消化系统第五章肠道疾病讲义
第一节 克罗恩病（Crohn disease，Crohn病，CD）性质：慢性肉芽肿性炎部位：末段回肠和邻近结肠
鹅卵石征
（一）病理——关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。1.大体形态①节段性或跳跃性，而非连续性；②溃疡：累及肠壁全层，早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；③肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。2.组织学特点①非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞和多核巨细胞构成），可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。
怎么彻底记住？——最关键的一句话：全层都溃疡，跳跃肉芽肿。
（二）临床表现三大症状——腹痛、腹泻和体重减轻。活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。1.消化系统表现（1）腹痛——最常见症状。右下腹或脐周，痉挛性、阵发性疼痛伴腹鸣。波及腹膜或腹腔内脓肿形成——持续性腹痛和明显压痛。急性穿孔——全腹剧痛和腹肌紧张。（2）腹泻：常见症状之一。糊状，一般无脓血。涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。（3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，位于右下腹与脐周。
（4）瘘管形成——临床特征之一。炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。①内瘘：通向其他肠段、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。肠瘘通向的组织可继发感染（粪便污染）。②外瘘：通向腹壁或肛周皮肤。外瘘，或通向膀胱、阴道的内瘘：可见粪便和气体排出。（5）肛门直肠周围病变：见于有结肠受累者，有时可为首发或突出的临床表现。包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂。
2.全身表现（1）发热：常见的全身表现之一。间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症。机制：肠道炎症活动及继发感染。（2）营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者——生长发育迟滞。机制：慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗。3.肠外表现包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎。
（三）并发症①肠梗阻——最常见。②腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征；③急性穿孔或大量便血，偶见。④癌变：直肠或结肠受累者。（四）辅助检查1.CT或MRI肠道造影（CTE/MRE）可作为小肠克罗恩病的常规检查。可反映肠壁的炎症改变，病变分布的部位和范围，狭窄的存在，肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。2.结肠镜A.纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；B.病变呈节段性（非连续性）分布；C.溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；D.肠腔狭窄，炎性息肉；E.活检：非干酪坏死性肉芽肿，或大量淋巴细胞聚集。
因为CD为肠壁全层性炎症、累及范围广，故诊断需要CTE/MRE+结肠镜。①CTE/MRE——可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，故可与结肠镜互补，特别是在小肠病变的性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的办法。②结肠镜——直视下观察病变，对早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准确，且可取活检。不足——只能观察至回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限。
3.X线钡剂造影A.炎症性病变，节段性分布。黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；B.跳跃征：由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处；C.线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，可能由肠腔严重狭窄所致；D.肠袢分离：由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。
4.实验室检查①血——贫血；血清白蛋白降低；血白细胞增高，血沉加快；CRP升高；②粪便——潜血试验（+）；有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并有吸收功能改变。（五）诊断与鉴别诊断临床表现+CTE/MRE、结肠镜。①慢性反复发作性右下腹或脐周痛，腹泻、腹块、发热，特别是伴有肠梗阻、肠瘘和肛门病变；②CTE/MRE或/和结肠镜检查发现肠道炎症性病变主要在回肠末段与邻近肠段且呈节段性分布；③必须排除——各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。鉴别有困难——手术探查获得病理诊断。WHO诊断要点：①非连续性或节段性病变；②铺路石样表现或纵行溃疡；③全壁性炎症病变；④非干酪性肉芽肿；⑤裂沟、瘘管；⑥肛门部病变。疑诊：①②③；确诊：①②③，加上④/⑤/⑥中任何一项；或：①②③中任何两项加上④。【鉴别诊断】1.肠结核有结核病史；回盲部，有时累及邻近结肠。但不呈节段性分布；瘘管及肛门直肠周围病变少见；结核菌素试验（+）、γ干扰素释放试验（+），T-SPOT阳性。病理：干酪坏死性肉芽肿——可确诊。
2.恶性淋巴瘤某一肠段内广泛侵袭，各型隆起、溃疡呈多彩性改变。X线及肠镜有助于确诊。必要时手术探查。3.急性阑尾炎4.溃疡性结肠炎（下节）。5.其他血吸虫病、细菌性痢疾、阿米巴肠炎和慢性感染性肠炎。（六）治疗1.药物（1）氨基水杨酸制剂——美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮；柳氮磺吡啶（SASP）疗效有限，仅适用于病变局限在回肠末端或结肠的轻症患者。
问题——为什么SASP能用于治疗炎性肠病？口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-ASA与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在肠内，发挥抗炎作用。
（2）糖皮质激素——中、重度活动期。泼尼松，缓解后逐渐减至停用。病情严重者：静脉给予；病变局限在左半结肠者：激素保留灌肠。不主张长期维持治疗。长期依赖激素者可试加用免疫抑制剂，逐步过渡到用免疫抑制剂维持治疗。
