病常规服药半月，效果不显。又进益气养血补心健脾中药20余剂，仍不效，转来试治，观面色就白．精神不振，察询病情，发作之前，自觉有一股凉气从少腹上冲至胸，随之心悸不休，坐卧不安，须手按心胸部始舒，喜暖恶寒，口不渴，脉沉细小数而无力，舌淡红苔薄白而润滑。诊为心阳不足水气上乘证。拟温通心阳，化气行水法。处方：茯苓24克，桂枝12克，炙甘草6克，大枣15枚一剂。服药2剂，其证大减，继服2剂，痊愈。（北京中医杂志1983；＜4）叫4—45）按语：汗为心液，汗出过多，损伤心阳，心阳虚损，不能下温肾水，肾水寒而不化，上逆心胸。用本方宁心化饮，培土以制水，水饮一化，诸症得安。三、失眠胡希恕医案：张某，女，65岁，1965年12月13日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘扬加味：茯苓24克，桂枝12克，大枣5枚，炙甘草6克，酸枣仁15克，远志6克。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15克，续服6剂，诸症若失。（《经方传真》1994：60）按语：凡病而见脐下动悸，水气上冲者，皆宜本方加减。四、腹痛刘景棋医案；王某某，女．38岁，1983年2月14日初诊。少腹跳动疼痛已四、五年，经常出现脐下跳动，夜间加剧，有时感到有气自脐下上冲至胃脘部，则胃脘部剧痛出冷汗，过一时许方止，每天发作数次，纳呆，消瘦，全身无力。检查发现关元穴有压痛，屡治不愈。五年前有过痢疾史，现大便时干时稀，脉左右滑。辨证：冲气犯胃。治则：降冲和胃。服苓甘枣汤30剂，脐下跳动和胃脘疼痛消失，关元压痛亦消失。疗后三月复查，纳增，体重增加，体力倍增。（《经方验987：107）按语：本案奔豚证以院腹剧痛为主要表现，以苓桂甘枣汤利水降冲，则虽不治病而病自止矣。经方一百首 014、茯苓桂枝甘草大枣汤[组成用法]茯苓20～30g、桂枝10～15g、炙甘草3～6g、大枣15枚。水煎温服，每日三次。[方证]1．脐下悸动，或胸中窒闷不畅、心悸，或腹中痛。2．眩晕、呕吐，或小便不利、胃内有振水声。3．少腹部拘急，舌淡胖，苔白滑。[现代应用]1以动悸、气上冲等精神神经症状为主要表现的疾病，如癔病、神经衰弱、心血管神经官能症、腹主动脉瘤、奔豚病等。2．包含“腹中有物上冲胸”的症状，表现为呕吐、腹痛的疾病，如慢性胃炎、胃肠神经官能症、消化不良、胃肠道功能紊乱、胃液分泌过多等。3．其他方面：失眠、耳源性眩晕、妇女更年期综合征、心源性水肿等。[经验参考]本方所主为“欲作奔豚”。奔豚病是以阵发性地自觉有一股气从少腹上冲至胸或咽喉，气息急迫，痛苦万分，犹如欲死之状为特征的—种疾病。朴实质性脏养病变，属一种发作忭疾病，可因惊恐等情忐刺激，或因误治而成。如刘渡舟治疗：患者，患奔豚证，发作时气从少腹往卜冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，并见头身汗出。每天发作两三次，小便短少不利，有排尿不尽之感。舌质淡，苔水滑，脉沉弦无力。方用茯苓30g、桂枝12g、大枣15枚、炙甘草10g。服用两剂，则小便畅，奔豚气不再发作（《经方临证指南》，天津科学技术出版社，1993）。除了这些表现外，奔豚病发作时还可表现为胃部、腹部的痉挛性剧痛，这种情况下用本方效果依然明显。如陈宝田治疗一女性患者，因体弱感寒，开始呈阵发性腹痛，痛时无固定压痛点，继而从少腹如拳大的痛气上冲于胃脘，其痛难忍。患者咬牙闭目，紧皱眉头，紧握两拳，呼吸俱停，手足发凉约持续3～5分钟，经常发作。西医诊断为“胃肠痉挛，癔病”。投苓桂枣甘汤合桂枝加桂汤，2剂痛止，再投3剂以善其后。