中医药对慢性肾衰竭的辨治及名家临床验案
文献综述
一、中医学对慢性肾衰竭的认识及研究进展
慢性肾衰竭( CRF) 的主要表现为多种代谢障碍及由于代谢产物潴留所产生的各系统症状。依据其临床表现特征，本病应属于中医学“ 关格” 、“ 隆闭” 、“ 肾劳” 、“ 水肿” 、“ 溺毒” 、“ 哕逆”等病证的范畴。
( 一) 关于病因病机的认识
1、内因肾虚为本，涉及肝脾
CRF的发生是肾脏虚损，久而不复所致。其病因可以是多方面的，《景岳全书》就有“ 五脏之伤，穷必及肾” 的记载。。肾为先天之本，内寓真阴真阳，维系着人体的生长发育及生命；脾为后天之本，为先天所生，赖于肾阳的温煦，先天又为后天所养，二者相互依托。肝为藏血之脏，其血又由精而化生，肾主藏精，故有“ 乙癸同源” 之论。所以脾胃虚损或肝肾两亏是。肾虚日久的必然结果，也是CRF发生发展的内在依据。
2、外因感邪、劳倦、情志失节等诱发加剧肾元亏虚则阴阳俱虚，卫外功能随之下降，亦招致外邪，邪气入里，循经入肾，更伤肾体，则可促使病证加剧发展。古代文献对于劳倦损伤五脏己早有记载。《景岳全书》就有“ 凡劳倦之伤，虽日在脾，实兼之五脏矣” 的记载。《素问· 生气通天论》日：“ 因而强力，肾气乃伤” 。可见无论劳力，抑或劳心皆可伤及肾，使其虚损加剧。情志失节使周身气机失调，气血运行逆乱而损伤脏腑。如《景岳全书》载有：“ 盛怒不惟伤肝，肾亦受其害也” 等。
3、气血亏损、浊毒内停的病理机转
肾主藏精，主水，司二便；脾主运化水谷精微，化生气血；肝主藏血，主疏泄，调畅气机，故脾肾虚则精血不生，气无所化，清浊不分，水湿内停，浊毒难排；肝肾虚则精血亏，气机失调，清气难升而浊亦不降。因此，气血亏虚，生化失常与浊毒内停是 本病脏虚造成的病理结果，也是引起CRF虚实夹杂症情变化的原
因。何廉臣日：“ 溺毒入血，血毒上脑之候：头痛而晕，视为模糊，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼之带有溺臭，问或卒发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点” 。此溺毒是浊毒的一部分，此外还包括痰湿瘀血等。由于气血亏虚不断加剧，浊毒随血运行周身，更伤脏腑气血，因而随病情发展，兼夹症和受累脏腑不断增加，最终危机生命。
( 二) 中医药治疗的研究进展
1、辨证治疗与治法
聂莉芳将本病辨证为气阴两虚型，予参芪地黄汤加昧；寒湿中阻，脾胃不和型用香砂六君子汤加味；湿热中阻，脾胃不和型以黄连温胆汤加味。便秘，胃肠热结轻者用制大黄，热重加生大黄；浮肿尿少加车前子、椒目；手足痉挛加芍药甘草汤或羚羊角粉( 水牛角粉) ；尿毒症性脑病加牛黄清心丸或安宫牛黄丸。2个月为一疗程，总有效率为74．24％，症状改善率为50％一83．3％。
李海聪认为本病可分为脾肾阳虚，水湿内停；肝肾阴虚，湿热内蕴；气血亏虚，痰瘀互阻和肝阳上亢，痰湿内阻。观察了以中药口服与高位灌肠( 生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、附子、蒲公英、芒硝) 结合治疗对CRF进程的影响，总有效率为80％。罗素将本病分为肾虚湿阻、脾虚血亏、脾肾阳虚三型，分别用健脾益气化湿法，健脾生血统血法和补脾肾祛邪法治疗，有效率89．3％。
2、中西医结合治疗