（3）免疫抑制剂适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例。硫唑嘌呤或巯嘌呤——显效时间需3～6个月。对硫唑嘌呤或巯嘌呤不耐受者可试换甲氨蝶呤。
（4）生物制剂：抗TNF-α单克隆抗体（英利西单抗）及阿达木单抗。对传统治疗无效的活动期克罗恩病有效，中、重型活动期患者早期应用可尽快获得缓解促进黏膜愈合。可用于诱导缓解与维持治疗。（5）抗菌药：主要用于并发症。甲硝唑、喹诺酮类联合短期应用，有一定疗效。
（6）缓解期患者的治疗：1）用氨基水杨酸制剂或激素取得缓解者——用氨基水杨酸维持缓解；2）硫唑嘌呤和巯嘌呤——常用的维持治疗药；3）英利昔单抗治疗缓解者——维持用药4年以上。2.手术——主要针对并发症，而非根治。手术适应证：①完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻）②急性穿孔③内科治疗失败的瘘管与脓肿形成④不能控制的大量出血和癌变术后用硫唑嘌呤等免疫抑制剂预防复发，高危复发者使用英利昔单抗（术后2周开始，不少于4年）。第二节 溃疡性结肠炎（UC）病因：不清是直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病与CD共同称为——炎症性肠病
（一）病理改变关键词：半层、连续性、非特异性炎（与CD对比）。>>连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。>>多在直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠。肉眼镜下临床联系活动期黏膜弥漫性充血、水肿，呈细颗粒状、糜烂及溃疡A.弥漫性淋巴、浆、单核细胞浸润；B.大量中性粒细胞浸润于固有膜、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿）及表面上皮；C.隐窝脓肿融合溃破形成溃疡A.结肠病变限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层——很少并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿；B.少数暴发型或重症病变累及结肠全层——中毒性巨结肠，并发急性穿孔
慢性期黏膜不断破坏、修复，正常结构破坏隐窝结构紊乱，腺体萎缩，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生A.炎性息肉形成；B.结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄：溃疡愈合瘢痕形成及黏膜肌层及固有肌层肥厚导致；C.结肠癌变：少见（二）临床表现反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛——主要临床症状。发作期与缓解期交替。1.消化系统表现（1）腹泻：见于绝大多数患者（对比：CD腹痛最常见）。机制：炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常。黏液脓血为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。关于溃结的便便问题！·活动期的重要表现——黏液脓血便。·大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日2～4次，便血轻或无；重者每日＞10次，脓血显见，甚至大量便血。·粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。（2）腹痛：规律：疼痛-便意-便后缓解。常有里急后重。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。（3）其他：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐。【提前插播】TANG中毒性巨结肠——多发生在暴发型或重症患者。
为什么出现中毒性巨结肠？结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张。横结肠——最严重。【中毒性巨结肠】①临表：病情急剧恶化，毒血症，脱水、电解质平衡紊乱，鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。急性肠穿孔。②诱因——特别重要！A.低钾B.钡剂灌肠C.使用抗胆碱能药物D.使用阿片类制剂③血常规：白细胞显著升高。④腹部X线平片：结肠扩大，结肠袋形消失。（4）体征：轻、中型：仅在左下腹轻压痛，可触及痉挛的乙状结肠。重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症——腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱。
2.全身表现中、重型：低至中度发热；高热多提示病情进展、严重感染或并发症存在。重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱表现。3.肠外表现外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等——在结肠炎控制或结肠切除后可缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎——与本病共存，但与病情变化无关。4.临床分型依据具体分型（1）临床类型①初发型——无既往史的首次发作；②慢性复发型——临床缓解期再次出现活动期表现（2）病情严重程度①轻型——腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常；②中间型——介于轻型与重型之间；③重型——腹泻频繁（＞6次/日），有明显黏液脓血便，有发热（体温＞37.8℃）、脉速（>90次/分）等全身症状，血沉加快（>30mm/h）、血红蛋白下降（＜75%正常值）（3）病变范围直肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、广泛性或全结肠炎
（三）并发症1.中毒性巨结肠2.直肠结肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。3.其他肠道大出血、肠穿孔（多与中毒性巨结肠有关）、肠梗阻（少见）——对比：CD多见肠梗阻。（四）辅助检查1.结肠镜——有中毒巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌。
①黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；②弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；③慢性病变：假息肉及桥状黏膜，结肠袋变钝或消失；④组织学：活动期——表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿。2.X线钡剂灌肠不作为首选检查，可作为结肠镜有禁忌证或不能完成全结肠检查时的补充。①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；②多发浅溃疡，管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，可见小龛影；可有炎症性息肉而表现为多个小的充盈缺损；③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，呈铅管状。注意！重型或暴发型不宜做该检查——加重或诱发中毒性巨结肠。3.粪便检查①肉眼：黏液脓血；②镜检：红细胞和脓细胞；③粪便病原学检查，反复多次（至少连续3次）——排除感染性结肠炎。A.常规致病菌培养，排除痢疾杆菌和沙门菌等感染；B.新鲜粪便——找溶组织阿米巴滋养体及包囊；C.粪便集卵和孵化——排除血吸虫病。
