生物制剂这朵「带刺的玫瑰」| 一页手册·协和八

小编按:上期一页手册总结了临床常用的5大生物制剂(点击回顾),今天再来看看它们有哪些不良反应和使用策略吧!

不良反应

1、感染

生物制剂在抑制机体过度的免疫炎症反应的同时,也抑制了免疫系统的防御作用,尽管较传统免疫抑制剂其感染风险相对低。由于不同生物制剂靶向的免疫细胞和细胞因子不同,易合并感染的病原体也不同。拟应用生物制剂的患者一般均需常规筛查感染指标,排除活动性病毒性肝炎、结核等,潜伏感染者如需使用生物制剂,应在感染科医生指导下进行预防性治疗。此外,如治疗期间患者出现任何活动性感染,生物制剂的注射应暂缓。

2、过敏

生物制剂作为异体蛋白,有引起过敏反应的风险,临床表现包括注射部位的红斑、瘙痒、血管性水肿,甚至少见但严重的过敏性休克。较之全人源抗体,人鼠嵌合抗体出现过敏反应的概率和严重程度相对高。PUMCH常规措施是静脉输注时预防性加用地塞米松和苯海拉明,避免输注速度过快,出现过敏反应立即停药,严密监测生命体征,并依据情况加用抗组胺药或激素,严重过敏者今后不再使用。

3、肿瘤?

在近20年的临床观察中,TNFi是否增加肿瘤风险仍存在争议。多项荟萃分析表明TNFi并不额外增加患者发生恶性肿瘤的风险。所以在目前的临床实践中,合并恶性肿瘤是应用TNFi的禁忌症(irAE*除外),但无肿瘤史的患者则不必过于忧虑。

*免疫相关不良反应(immune-related adverse events,irAEs)

4、神经系统病变

TNFi可引起中枢神经系统脱髓鞘病,其机制尚不明确,治疗方案以停药、观察为主。贝利尤单抗与更高的精神神经系统不良事件相关,故严重的神经精神狼疮为其相对禁忌。

生物制剂常见副作用总结

使用策略

何时应该考虑使用生物制剂呢?临床中有“升阶梯”和“降阶梯”两种策略。升阶梯治疗是大多数国际国内指南推荐的治疗模式,即对规范使用激素+免疫抑制剂疗效欠佳者,启用生物制剂治疗。降阶梯治疗则是对诊断明确的早期患者或危重患者,及早应用生物制剂,以迅速实现诱导缓解、保护重要脏器功能、遏制早期疾病向中晚期进展。待病情充分缓解后,再逐渐减少药物剂量或延长给药间隔,直至停药。此外,由于大多数生物制剂价格昂贵,尚未进入医保目录,因此在制订治疗策略时,应该和患者充分讨论经济承担能力,避免短期用药后,因经济所限不得不中断用药。

展望

目前,多种生物制剂和小分子靶向药物竞相涌现,新老药物都在不断探索新的适应证。随着越来越多的生物制剂进入医保,中国的风湿病治疗终于逐渐从“缺医少药,捉襟见肘”的困境中慢慢走出。手握新型武器,如何平衡生物制剂的获益与风险、如何选择最合适的治疗方案,成为新时代临床大夫需要思考的问题。

 参考文献 ·

[1] Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019 Jun;78(6):736-745.

[2] Carswell EA, Old LJ, Kassel RL, et al. An endotoxin-induced serum factor that causes necrosis of tumors. Proc Natl Acad Sci U S A. 1975 Sep;72(9):3666-70.

[3] Balkwill F. Tumour necrosis factor and cancer. Nat Rev Cancer. 2009 May;9(5):361-71.

[4] Sánchez-Cano D, Callejas-Rubio JL, Ruiz-Villaverde R, et al. Off-label uses of anti-TNF therapy in three frequent disorders: Behçet's disease, sarcoidosis, and noninfectious uveitis. Mediators Inflamm. 2013;2013:286857.

[5] Sebba A. Tocilizumab: the first interleukin-6-receptor inhibitor. Am J Health Syst Pharm. 2008 Aug 1;65(15):1413-8.

[6] Payandeh Z, Bahrami AA, Hoseinpoor R, et al. The applications of anti-CD20 antibodies to treat various B cells disorders. Biomed Pharmacother. 2019 Jan;109:2415-2426.

[7] 谢文慧, 张卓莉. 贝利尤单抗治疗系统性红斑狼疮:现状与展望[J]. 中华风湿病学杂志, 2020, 24(07):495-499.

[8] Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, et al. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA. 2006 May 17;295(19):2275-85.

[9] 杨红. 抗肿瘤坏死因子生物制剂降阶梯治疗对象的选择[J]. 中华炎性肠病杂志(中英文), 2017, 001(003):129-132.

作者:北京协和医学院 唐明炜

审阅:北京协和医院风湿免疫科 王迁教授 刘金晶主治医师

致谢:北京协和医院感染内科 曹玮副教授 对本文感染部分的指点

编辑:金丝荷叶

质控:如日中天,粉条儿菜

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