薛志强【5J 等将217例CRF病人随机分为单纯西药对照组和在此基础上加服中药肾衰方的治疗组，观察近期和远期疗效。结果表明其可延缓病情进展，改善肾功能。提示肾衰方与西医疗法配合应用为非透析治疗本病的有效方法。盛梅笑等用运脾化湿通腑泄浊中药，配合抗感染，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等治疗CRF伴高分解代谢患者，在总有效率，改善症状和肾功能方面均优于单纯西药组。汪莲开171应用中药口服，灌肠与西药配合治 疗近期、远期总有效率为79．2％和86．9％，显著高于单纯西药组的45％；ftl44．4％( P<0．05) bu='bu' crf的情况。治疗方法包括常规治疗，以饮食、必需氨基酸、降压、促红素纠正贫血、抗感染和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱等措施。治疗组应用复方丹参注射液静点、口服和灌肠中药。结果近期疗效显示，中西医结合组在降低尿素氮(='crf的情况。治疗方法包括常规治疗，以饮食、必需氨基酸、降压、促红素纠正贫血、抗感染和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱等措施。治疗组应用复方丹参注射液静点、口服和灌肠中药。结果近期疗效显示，中西医结合组在降低尿素氮(' n='n' scr)='scr)' scr升高方面有显著作用。上述研究说明中西医结合治疗确实可以延缓本病进程，改善预后，故仍应作为目前治疗的最主要方法。<br='scr升高方面有显著作用。上述研究说明中西医结合治疗确实可以延缓本病进程，改善预后，故仍应作为目前治疗的最主要方法。
朱辟疆等以保元强肾II号与肾安加开搏通组对照治疗观察其对血浆及尿SO D 、M D A及肾功能的影响，治疗组治疗后血浆
SO D 显著增高，血浆M D A、尿SO D 及M D A均显著降低( P<0．01) br='br'>BU N 、Scr及Ccr显著改善( P<0．01) crf，与单纯西药治疗进行对照。治疗组疗后bu='crf，与单纯西药治疗进行对照。治疗组疗后bu' crf患者<br='crf患者
4、中药灌肠法的研究
中药灌肠法是仿腹透原理的“ 肠道透析” ，通过弥散及超滤作用，使血中中分子物质被清除。中药灌肠法也是中医药治疗CRF的特色疗法之一。灌肠疗法的方药甚多，但以生大黄、蒲公英、煅牡蛎应用较多。黄氏等用泄浊排毒方( 生大黄、益母草、煅龙牡、生甘草、六月雪、红花等) 应用微机系统管理的结肠透析，以带有专用探头的双腔导管，缓慢插入结肠，置管深度50～60cm
由微机管理，行反复灌洗共2h，使药物在结肠内充分透析。杨氏用肾衰液( 附子、大黄、牡蛎、益母草、丹参、自茅根) 200m l
装入一次性无菌输液袋直肠滴注治疗慢性肾衰竭疗效较好。张氏
¨ 6】用统一中药方剂( 大黄、牡蛎、附子、蒲公英、槐米) 煎液200m l
以肛管插入30cm 、20cm 不同深度，结果显示30cm 深度效果较好。吴氏以中药( 大黄、牡蛎、丹参等) 灌肠加血液透析治疗CRF在降低血肌酐、尿素氮方面显著优于单纯透析组，提示中药灌肠有加强透析的作用。
5、中药针剂的研究
目前，临床治疗CRF的中药针剂主要包括具有活血化瘀作用的丹参注射液、香丹注射液、脉络宁注射液、红花注射液、灯盏花注射液、刺五加注射液、川芎嗪注射液等。其作用机理是通过扩张血管，改善微循环，增加血流量及抗凝血等方面来实现。其次是具有益气养血、扶正祛邪作用的黄芪注射液，对其治疗CRF作用机理多集中于免疫调节和细胞因子方面。
( 三) 名医诊治经验
1、时振声诊治经验
时氏认为CRF患者脾肾虚损乃为其素因，且以肾虚为主，素因肾元之气亏虚，气化不健而分清泌浊功能下降，致使“ 湿浊”贮留体内，应当排出的湿浊不能排出，久致湿浊化为“ 溺毒” ，且 “ 入血” 为患。这种病之标邪的产生，乃为肾虚或脾肾两虚所造成的，并为病之根本。时氏多年来治疗CRF尿毒症的方法总结归纳为两方面十三法。
( 1) 扶正：