4.血液检查白细胞计数可增高。血沉加快和CRP增高——活动期的标志。中、重型病例血红蛋白下降，可有血清白蛋白下降。（五）诊断与鉴别诊断无特异改变，排除各种可能才能诊断。（1）可以诊断：持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，排除各种感染，具有结肠镜检查重要改变中至少1项；临床表现不典型，但有典型结肠镜检查表现及黏膜活检组织学所见（或X线钡剂灌肠检查表现）。（2）列为“疑诊”随访：有典型临床表现或典型既往史，但目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变。随访3～6个月。【鉴别诊断】重要！1.慢性细菌性痢疾：急性菌痢病史；粪便检查：可分离出痢疾杆菌；结肠镜：“地图样”溃疡，“假膜性炎”，取黏液脓性分泌物培养的阳性率较高；抗菌药治疗有效。
2.阿米巴肠炎：主要侵犯右侧结肠；结肠溃疡较深，边缘潜行（烧瓶状），溃疡间黏膜多正常。粪便或结肠镜：取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。
3.血吸虫肠病：有疫水接触史；常有肝脾大；粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性；直肠镜检查：可见黏膜黄褐色颗粒，病理检查发现血吸虫卵。
4.克罗恩病——核心鉴别！（最后强调）5.大肠癌：结肠镜与X线钡剂灌肠对鉴别有价值，需注意溃结亦可引起癌变。6.肠易激综合征：粪便有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变。7.其他：感染性肠炎（肠结核、沙门菌结肠炎等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎。（六）治疗目的：控制急性发作，黏膜愈合，维持缓解，减少复发和防止并发症。1.一般治疗①流质，或富营养少渣饮食。②病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。③部分发病可能与牛乳过敏或不耐受有关，应限制乳制品摄入。2.药物（1）氨基水杨酸制剂：5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂（美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮）。不良反应较少。柳氮磺吡啶（SASP）、5-ASA栓剂和灌肠剂，适用于病变局限在远端结直肠者。SASP——常用药物，适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。病情缓解后需维持治疗。
（2）糖皮质激素适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，尤其适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。①口服泼尼松；重症：先予较大剂量静脉滴注，7～14天后改为口服。病情缓解后逐渐减量至停药。②布地奈德（新型糖皮质激素）——主要在肠道局部起作用，全身不良反应少。
激素+生理盐水保留灌肠——病变局限在直肠、乙状结肠者。
（3）免疫抑制剂：①硫唑嘌呤或巯嘌呤——对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。②环孢素：静脉滴注，可暂时缓解，避免急诊手术。
3.手术指征紧急手术并发大出血、肠穿孔、重型患者，特别是合并中毒性巨结肠经内科治疗无效且伴严重毒血症状者择期手术①并发结肠癌变；②慢性持续型病例内科治疗效果不理想，或虽然用糖皮质激素可控制但不良反应太大不能耐受者【最后强调】溃结VS克罗恩病——核心鉴别！溃疡性结肠炎结肠克罗恩病症状病变分布肛门周围病变直肠受累末段回肠受累肠腔狭窄瘘管形成内镜表现组织学特征脓血便多见连续性少见绝大多数受累罕见少见，中心性罕见溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加粘膜/粘膜下层,隐窝脓肿有腹泻，但脓血便少见节段性常见少见多见多见，偏心性多见纵行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变全层裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿总结：克罗恩VS溃结
【自己做题】1.下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症A.中毒性巨结肠B.直肠结肠出血C.癌变D.瘘管E.急性肠穿孔『正确答案』D『答案解析』溃疡性结肠炎的并发症包括：中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、其他并发症：肠道大出血；肠穿孔；肠梗阻少见。肛瘘为克罗恩病的并发症。2.30岁男性，腹痛、腹泻半个月，大便4～8次/d，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBC 10～15个/HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是A.细菌性痢疾 B.肠伤寒合并肠出血C.阿米巴痢疾 D.溃疡性结肠炎E.血吸虫病『正确答案』D『答案解析』腹痛、腹泻，伴黏液脓血便，左下腹隐痛，提示为溃疡性结肠炎。3.女，38岁，腹泻1年。体检发现肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是A.结肠癌B.克罗恩病C.细菌性痢疾D.溃疡性结肠炎E.肠结核『正确答案』B『答案解析』肛瘘是克罗恩病的典型表现。同时可见铺路石样改变也提示为克罗恩病。4.对Crohn病最有诊断意义的病理改变是A.肠腺隐窝脓肿B.炎性息肉C.肠瘘形成D.肠壁非干酪性坏死性肉芽肿E.肠系膜淋巴结肿大『正确答案』D『答案解析』Crohn病最有诊断意义的病理改变是非干酪性坏死性肉芽肿。此点可与肠结核相鉴别。5.重型克罗恩病的首选治疗药物A.灭滴灵B.柳氮磺胺吡啶C.羟氨苄青霉素D.泼尼松E.硫唑嘌呤『正确答案』D『答案解析』重型克罗恩病的首选糖皮质激素。（6～8题共用题干）男，25岁。间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1～3次，有时有里急后重，抗生素治疗无效。6.最可能的诊断是A.溃疡性结肠炎 B.Crohn病C.慢性细菌性痢疾 D.肠结核E.阿米巴肠炎『正确答案』A『答案解析』间断脓血便伴里急后重，抗生素治疗无效，考虑为溃疡性结肠炎。7.明确诊断最有意义的检查是A.大便培养B.大便常规检查C.大便潜血检查D.钡灌肠造影检查E.结肠镜检查『正确答案』E『答案解析』本题考虑为溃疡性结肠炎，所以诊断最有意义的检查是结肠镜检查。8.治疗不宜先考虑应用A.柳氮磺胺吡啶B.对氨基水杨酸C.灭滴灵D.痢特灵E.泼尼松『正确答案』E。痢特灵——呋喃唑酮。『答案解析』病人腹泻1～3次，小于4次，考虑为轻度溃疡性结肠炎，所以不宜先应用泼尼松。（9～12题共用备选答案）A.利福平 B.糖皮质激素C.奥曲肽 D.柳氮磺吡啶E.左羟氨苄青霉素下述疾病应选用的药物9.轻症溃疡性结肠炎10.重症溃疡性结肠炎11.急性胰腺炎12.结核性腹膜炎『正确答案』9.D；10.B；11.C；12.A『答案解析』轻、中度的溃疡性结肠炎首选氨基水杨酸类制剂，所以9题选D；重度溃疡性结肠炎首选糖皮质激素类，所以10题选B；急性胰腺炎治疗以生长抑素类药物为首选，所以11题选C；结核性腹膜炎首选抗结核药物治疗。第三节 肠易激综合征（IBS）最常见的功能性肠道疾病需经检查排除器质性疾病分型：（1）腹泻型；（2）便秘型；（3）腹泻便秘交替型。