追踪1年多未复发（《经方的临床应用》，广东科技出版社，1985）。日本医家荒木性次也治疗一男子，身体瘦高，久患胃病。大约每年发作一次剧烈胃痉挛。偶然胃痉挛发作，胃急痛，闷乱而上逆呕吐，用药2—3次无效，苦于难忍如死之境，服苓桂枣甘汤而愈（《古方药囊》）。此外，苓桂枣甘汤加味尚能治疗眩晕。金慎之常用本方配伍夏枯草、钩藤等清热乎肝药治疗痰饮眩晕（耳源性眩晕），多能收到近期疗效（浙江中医杂志，1981；5：216）。仲景原文说本方证是出现在“发汗后”，现代医学研究认为，本方证可能是由于汗后内环境失衡，左心收缩无力，导致后向性衰竭，发生肝瘀血、肺水肿的结果。从药理作用来看，本方所具有的扶阳镇水的功效就是指在扩张血管、改善循环的基础上，加强利尿效果，减轻心脏前负荷，从而消除肺脏瘀血、水肿的作用。在临床中，的确通过小便的畅利，奔豚气消失。本方不仅能治脐下悸，欲作奔豚，即使是奔豚已作见心下悸者，亦能治之。其他如诸饮证，若腹挛急、气上冲而脐下动悸者，用之亦多验。本方与茯苓桂枝白术甘草汤均为苓桂类方，药味仅一味之差，但所主迥然不同。本方重用茯苓并配伍大枣旨在镇静安神，后者则用白术健脾制水。本方与桂枝加桂汤皆能治奔豚证，区别在于若气上冲而小便利者刚桂枝加桂汤，气上冲而小便不利者，用苓桂枣甘汤。难以区分时两方可合方应用。茯苓桂枝大枣甘草汤的加味药多为杏仁、泽泻，猪苓，以增强降气、利水之功。本方的煎服法中以甘澜水先煎茯苓。甘澜水之说有二，一指水在用杓扬过后其表面形成的水珠部分。贾盂辉认为甘澜水的制作过程是水的复氧过程，即以物理方法使水中的溶解氧含量达饱和状态。因为地下水溶解氧低，不利于中药煎煮的氧化分解，故用甘澜水补其不足（河南中医，1992；5：12）。二指新鲜的淘米水经过激烈搅动而形成。这种淘米水有多种水溶性维生素，不仅是机体必需的营养物质，而且还可以改善神经系统的功能。有兴趣的读者可以照此一试。[原文点睛]1．发汗后，其人脐下悸，欲作奔脬，茯苓桂枝甘草大枣汤i之。（65）2．发汗后，脐下悸者，投仲奔豚，茯苓桂枝甘苹大枣汤主之。（《金匮要咯》第八篇第四条）茯苓半斤、桂枝四两（去皮）、甘草；两（炙）、大枣十五枚（掰）。上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。[注论精选]成无己：茯苓以伐肾邪。桂枝能泄奔豚。甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也（《注解伤寒沦》）。方有执：脐下悸者，肾乘心，汗后液虚，欲上凌心而克之，故动惕于脐下也。欲作，待作而未作之谓（《伤寒沦条辨》）。柯韵伯：心下悸欲按者，心气虚；脐下悸者．肾水乘火而上克。豚为水畜，奔则昂首疾驰，酷肖水势上干之象。然水势尚在下焦，欲作奔豚，尚未发也，当先其时而治之。茯苓以伐肾邪，桂枝以保心气，甘草、大枣培土以制水、甘澜水状似奔豚，而性则柔弱，故名劳水，用以先煮茯苓，取其下伐肾邪，一惟趋下也。奉方取味皆下，以畏其泛耳（《伤寒来苏集》）。徐忠可：仲景论证，每合数条以尽其变，故如奔豚一证，由于惊发，则合四部，见其因同而证异，庶知奔豚之所自来。又即言其气从少腹冲至咽喉，以见此病之极。则又即言其兼腹痛，而往来寒热，以见此证从表未清来，而有在半表里者，则于内为多。又即言其兼核起，而无他病者，以见此证有只在太阳而未杂他经者，则于表为多。又即言汗后脐下悸，欲作奔豚而未成者，以见此证有表去之后，余邪侵肾者，则水气为多。故曰冲咽喉，曰冲胸，曰冲心．曰脐下悸，而浅深燎然。用和解，用伐肾，用桂不用桂，而酌治微妙，奔豚一证，病因证治，无复剩义。苟不会仲景立方之意。则峻药畏用。平剂寡效，岂真占方不宜于今耶（《金匮要略论注》）。