①健脾益气法：尿毒症属于脾虚，或脾肾两虚以脾虚为主者，症见全身乏力，不思饮食、恶心呕吐、口中有尿臭，腹胀便溏，或有浮肿，舌质淡润、脉沉细，可用香砂六君子汤、补中益气汤、参苓白术散等。②温补脾肾法：脾肾阳虚，水湿泛滥，腹胀尿少，畏寒肢冷，湿浊上逆而有恶心呕吐，口中尿臭，神疲乏力，腰膝酸软，面色咣白，舌淡胖嫩，脉象沉弱，宜温补脾肾，有水肿者佐以淡渗利湿，可用真武汤、金匮肾气汤、济生肾气汤加减，待阳气得复，水湿得去，病情得以缓解。③滋养肝肾法：尿毒症而有肝肾阴虚或阴虚阳亢者，宜滋养肝肾，症见头晕头痛，恶心呕吐，口中有尿臭，手足心热，足跟疼痛，皮肤干燥，烦躁不安，舌苔薄黄，舌质稍红，脉象弦细。滋养肝肾可以六味地黄汤、归芍地黄汤加减，滋阴潜阳可用建翎汤、三甲复脉汤等加减。④益气养阴法：脾。肾两虚可以阳损及阴，肝肾阴虚亦可阴损及阳，时氏认为临床上表现气阴两虚者比较多见，皆宜益气养阴。症见全身乏力，恶心呕吐，口粘口干，饮水不多，口中尿臭，腰膝酸软，手足心热，舌淡齿痕，舌质稍红，脉象沉细。可用参芪地黄汤、大补元煎等加减。⑤益气固脱法：尿毒症如因邪热犯肺，症见气促痰鸣，汗出不止，脉细欲绝，为阳气欲脱，急宜益气固脱，如参附龙牡汤或参附汤，以大剂参附回阳，龙牡固脱。
( 2) 驱邪：
①祛水除湿法：尿毒症病人水肿显著并有腹水胸水者，症见胸憋气急，腹胀满闷，面目皆肿，四肢水肿，按之如泥，尿少尿闭，口中尿臭，恶心呕吐，乃三焦气滞，水道不通，急宜通利三焦，方如导水茯苓汤；如效果不明显，亦可攻泻逐水，急去水湿，方如疏凿饮子等。尿毒症病人出现尿毒症性心包炎，症见胸闷气憋，倚息喘促，不能平卧，虽患者身无水肿，亦属水凌心肺，急 宜蠲饮利水，方如苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。②通腑泄浊法通腑泄浊是指大黄攻下而言，一般用于有呕逆，下有便秘。如脾阳不足，浊邪冷积，宜温脾通腑，方如温脾汤；如胃肠积热，浊邪热秘，宜清热通腑，方如大承气汤。临床上虚实夹杂者为多，时氏观察到的病人以脾虚气弱者较多，故常以香砂六君子汤加大黄治之，可使恶心呕吐控制，湿浊得以从大便排出。③清热利湿法：尿毒症病人，湿浊化热，湿热下注膀胱，气化不利，而见尿频、尿热、尿痛，甚至尿血，皆当清利下焦湿热，方如八正散加减；如兼心烦，口舌生疮者，用导赤散加减；如兼肾阴不足，可用参芪知柏地黄汤，如果湿浊阻滞三焦，胸闷腹胀，不思饮食，口淡口粘，大便不爽，脉象濡软，舌苔黄腻，治宜清利三焦湿热，可用三仁汤。④活血化瘀法：尿毒症而有瘀血征象者，如面色晦暗，唇色发紫，舌有瘀斑等，由于病久入络，气机失调，必有瘀血内阻。脾肾阳虚或气虚者，以补中益气汤合桂枝茯苓丸治之，肝肾阴虚者，以血府逐瘀汤治之。⑤宣散表热法：尿毒症病人由于肾虚，卫气不足，易于感受外邪，而感受外邪常常促使病情加重，甚至急转直下，使湿浊化热，痰热壅肺，邪热扰心，血热妄行，肝风内动，热闭于下等伴随而至，终于五脏俱败，阴阳离决而死亡。一般脾。肾阳虚者，感受外邪易表现寒重热轻的征象，宜辛温宣散，扶正祛邪，方如人参败毒散、柴胡桂枝汤等；肝肾阴虚者，易表现热甚伤阴的征象，也可暂用辛凉宣散，方如桑菊饮、银翘散等。⑥清营解毒法：尿毒症病人感受外邪化热内传营分，则症见神昏谵妄，鼻衄牙宣，呕血便血，舌质暗红，脉象细数，宜清营解毒，方如清营汤、犀角地黄汤加减。如果营血有热，而阳气大虚，脉微肢厥，可合用生脉散或参附汤以扶助阳气。⑦镇痉熄风法：邪热炽盛，内扰肝木，肝风内动，抽搐痉厥，甚则抽搐而呼吸停止，病情至为危重。邪热灼伤阴津，阴虚亦可风动，手指蠕蠕而动，神倦抽搐，皆可镇痉熄风，用羚羊钩藤汤、大定风珠、三甲复脉汤等加减。⑧开窍醒神法：邪热内陷扰心，以致神昏不醒，舌强不语，除同时清营解毒外，还可开窍醒神，可用 安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹清上；如属湿盛弥漫，蒙蔽清窍，则可用菖蒲郁金汤送服苏合香丸以温开。