（一）临床表现最主要——腹痛、排便习惯和粪便性状改变；1.消化道症状：（1）腹痛：部位不定，以下腹部多见，排便或排气后缓解。（2）腹泻：每日3～5次。多带有黏液，无脓血。部分腹泻与便秘交替发生。排便不干扰睡眠。（3）排便不畅：排便困难，便后不尽感。（4）其他：腹胀感，消化不良症状。症状反复发作或慢性迁延，病程长达数年至数十年，但全身健康状况不受影响；精神、饮食等因素可诱使症状复发或加重。2.精神症状——抑郁、失眠、焦虑、头昏、头痛。3.体征：无明显体征。（二）诊断——罗马Ⅳ诊断标准：1.反复发作的腹痛，病程在半年以上，且近3个月内发作，至少每周1次，并伴有以下3项至少2项：①症状在排便后改善；②伴随排便次数改变；③伴随粪便性状改变。2.支持IBS诊断的症状：①排便频率异常（每天＞3次或每周＜3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④黏液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。3.缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。（三）治疗：1.一般治疗：（1）最重要的一步：告知患者诊断并详细解释疾病的性质，解除患者的顾虑和提高对治疗的信心。（2）避免产气食物如乳制品、大豆。2.药物——针对主要症状：（1）止泻药：轻症——吸附止泻药如蒙脱石、药用炭；较重者——洛哌丁胺或地芬诺酯。
（2）泻药：作用温和的轻泻剂——渗透性轻泻剂：聚乙二醇、山梨醇；容积性泻药：欧车前制剂、甲基纤维素。（3）胃肠解痉药：匹维溴铵——选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂。短期应用抗胆碱药物。（4）其他：抗抑郁药；镇静药；肠道菌群调节药：乳酸杆菌、双歧杆菌。3.心理和行为疗法，适用于：症状持续而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者。【自己做题】（1～2题共用题干）女性，28岁，间断下腹疼痛4年，大便2～3次/日，稀便，无脓血，便后下腹疼痛可缓解，粪常规检查，未见白细胞，隐血试验阴性，查体无异常发现。1.该患者可能的诊断是A.溃疡性结肠炎B.克罗恩病C.肠结核D.肠易激综合征E.慢性细菌性痢疾2.最适合的药物治疗为A.糖皮质激素B.匹维溴铵C.柳氮磺吡啶D.硫唑嘌呤E.喹诺酮类药物随堂测试答案1－2DB（1～2题共用题干）女性，28岁，间断下腹疼痛4年，大便2～3次/日，稀便，无脓血，便后下腹疼痛可缓解，粪常规检查，未见白细胞，隐血试验阴性，查体无异常发现。1.该患者可能的诊断是A.溃疡性结肠炎B.克罗恩病C.肠结核D.肠易激综合征E.慢性细菌性痢疾『正确答案』D『答案解析』患者有大便次数的改变，但是粪便检查都是没事的，所以考虑肠易激综合征。2.最适合的药物治疗为A.糖皮质激素B.匹维溴铵C.柳氮磺吡啶D.硫唑嘌呤E.喹诺酮类药物『正确答案』B『答案解析』患者的症状是腹痛，所以需要松弛平滑肌，选择匹维溴铵。接下来——肠梗阻第四节 肠梗阻
（一）病因和分类1.病因（1）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等。
（2）肠管受压：A.肠粘连、B.扭转、C.嵌顿性疝、D.腹腔内肿瘤压迫、E.索带压迫。
（3）肠壁病变：A.先天性肠道闭锁、B.肿瘤、C.炎性狭窄、D.肠系膜血管栓塞或血栓形成。
（4）动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛。
分类依据具体分类（1）病因①机械性：器质性原因使肠腔狭小；②动力性：主要是肠麻痹而无器质性肠腔狭窄，十分多见；其次是阵发性肠痉挛（2）肠壁有无血运障碍①单纯性：肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；②绞窄性：有肠壁血运障碍，肠管失去活力
分类依据具体分类（3）梗阻部位①高位：空肠上段以上；②低位：回肠末端和结肠（4）梗阻程度①完全性：完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；②不完全性：仅部分不能通过（5）发展过程①急性，多见；②慢性，多为低位结肠梗阻
（二）临床表现＋诊断1.临床表现——（1）症状——共同表现：痛、吐、胀、闭（停止排气排便）1）腹痛：机械性肠梗阻：阵发性绞痛，伴肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。剧烈的持续性腹痛——绞窄性肠梗阻。胀痛——麻痹性肠梗阻。2）呕吐：早期——反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐；后期——反流性。高位——早、频繁、吐出物少、多为胃十二指肠内容；低位——迟、次数少、吐出物多、可为粪性。麻痹性——溢出性呕吐。
3）腹胀：高位——不明显；低位及麻痹性——全腹显著腹胀；肠扭转：为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。
4）排便排气停止：完全性：不再排便排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便。
肠套叠
（2）体征：机械性肠梗阻：可见肠型、蠕动波、有压痛。肠鸣音亢进、气过水音或金属音。绞窄性——腹膜刺激征，可触及肿块。麻痹性——主要是腹膨隆，而无上述体征。全身情况：梗阻晚期或绞窄性肠梗阻——中毒休克征象——明显缺水征：唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等；脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉。（3）影像学检查：常用立位腹部透视或X线平片——可见多数液气平面。空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状。
结肠：有结肠袋形。疑有肠套叠：钡灌肠摄片。CT：排除肿瘤。（4）实验室检查：单纯性肠梗阻：早期（-）。病情发展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻：白细胞和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便潜血试验（＋）。2.诊断：临床表现＋X线。
