影像经典（2021.10.30）：长径才2厘米的小小肿瘤，展现多多的恶性特征

前言：我们临床上经常会碰到感觉像恶性，却又有的地方不符合，说它像良性，又不大舒服的肺结节。这时候需要我们采用靶扫描、增强扫描、PET-CT或结合其他检查手段来判断，这考验的是临床经验与细节分析。不过有时候，我们会碰到影像表现非常典型的肺癌，这时候诊断出来肺癌一点问题没有。但我想我们同样有分析其影像特征的必要，这种病例给初学者或低年资医生看非常适合，看一病例掌握诸多影像特点。其实也剖析一下也很有意义。今天我们分享的这例病灶最大径才约2厘米，但恶性影像特征一个接一个，简直就是教科书级别的恶性影像特点，一起来看看：

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患者，女性，57岁，检查发现肺部结节。先来看平扫片子：

平扫的片子虽然看着不舒服，但因病灶小，只是表现密度不均，瘤肺边界较清，以及血管进入等，细节的的显示并不清楚。让我看片子会诊时，我觉得非常可能是早期肺癌，建议其行靶扫描看看细节。不想靶扫描后发现此病灶太典型了！

病灶开始出现，是淡磨玻璃结节

上图示特征：浅分叶征（紫色箭头）；特征二：瘤肺边界清楚（红色箭头）；特征三：病灶内部实性成分，其实是血管穿行（桔色细箭头）。

上图除了特征二与特征三以外，边缘部分有特征四：细毛刺征（砖色箭头）

上图兼具特征二（瘤肺边界清）、三（血管穿行）、四（边缘细毛刺或细锯齿样）

上图兼具特征一（浅分叶）、特征二（瘤肺边界清）、三（血管穿行）、四（边缘细毛刺或细锯齿样），还出现了特征五：病灶内部的实性成分（粉色箭头），实际是血管进入病灶后异常增粗。

上图着重示病灶内的异常增粗血管（粗粉色箭头）以及病灶内部密度偏高区域（细粉色箭头）

上图也示特征二以及特征五

上图的实性成分（粉色箭头）形态已经不单是进入病灶内部的血管，还有伴随血管周围的实性密度成分，混合磨玻璃含实性成分，我们姑且认定它是特征六。表面也有特征一（浅分叶）

以上诸图均示瘤肺边界清以及部分有血管贴边或穿行

小小的病灶，居然有明显的恶性特征多达6种，包括：浅分叶、血管征（血管进入）、病灶内部异常增粗血管、细毛刺、实性成分（混合磨玻璃中实性成分，且随着血管进入而发展起来，先在血管周边变得致密）以有瘤肺边界清。

重建后处理的图像更细致显示了相关细节影像：

上图示明显的边缘不平整，细锯齿状（砖色）、血管进入并异常增粗（桔色）、浅分叶（紫色）以及整体轮廓的清楚（红色）

桔色箭头示血管进入，粉色箭头示进入病灶的血管异常增粗，整体看病灶密度不均杂乱

上图示明显的细毛刺征（砖色）以及血管进入病灶（桔色），而且进入后感觉就断掉了，并没有和远端延续。病灶整体密度显得杂乱。

上图示分叶征明显，瘤肺边界异常清晰，密度杂乱无章，血管异常增粗

上图示血管进入并截断，边缘细毛刺明显

冠状位显示病灶周边异常增粗的血管以及清晰的瘤肺边界

冠状位显示病灶混合磨玻璃，其内实性成分形成，血管进入并截断，还有分叶征，表面凹凸不平

上图着重显示进入病灶的血管散掉了的感觉

矢状位示分叶明显以及异常增粗血管与肿瘤有关系

上图示病灶内实性成分以及其他微血管进入，病灶表面有浅分叶征

这样的影像毫无异议是肺癌，而且必定已经是浸润性腺癌了。所以我们为其进行了“单孔胸腔镜下右肺下叶切除加淋巴结清扫术”，手术顺利，术后病理示：

结果是浸润性腺癌，贴壁样结构为主（磨玻璃部分），部分腺泡型（实性成分）。有意思的是，这个病灶的大体标本也非常典型，显示了相关影像的特征：

上图黄色箭头示进入病灶旁边的血管弯，血管被牵拉向病灶侧，部分血管壁与肿瘤已经没有间隙；桔色箭头均示血管，部分是进入病灶的血管进入后血管其实是被破坏的，我们在肿瘤内部没有见到完整的血管通过；蓝色箭头示病灶边缘呈毛刺样；细桔色箭头还示非常微小的血管进入病灶。太清楚、太典型了！