胸痹心痛的辨证论治

胸痹心痛这个病名，最早见于《金匮要略》，并将其作为专篇论述。在《胸痹心痛短气病脉证并治》篇中曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”这里，提出“胸痹而痛”和“胸痹心痛”，文中还有“心痛彻背，背痛彻心”。我认为，这里既包括胸痛、胸痹心痛，还有胃脘痛，或者胸痹心痛连及胃脘痛。在《内经》里，没有“胸痹心痛”这个病名，其中“心痛”病的论述，有些类似于“胸痹心痛”。唐代的《千金要方》在卷十三中列有“心腹痛”和“胸痹”，基本重复《内经》和《金匮要略》的论述，但有所增加，并列有诸多方剂和针灸治法。此后，历代诸家，大多数均将胸痛，胃脘痛，心腹痛，胸痹心痛，混合论治。元·朱丹溪在《丹溪心法·心脾痛》中，更明确指出：“心痛，即胃脘痛。”书中没有胸痹、胸疼的记载。明清时期，陆续将心痛和胃脘痛加以区分。如《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“或问，丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同。因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉。”书中认为除“真心痛”外，余者均属胃脘痛，但胃脘痛亦有上攻为心痛者。《证治准绳》还另设“胸痛”，在“痞”证中单列“胸痹”一项，其内容很简单，只列《金匮要略》的几条原文。并将痞和胸痹作区别，“心下满而不痛为痞，心下满而痛者为胸痹”。又把胸痹错归于痞，病位定于心下。高等中医院校《中医内科学讲义》中，只有“胃痛”和“胸痛”。“胸痛”中云：“本篇所讨论的胸痛，实即《金匮》中所论述之胸痹。”但只有二个证候，一是“寒邪壅盛”，二是“痰浊壅塞”，用方都是《金匮要略》胸痹中的方。七年制教材《中医内科学》，有“胃痛”和“胸痹”，没有胸痛。在“胸痹”中说明“本病多与西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、高血压心脏病、心肌病等心脏疾病相关”。在基本辨证分型及治疗中，分为阴寒凝滞、痰浊闭阻、血瘀气滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰六型。1995年制订的《中华人民共和国中医药行业标准——中医病症诊断疗效标准》（以下简称“行标”）中列有“胃脘痛”“胸痹心痛”，未设“胸痛”。“胸痹心痛”病中指出：“胸痹心痛是由邪痹心络，气血不畅而致胸闷心痛，甚则心痛彻背，短气喘息不得卧等为主症的心脉疾病。多见于冠状动脉硬化性心脏病”。在证候分类上有心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊内阻、心气虚弱、心肾阴虚、心肾阳虚六类。与《实用中医内科学》相比，其中“寒凝心脉”“血瘀痹阻”“痰浊内阻”“心气不足”四者相同，未有“火邪热结”和“气滞心胸”，还有阴虚、阳虚两个证候相类似，心阴不足和心阳不足，“行标”都加个“肾”，即心肾阳虚和心肾阴虚。

【辨证论治】胸痹心痛是指以胸闷心痛，甚则心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧等为主症的一种心系疾病。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促等。多由劳累、饱餐、寒冷或情绪激动而诱发。主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾三脏关系密切。诊断以膻中或心前区疼痛、憋闷为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈及咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30分钟，休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、气滞、痰浊、寒凝的病机为主，可见相应的舌象、脉象。中年以上人群多见，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发。部分无明显诱因或安静时发病。相关检查可见心电图ST段压低，T波平坦或倒置，变异型心绞痛相关导联ST段抬高。心电图无改变者可做负荷试验。发作不典型者，需观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。如仍不能确诊，可多次复查心电图、负荷试验或24小时动态心电图监测。诊断有困难者可作放射性核素检查或冠状动脉造影。基本病机分虚实两大类，虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚，实证有气滞、血瘀、痰阻、寒凝。心气虚弱证用养心汤加减，心血虚少证用四物汤加减，心阴亏虚证用生脉散加减，心阳不足证用参附汤和桂枝去芍药汤加减，心血瘀阻证用血府逐瘀汤加减，气滞心痛证用瓜蒌薤白白酒汤合橘枳姜汤加减，痰浊内阻证用瓜蒌薤白半夏汤加减，寒凝心脉证用瓜蒌薤白白酒汤合通脉四逆汤加减。常见证候为气虚血瘀证、气阴两虚证、阳气虚证、气滞血瘀证、痰气郁结证、气血阴阳俱虚证、心血瘀阻证。