（三）各种类型肠梗阻的特点1.单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别鉴别要点单纯性绞窄性全身情况发病腹痛呕吐呕吐物触诊肠鸣音腹腔穿刺X线轻度脱水征渐起阵发性高位频繁、胃肠减压后可缓解胃肠液无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢肠鸣音亢进，呈气过水音（－）有液平重病容，脱水明显急骤，易致休克持续、剧烈早、频繁，胃肠减压后不缓解可为血性液有腹膜刺激征，无肿物可及不亢进，或消失可得血性液孤立、胀大的肠袢怎么记？——原创记忆口诀（改良版）腹痛剧烈持续疼，呕吐出现早重频，腹胀偏偏不对称，大便血性无肠鸣。早期休克治无效，腹膜刺激体温升。孤立肠袢片中见，血性积液现了身。2.机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别机械性麻痹性病因有器质性病变史有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史腹痛绞痛，剧烈持续性胀痛，较轻呕吐明显（除结肠梗阻外）不明显腹胀可不明显，或局限显著，全腹肠鸣音亢进减弱、消失X线梗阻近端部分肠管胀气，液平大、小肠均完全扩张3.高位与低位肠梗阻的鉴别高位低位梗阻部位呕吐呕吐物腹胀X线检查空肠上段早、频多为胃内容物、渐少不明显无明显液平回肠、结肠晚、少或无量不定、粪性物明显有多个液平、阶梯状
（四）治疗——原则：纠正全身病理生理变化和解除肠梗阻。1.基本处理（无论是否手术，都需要）：（1）胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，减轻腹胀和毒素吸收。（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。（3）抗生素：针对大肠杆菌和厌氧菌。2.解除梗阻适应证方法非手术治疗1）单纯性粘连性；2）麻痹性；3）炎症性不完全性；4）蛔虫或粪块；5）肠套叠早期基本处理＋A.胃肠灌注生植物油驱虫B.低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。·如梗阻加重为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术手术1）非手术治疗无效2）绞窄性3）肿瘤和先天性畸形引起①解除病因：粘连松解；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物；②肠切除肠吻合术：用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死；③短路手术：做梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。适用于梗阻原因不能切除者（如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团）；④肠造口或肠外置术，目的：解除梗阻。二期手术治疗原发病。适用于——全身情况差不允许做复杂手术
【重要】肠绞窄的判断①肠壁已呈黑色并塌陷；②肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机。
（五）病理和病理生理变化1.肠管（1）急性单纯性机械性完全性肠梗阻：①梗阻部位以下：肠管空虚。②梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀。部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，管壁发生血运障碍，有血性渗出物。③梗阻部位：绞窄、穿孔，形成急性腹膜炎。
（2）麻痹性肠梗阻：因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。（3）慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。
2.全身（1）体液丢失：生理状态，胃肠道每日约8000ml分泌液，绝大部分被再吸收。肠梗阻后：①不能进食、呕吐——胃肠道液体大量丢失。②低位梗阻——肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；③肠管过度膨胀，肠壁水肿——血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；④肠绞窄——丢失大量血液。（2）休克：①早期：体液丢失——低血容量性休克；②后期：如有肠绞窄、坏死、穿孔或感染，大量毒素被吸收，引起全身中毒反应——感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合征，以致死亡。结果——代酸或碱中毒（部位不同，结果不同）。
（2）感染和中毒：细菌大量繁殖，产生的毒素从肠内渗透至腹腔被吸收，引起严重化脓性腹膜炎和全身中毒症状。（3）呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱易致缺氧。【自己做题】1.鉴别单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻最有意义的检查是A.血气分析B.尿常规检查C.血白细胞计数D.血红蛋白测定E.呕吐物隐血试验2.最常见的肠梗阻类型是A.麻痹性肠梗阻B.机械性肠梗阻C.痉挛性肠梗阻D.血管栓塞性肠梗阻E.血栓性肠梗阻3.机械性肠梗阻的病因为A.慢性铅中毒B.腹膜后血肿C.肠管受压D.肠系膜血管栓塞E.肠功能紊乱致肠痉挛4.绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有A.肠袢两端均完全阻塞B.肠壁血运障碍C.肠壁穿孔、坏死D.肠系膜扭转E.肠腔高度扩张5.男性，40岁，有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，目前最为重要的是了解梗阻的A.原因B.部位C.程度D.发生速度E.是否绞窄6.男，60岁，阵发性腹痛6天，伴呕吐2天入院，无发热，体格检查：腹膨隆，见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，可能的诊断是A.结肠梗阻B.低位小肠梗阻C.高位小肠梗阻D.坏死性小肠炎E.乙状结肠扭转7.男性，45岁，急性持续性腹痛，阵发性加剧并伴腹胀、呕吐及休克征象，最可能是A.输尿管结石肾绞痛B.单纯性机械性肠梗阻C.急性阑尾炎D.绞窄性肠梗阻E.胆道蛔虫病8.腹腔穿刺抽出血性液体，臭气重，首先考虑的诊断是A.急性水肿性胰腺炎B.急性化脓性胆囊炎C.宫外孕破裂D.完全性绞窄性肠梗阻E.腹膜后血肿9.下列哪项是诊断绞窄性肠梗阻最可靠的依据A.阵发性腹部绞痛B.有气过水音和金属音C.频繁呕吐，呕吐物为胃肠液D.X线检查小肠有多个阶梯状液平E.腹肌紧张，有压痛和反跳痛10.病人发生绞窄性肠梗阻时，对其病理生理改变描述错误的是A.脱水B.大量毒素吸收C.严重的代谢性碱中毒D.有效循环血量减少E.最终发生肠坏死和穿孔11.女性，22岁，因低热，腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐，腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能出现了下列哪种并发症A.肠梗阻B.肠穿孔C.肠出血D.中毒性肠麻痹E.肠瘘12.男性，34岁，上夜班时突发上腹部剧烈疼痛，20分钟后疼痛波及至右下腹。检查肝浊音界消失，上腹部腹肌紧张，右下腹有明显压痛及反跳痛。最可能的诊断是A.胃溃疡急性穿孔B.急性胰腺炎C.急性胆囊炎D.急性阑尾炎E.急性小肠梗阻随堂测试答案1－5EBCBE6－10BDDEC11－12AA1.鉴别单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻最有意义的检查是A.血气分析B.尿常规检查C.血白细胞计数D.血红蛋白测定E.呕吐物隐血试验『正确答案』E『答案解析』绞窄性肠梗阻：呕吐出现早而频繁，呕吐物为血性或肛门排出血性液体，或腹穿抽出血性液体。2.最常见的肠梗阻类型是A.麻痹性肠梗阻B.机械性肠梗阻C.痉挛性肠梗阻D.血管栓塞性肠梗阻E.血栓性肠梗阻『正确答案』B『答案解析』机械性肠梗阻为最常见的肠梗阻类型。3.机械性肠梗阻的病因为A.慢性铅中毒B.腹膜后血肿C.肠管受压D.肠系膜血管栓塞E.肠功能紊乱致肠痉挛『正确答案』C『答案解析』机械性肠梗阻是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容物通过发生障碍。可因：①肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等；②肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；③肠壁病变，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起。4.绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有A.肠袢两端均完全阻塞B.肠壁血运障碍C.肠壁穿孔、坏死D.肠系膜扭转E.肠腔高度扩张『正确答案』B『答案解析』绞窄性肠梗阻是由于肠梗阻伴有肠壁血运障碍。5.男性，40岁，有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，目前最为重要的是了解梗阻的A.原因B.部位C.程度D.发生速度E.是否绞窄『正确答案』E『答案解析』肠梗阻的诊断中是单纯性还是绞窄性，这点极为重要，因为绞窄性肠梗阻严重，必须及早进行手术治疗。发病超过72小时，应考虑肠管是否出现血运障碍，防止发生肠穿孔。6.男，60岁，阵发性腹痛6天，伴呕吐2天入院，无发热，体格检查：腹膨隆，见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，可能的诊断是A.结肠梗阻B.低位小肠梗阻C.高位小肠梗阻D.坏死性小肠炎E.乙状结肠扭转『正确答案』B『答案解析』“阶梯状”液平提示低位小肠梗阻。该题考点：低位与高位小肠梗阻鉴别。7.男性，45岁，急性持续性腹痛，阵发性加剧并伴腹胀、呕吐及休克征象，最可能是A.输尿管结石肾绞痛B.单纯性机械性肠梗阻C.急性阑尾炎D.绞窄性肠梗阻E.胆道蛔虫病『正确答案』D『答案解析』绞窄性肠管梗阻特点：①发病急骤，进展快，腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性；②早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显；③有明显腹膜刺激征和全身炎症反应；④腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢；⑤呕吐物、胃肠减压液，黏液便，腹腔渗出物均为血性；⑥积极非手术治疗无效；⑦腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置，有假肿瘤状影或肠间隙增宽。8.腹腔穿刺抽出血性液体，臭气重，首先考虑的诊断是A.急性水肿性胰腺炎B.急性化脓性胆囊炎C.宫外孕破裂D.完全性绞窄性肠梗阻E.腹膜后血肿『正确答案』D『答案解析』除了完全性绞窄性肠梗阻，其他选项没有臭味。9.下列哪项是诊断绞窄性肠梗阻最可靠的依据A.阵发性腹部绞痛B.有气过水音和金属音C.频繁呕吐，呕吐物为胃肠液D.X线检查小肠有多个阶梯状液平E.腹肌紧张，有压痛和反跳痛『正确答案』E『答案解析』腹膜刺激征是绞窄性肠梗阻的特点。10.病人发生绞窄性肠梗阻时，对其病理生理改变描述错误的是A.脱水B.大量毒素吸收C.严重的代谢性碱中毒D.有效循环血量减少E.最终发生肠坏死和穿孔『正确答案』C『答案解析』绞窄性肠梗阻可导致体液大量流失，可引起低钠血症和低钾血症；肠绞窄存在，更丢失大量血液，引起低血容量和缺氧状况下酸性代谢物剧增，加之缺水、少尿可引起严重的代谢性酸中毒，故本题选C；绞窄性肠梗阻可导致大量毒素吸收，最终发生肠坏死和穿孔，故A、B、D、E可排除。11.女性，22岁，因低热，腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐，腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能出现了下列哪种并发症A.肠梗阻B.肠穿孔C.肠出血D.中毒性肠麻痹E.肠瘘『正确答案』A『答案解析』呕吐，停止排气排便说明患者出现了肠梗阻。12.男性，34岁，上夜班时突发上腹部剧烈疼痛，20分钟后疼痛波及至右下腹。检查肝浊音界消失，上腹部腹肌紧张，右下腹有明显压痛及反跳痛。最可能的诊断是A.胃溃疡急性穿孔B.急性胰腺炎C.急性胆囊炎D.急性阑尾炎E.急性小肠梗阻『正确答案』A——再次强调：不要先入为主。『答案解析』患者是突发剧痛，然后波及右下腹，肝浊音界消失，腹膜刺激症，首先考虑是穿孔；胃溃疡急性穿孔，导致胃内容物及血液流入腹腔致肝浊音界消失及腹膜炎。第五节 结肠癌大纲要求（1）病因（2）病理和分期（3）临床表现（4）诊断（5）治疗及预后
（一）病因（1）高脂肪餐与食物纤维不足——主要原因。高蛋白——甲基胆蒽，在粪便中诱发结肠癌；（2）癌前病变①结肠腺瘤：直径>1cm、绒毛状腺瘤，或伴有高级别上皮内瘤变称为进展性腺瘤，更易癌变。②溃疡性结肠炎——慢性炎症在肠粘膜反复破坏和修复。
（3）遗传：①遗传性（家族性），如家族性腺瘤病；②家族遗传性非息肉病结直肠癌——环境因素引起基因变化。（4）其他：①肠道菌群紊乱。②环境污染、水中致癌化学物质、农药。（5）高危人群：结直肠癌的高危人群包括：①粪隐血阳性；②一级家属患者结直肠癌；③本人患其他癌症；④长期吸烟或肥胖者，特别是年龄>50岁者；以下症状中任意两项表现者：慢性腹泻、慢性便秘、粘液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑、有盆腔放疗史。小口诀腹泻便秘粘血便，精神压抑阑胆炎，盆腔放疗也危险。（二）病理和分期1.肉眼：①溃疡型——最为常见，易感染、出血，转移早；②隆起型（肿块型）——主体向肠腔突出，多发于右半结肠，转移晚，预后好；③浸润型——多发于左侧结肠，肿瘤向肠壁各层呈弥漫性浸润生长，累及肠管全周，易致肠
腔狭窄、梗阻。溃疡（常见）—浸润（左）—隆起（肿块，右）不同部位的结肠癌，不同的临床特点（重要）：生理作用癌常见病理类型临床特点右半结肠吸收水分及少量葡萄糖、电解质等，肠内容物主要为液体或半流体肿块型或溃疡型——不易引起肠腔狭窄全身症状、贫血、腹部肿块、腹痛左半结肠分泌黏液润滑肠黏膜，肠内容物多为成形大便浸润型——低位肠梗阻肠梗阻、便秘、腹泻、便血为什么？右半结肠癌——全身症状、贫血、腹部肿块；左半结肠癌——肠梗阻、便秘、腹泻、黏液血便。
2.组织学类型①腺癌——最多见（黏液腺癌和印戒细胞癌）②黏液癌③未分化癌
3.转移途径①主要：直接浸润、淋巴转移；②血行转移、腹膜种植。最常见的转移器官——肝；次为肺、骨。因此，在诊断结肠癌之后，应常规检查肝、肺状况。
4.分期——TNM分期：TX：无法估计原发肿瘤；T0：无肿瘤证据；Tis：原位癌；T1：肿瘤侵及黏膜下层；T2：固有肌层受累；T3：侵至浆膜下层；T4：穿透浆膜层，直接侵犯其他组织。NX：无法估计淋巴结；N0：无淋巴结转移；N1：1～3个区域淋巴结转移；N2：4个及4个以上区域淋巴结转移。MX：无法估计远处转移；M0：无远处转移；M1有远处转。真正理解结肠癌TNM分期的关键——正常肠壁的结构（TANG）