附：辨证施治的处方法则辨证施治是中医的精髓，我们讲的理法方药，实际上就是辨证施治的过程。理就是辨证，通过辨证，确定病位、病性、病情、病因、病机。辨现证很重要，病证里的重点是辨现证，就是当前是一个什么情况，辨当前的证。通过辨证得到一个证型，依据证型确定相应的治法，即“法随证立”。治法确定后，依法选药组方，即“方从法出”。一个好的医生，我看就是两条，第一就是辨证准确，第二就是处方严谨。辨证要很准确，一个医生要辨证准确，要有相当多的经验，而且要理论娴熟。我强调用中医思维、理论辨证，不能中药西用，也不能按中医辨证，用西医的方法治疗。中医治病是治人，同样的病不同的人，要用不同的处方，无论男女、老少都有区别。地域不同、时间不同、人物不同，虽然都是一个证、一个法，处方用药也不尽相同。确定证型、治法后，最关键的就是处方，处方就是用药。处方法则，涉及君臣佐使，君臣佐使就是处方法则。方中的君臣佐使地位的确定，是以药力为核心的，药力不同，它在方中的地位也不同。君药君药是处方中主要的药物，起主要作用。君药对病证来说是针对主证的，主证定下来，选的君药在方里药力最大，起主要作用。“主病之谓君”不错，是正确的，是必须尊崇的。在主病之谓君的前提下，应加上“力大者为君”，只有药力大才能起主要作用，针对这个病的主证起主要治疗作用。如果用错了，就治不好这个病。想让它做君药，必须让它药力最大，让它起主要的作用。君药对于方中其他药物来说，起支配作用，统率方中其它药物，其它药物都是为君药服务的。君药起主要治疗作用，其他药物都得辅助君药，要选臣药，臣药一定要服从君药。君药药力最大，力大者为君。如何判定药力的大小，我们提出一个药力判断公式，即药力=药性+药量+配伍。清楚了药性，还要看药量。药量是标识药力的，处方得有药量，没有药量没法调药，没有药量确定不了药力大小，分不清君臣佐使。一般来说，在两个药的药性基本相等的前提下，药量大，药力就大。药方必须得有药量，没药量不叫方。一般的君药药量大，药量大药力就大。臣药臣药的药力一定比君药小，“不可令臣过于君”，比君药药力大，它就是君药了。臣药帮助君药起治疗作用。中药都有偏性，用药物之偏来纠正人体之偏，这就叫治病，以偏治偏。要充分运用它的优越性，同时降低或者是减轻不良作用。用臣药帮助君药，如果臣药与君药药性相同，这就叫正面帮助。另一种情况，臣药与君药药性不同，配伍后能加强君药的作用，这是从侧面帮助。臣药还可以直接治疗兼证。从药力上看，臣药药力一定比君药小，比君药小才是臣药，是臣药才能服从君药的指挥，帮助君药。佐药佐药药力小于臣药。佐药能治疗兼证，兼证也叫次证，次证也分轻重。次证重，药力就大一点，次证轻，药力就小一点，要针锋相对，恰到好处。佐药能帮助君、臣药起治疗作用。佐药对君药、臣药也可以起制约作用，可以消除或减缓君、臣药的毒性与烈性。反佐药，是指与君药药性相反，而在治疗中起相成作用的药物即相反相成。特别是病情严重时，比如亡阳证，要用大辛大热的附子、干姜回阳救逆，而在内是阳气衰微，阴寒内盛，会出现拒药不纳，这时可加少量人尿和猪胆汁，引辛热之品直达阴寒之地。人尿、猪胆汁就是反佐药。使药使药的药力，类似于佐药。使药的药力不会太大，在方中不起主要治疗作用。使药具有引经、调和药性的作用。药物都有各自的归经，如果方中药物不能直达病所，这时可以加引经药。方剂的配伍，是调控药物在方中药力大小和作用趋向的间接因素。通过配伍，可以加大药力，也可以减缓药力，还可以改变药性，改变作用趋向。药物自身有多种功效，配伍直接影响其在方中表达何种功效。