结肠癌TNM分期应试版肿瘤侵及T淋巴结N远处M原位癌黏膜下层固有肌层浆膜下穿透浆膜层1～3个≥4有TisT1T2T3T4N1N2M1
（三）临床表现1.早期：排便习惯与粪便性状改变——腹泻与便秘交替，或黏液血便。其他：定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块。2.晚期：肠梗阻，贫血、消瘦、乏力、低热。（四）诊断早期症状不明显，凡40岁以上，有高危因素可作为普查筛检或早期诊断的线索。
项目在结肠癌诊断中的价值①粪隐血普查筛检②结肠镜确诊。超声内镜：还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，有助于术前分期③X线气钡灌肠对比造影——显示癌肿部位和范围④血清癌胚抗原（CEA）手术效果的判断及术后复发的监测（60%高于正常）——而非诊断！⑤超声、CT、MRI发现转移灶和肿瘤周围浸润情况
（五）治疗及预后1.治疗原则——手术为主。术前准备——肠道准备：口服无渣流质饮食；术前一天：服用甲硝唑；术前12～24小时：服用泻剂清空肠道（复方聚乙二醇电解质散）。2.手术方法（1）根治性手术：切除癌肿所在肠袢＋肠系膜＋区域淋巴结。（2）姑息性手术——结肠造口术。可以是暂时性的，待病情好转可再行根治术；也可是永久性的，用于伴有完全性肠梗阻、全身情况差不允许做根治性切除术者
（3）内镜治疗①结肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌——内镜下黏膜切除或剥离。术后病理评估是否达到完全切除，必要时补充外科手术。②结肠癌梗阻时——内镜下安置支架解除梗阻症状，争取Ⅰ期吻合的概率。
3.化疗：奥沙利铂（或伊立替丁）、氟尿嘧啶、四氢叶酸钙。4.预后根治性切除术后5年生存率：60%～80%。TNM分期：Ⅰ期，根治性手术，5年生存率＞90%；Ⅳ期＜5%。【自己做题】1.结肠癌最早出现的临床症状是A.腹部肿块B.全身症状如贫血、消瘦、低热等C.肠梗阻症状D.排便习惯和粪便性状的改变E.阵发性绞痛『参考答案』D『答案解析』结肠癌最早出现的临床症状是排便习惯和粪便性状的改变。2.大肠癌术后监测最有意义的肿瘤标志物是A.AFPB.CEAC.CA199D.CA125E.AKP『参考答案』B——肝癌——胰腺癌——卵巢癌——碱性磷酸酶，肝癌/骨肉瘤『答案解析』大肠癌术后监测最有意义的肿瘤标志物是CEA。3.女性，68岁，因乏力、消瘦和贫血2个月入院，入院后诊断为：结肠癌。结肠癌最可能的部位是A.直肠B.乙状结肠C.脾曲D.横结肠E.升结肠『参考答案』E『答案解析』患者结肠癌以全身表现为主，考虑为发生部位为升结肠。
（4～6共用题干）男性，60岁，进行性贫血，消瘦、乏力半年，有时右腹隐痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。4.下列各项检查可明确诊断的是A.纤维结肠镜B.CEAC.CTD.B超E.X线钡餐检查『参考答案』A『答案解析』患者进行性贫血，消瘦、乏力半年，进行性贫血，消瘦、乏力半年，考虑为肠道恶性疾病，为明确诊断需进行结肠镜检查。5.如果需要手术治疗，术前准备最重要的是A.纠正营养B.肠道准备C.心肺功能检查D.肝肾功能检查E.心理准备『参考答案』B『答案解析』如进行手术，术前准备最重要的是肠道准备。6.若诊断为结肠癌，最可能的大体形态是A.浸润型B.溃疡型C.肿块型D.浸润溃疡型E.弥漫型『参考答案』C『答案解析』患者表现以全身症状明显，考虑为结肠癌肿块型。（7～8共用备选答案）A.AFPB.P53C.P16D.CEAE.CA19－97.对结肠癌判断预后有意义的是8.对原发性肝细胞性肝癌诊断和判断预后有意义的是『参考答案』7.D；8.A『答案解析』对结肠癌判断预后有意义的是CEA；对原发性肝细胞性肝癌诊断和判断预后有意义的是AFP。第六节 肠结核大纲要求（1）病因和发病机制（2）病理（3）临床表现（4）辅助检查（5）诊断与鉴别诊断（6）治疗
（一）病因和发病机制1.病因：主要：人型结核分枝杆菌少数地区：牛型结核分枝杆菌（带菌牛奶或乳制品）
2.发病机制：（1）感染途径：①经口感染——主要。开放性肺结核或喉结核患者，因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液而引起。经常与开放性肺结核患者共餐，忽视餐具隔离消毒。②血行播散——粟粒性结核；③直接蔓延：腹腔内结核病灶如女性生殖器结核引起。
（2）好发部位：多数在回盲部。为什么？①含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加感染机会；②回盲部有丰富的淋巴组织，结核分枝杆菌易侵犯。
（3）人体与结核分枝杆菌的相互作用：只有当——①侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大；②人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时——才会发生肠结核。（二）病理（增生、溃疡、混合）类型见于病理改变临床病理联系增生型机体免疫状况良好，感染较轻，表现为肉芽组织增生和纤维化多局限在盲肠。大量结核肉芽肿和纤维组织增生局部肠壁增厚、僵硬；可见瘤样肿块突入肠腔——肠腔变窄，肠梗阻溃疡性人体过敏反应强，以炎症渗出性为主，当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死溃疡边缘不规则，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结A.溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎——较少发生肠出血B.病变肠段与周围组织紧密粘连——不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘C.病变修复，纤维组织增生和瘢痕形成——肠管变形和狭窄（三）临床表现1.消化道表现（1）腹痛（2）腹泻与便秘（3）腹部肿块（1）腹痛部位：右下腹（回盲部）。也可有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变导致的牵涉痛，但压痛点仍位于右下腹。性质：钝痛或隐痛。有时进餐可诱发腹痛伴便意。并发肠梗阻：绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。
（2）腹泻与便秘：①增生型：便秘为主。②溃疡型：腹泻为主。每日2～4次，重者可达10余次。不伴里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血——【不同于溃结！】重者含少量黏液、脓液，但便血少见。亦可出现腹泻与便秘交替（胃肠功能紊乱）。【及时小结】出现腹泻与便秘交替的3种可能①IBS②结肠癌（左半）③肠结核（3）腹部肿块①主要见于：增生型肠结核；②也可见于：溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连；③同时存在肠系膜淋巴结结核。常位于右下腹，比较固定，伴压痛。2.全身症状及肠外结核表现——多见于溃疡型（增生型病程较长，多不伴全身情况）。①全身症状：结核毒血症。长期发热，伴盗汗，倦怠、贫血、消瘦，维生素缺乏等营养不良表现。②肠外结核表现：活动性肺结核。3.并发症（1）肠梗阻：多见——类似于克罗恩病。（2）结核性腹膜炎。（3）慢性穿孔可有瘘管形成。（4）肠出血（较少见）。（5）急性肠穿孔（偶有）。（四）辅助检查1.X线胃肠钡餐——有重要诊断价值。①跳跃征象：溃疡型，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，充盈不佳，排空很快。②病变肠段如能充盈，则显示黏膜壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。③肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。
2.结肠镜检查——有重要诊断价值。回盲部病变：肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎性息肉，肠腔变窄等。活检：干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌——确诊。
3.CT肠道显像（CTE）病变在回盲部附近，很少累及空肠，节段性改变不如克罗恩病明显，可见腹腔淋巴结中央坏死或钙化。4.实验室检查——阳性结果多见于溃疡型。①血——中度贫血；血沉明显增快——评价结核病活动程度的指标之一。②粪便——糊样；无肉眼黏液和脓血，但镜下可见少量脓细胞与红细胞。③结核菌素试验或γ干扰素试验：强阳性。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断依据：①病史：中青年，有肠外结核（肺结核）；②临床表现；③X线钡餐：回盲部跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄；④结肠镜：回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄。活检：干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌——确诊；⑤PPD（结核菌素）试验或γ干扰素试验：强阳性；⑥对高度怀疑病例，如抗结核治疗（2～6周）有效，可作出临床诊断。诊断有困难者（主要是增生型），需剖腹探查。2.鉴别诊断：需鉴别疾病鉴别点克罗恩（Crohn）病A. 有缓解与复发倾向，病程更长；B. X线：病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，且呈节段性分布；C. 更易并发瘘管，或肛门直肠周围病变；D. 剖腹探查：病理特点为非干酪肉芽肿形成右侧结肠癌A. 40岁以上；临床表现：无发热、盗汗；B. X线：病变局限在结肠；C. 结肠镜检查及活检：确诊阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿A. 相应感染病史；常见脓血便；B. 粪便常规或孵化检查发现有关病原体；C. 特效治疗有效；D. 结肠镜检查（六）治疗——早期治疗。1.休息与营养：治疗的基础。2.抗结核化学药物治疗：关键。3.对症治疗：针对腹痛、肠梗阻、腹泻。4.手术，适应证：①急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗未能闭合者；②完全性肠梗阻；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需剖腹探查者。【自己做题】1.肠结核最好发的部位是A.直肠、乙状结肠B.降结肠C.横结肠D.升结肠E.回盲部『参考答案』E『答案解析』肠结核最好发的部位是回盲部。2.肠结核的特征性病理改变是A.黏膜弥漫性炎症B.节段性炎症C.匍行沟槽样溃疡D.干酪性肉芽肿E.非干酪性肉芽肿『参考答案』D——溃结——克罗恩——阿米巴——克罗恩『答案解析』肠结核的特征性病理改变是干酪性肉芽肿。第七节 结、直肠息肉大纲要求（1）病理类型（2）临床表现（3）诊断（4）治疗
一、病理类型1.肠息肉（1）新生物性息肉——腺瘤性息肉——公认的癌前病变。包括：①管状腺瘤（最多见）②绒毛状腺瘤③管状绒毛状腺瘤绒毛状成分越多，癌变可能性越大。
（2）非肿瘤性息肉：①幼年性息肉：储留性囊腔——错构瘤；②炎性息肉：溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病、肠阿米巴等慢性炎症刺激所形成。2.肠息肉病——在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉。（1）家族性腺瘤性息肉病：青春发育期出现，癌变倾向性很大。（2）肠息肉病合并多发性骨瘤（Gardner综合征）：与遗传有关，癌变倾向明显，30～40岁。（3）色素沉着息肉综合征（Peutz Jeghers综合征）：错构瘤。
家族性腺瘤性息肉病①多发性，腺瘤＞100个；②多形性，管状、绒毛状、混合腺瘤；③癌变倾向性很大。
Gardner综合征①肠息肉病合并多发性骨瘤；②与遗传有关；③癌变倾向明显。
Peutz-Jeghers 综合征黑斑息肉病口腔黏膜、口唇、口周及双手指掌黑色素沉着错构瘤
二、临床表现1.肠道刺激症状：腹泻或排便次数增多，黏液脓血便。2.大便带血。3.肠梗阻及肠套叠。4.直肠息肉——间歇性便血、肛门可复性肿块、便频、里急后重及便不尽感。三、诊断1.症状+大便带血或大便潜血试验阳性；2.直肠息肉——直肠指诊；3.钡灌肠——重要检查；4.结肠镜——明确诊断。四、治疗小结——不同结/直肠息肉的处理1.新生息肉及漏检息肉内镜下切除，定期随访2.炎性息肉治疗原发病3.直肠下段息肉经肛切除——扩肛后拖出切除4.直径>2cm的广基息肉、位置较高的癌变息肉、家族性息肉病开腹或腹腔镜手术——直肠或结肠根治性手术；如直肠病变严重，应做全结肠加直肠切除，同时做永久性回肠末端造口术【实战演习·解析】1.对于直肠内高位带蒂息肉，最合理的切除方式是A.经肛门用丝线从根部结扎切除B.腹腔镜直肠部分切除C.剖腹行局部切除术D.经肛门用血管钳钳夹切除E.内镜下高频电切除『参考答案』E『答案解析』对于直肠内高位带蒂息肉，最合理的切除方式是内镜下高频电切除。2.家族性息肉病首选的治疗是A.内镜下摘除B.内镜下圈套电灼切除C.开腹手术D.肛门镜下显微手术E.扩肛后拖出手术『参考答案』C『答案解析』家族性息肉病首选的治疗是开腹手术。3.男，16岁。腹痛、腹泻消瘦3年。腹部阵发性疼痛，大便3～4次/日，伴黏液和血。有家族性结肠息肉病史。查体：营养不良，贫血貌，腹平软，下腹部有轻压痛。结肠镜检查见结肠内全部布满息肉，直肠病变轻。最佳手术方式是A.单腔回肠造瘘术B.结肠次全切除术C.全结肠切除、末端回肠直肠吻合术D.电灼摘除术E.经腹会阴联合全结肠直肠切除术『参考答案』C『答案解析』青少年男性，腹痛、腹泻消瘦3年，营养不良，贫血貌，大便次数及性状改变，结肠镜检查见结肠内全部布满息肉，直肠病变轻，考虑用全结肠切除、末端回肠直肠吻合术治疗。更多更全考试复习请参加21年包过方案：2021年包过招生方案◆ 通关秘籍 ◆为了更好得给大家做好备考战斗的后援工作，周老师联合星恒教育为广大考生倾情推出在线视频课程学习班，针对不同基础、不同学习情况的同学！1、 课前大纲解析，复习前全面解读大纲题型、分值变化，紧扣命题思维，不打无准备之仗！2、 系统强化、实践技能、考点串讲、考前突破、精准押题，课程中的学习进度层层递进，稳扎稳打有规律有计划，只要更上课程节奏，一举通关不是问题！3、 强大的督学体系，把懒散、拖延的习惯扼杀在摇篮，班主任督促学习，学员群并肩前行，为你铲除通关路上最大的阻碍！我们秉承“轻、优质、有效”为原则，只要跟着我们的学习节奏，过关就能手到擒来！报读咨询周老师微信：13350895168课程详情：2021年执业医师精品通关课程保您过关！
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