时氏认为治疗尿毒症虽有十三法，但最主要者还是要早期发现，早期扶正治本，可望减慢病情发展，延长生命，已有湿浊、水湿、瘀血、虚热、风热等夹杂，则应分清标本，急则治标，缓则治本或标本同治，或可缓解病情。
张镜人诊治经验
张氏认为，由于CRF时肾之升降开合失常，精微不摄而漏出，水浊不泄而潴留，浊阴郁滞，病理产物遂成致病因素，脏腑受害与浊邪弥散壅阻互为因果，形成恶性循环。故此，张氏多年研究运用泄浊法来阻断这种病理因素，并取得了良好的临床效果。张氏主要从以下五方面着手治疗：①祛湿化痰泄浊邪：饮食入胃，如脾胃运化失健，。肾司开合无能，升降出入失常，则饮食不化精微，转为水湿，凝聚为痰，郁滞成浊，故治疗宜祛湿化痰泄浊，此为泄浊之常法。常选用半夏、陈皮、茯苓皮、晚蚕砂、皂荚子等。②清热解毒治标实：湿浊不得正常排泄，郁滞体内，久则易从热化，酿成邪毒，湿热与邪毒胶着，难分难解，故清热解毒成为泄浊的配伍常法。常选用黄连、六月雪、土茯苓、金银花藤、连翘等。③活血化瘀通络脉：由于观察到CRF患者面色多见晦滞，舌质淡而色黯，有血瘀之见症。而且病程日久，“ 久病入络” 。因此张氏常采用丹参静点，并认为活血化瘀通络泄浊是治疗本病的手段之一。但丹参大量静点个别患者有导致出血倾向之弊。故用量、用法尚需斟酌，汤剂内服尚未发现类似情况。其他如益母草、当归、赤芍之类也经常选用。④通腑导泻求出路：浊邪不得从小便外泄，故通腑导泻应不失为浊邪另找出路的较理想的治法。大黄既能清热除湿，活血化瘀，又能下泻浊邪，自属首选。但导泻一法用之宜慎。本病患者元气已虚，阴血亏损，而泻法伤正，用之稍过则犯虚虚之戒。因此，张氏常改变给药途径，以大黄配合他药保留灌肠，峻药缓用，作为辅助治疗，泄浊而不伤正。⑤益气和营固根本：本病的病机多由湿热内伤脾。肾气阴，以致太 阴转输与少阴开合失常，清浊相干，邪毒不泄，进而营血亏耗，
其或阴损及阳，形成气血阴阳俱虚的证候。温补刚燥，则助邪热，重竭气阴，滋腻柔润，则碍脾胃，更长湿浊。故从益气和营着手，一则达到邪正兼顾的目的，二则体内气血调和，阴阳平衡，则脏腑功能发挥作用，有利于浊邪的排泄，达到“ 扶正以达邪” 的目的。临床常选用补而不腻的生晒参、冬虫夏草，与白术、当归、白芍同进。
祝谌予诊治经验
祝氏认为CRF尿毒症久病脾肾气血均虚，气血运化失司，病邪久滞，湿热毒邪不能外泄，阻遏三焦，升降失常而成。祝氏临床辨证治疗分为四法：①浊毒上逆证：症见恶心呕吐，口中尿臭，纳差浮肿，尿少浮肿，乏力气短，舌淡胖，苔白腻，脉滑。治宜健脾和胃，降逆泄浊。方用香砂六君子汤加菖蒲、佩兰、竹茹、旋覆花、代赭石等。大便干燥加生大黄109一159。②肝肾阴虚证：症见血压升高，头晕头痛，目昏耳鸣，面色黧黑，腰膝酸软，口干心烦，甚至抽搐，舌红暗，脉细弦。治宜补益肝肾，清热平肝。方用枸杞地黄汤加牛膝、益母草、丹参、仙灵脾、钩藤、夏枯草、黄芩、珍珠母、石决明等。③气血两亏证：症见贫血，血红蛋白低，面色苍白，头晕欲倒，乏力气短，心悸失眠，舌淡嫩，脉沉细。治宜益气养血，补肾生精。方用圣愈汤或八珍汤加桑椹子、枸杞子、制首乌、女贞子、阿胶、仙鹤草、紫河车、鹿角胶等。大便溏薄加生薏苡仁、白术；腹胀纳差加陈皮、砂仁，使补而不滞。④浊蒙清窍证：症见面色灰滞，头痛恶心，嗜睡或神昏谵语，四肢震颤，尿少水肿，舌红苔腐腻，脉细滑。治宜祛浊开窍，平肝熄风。方用当归芍药散加菖蒲、郁金、半夏、南星、水牛角、生牡蛎、钩藤等药。
邹云翔诊治经验
邹氏在多年的临床实践中，辨证治疗CRF取得了良好的疗效，将其治疗经验总结如下：( 1) 强调维护肾气：肾病日久，因失治或误治致肾功能日益衰退，气血阴阳虚惫，肺、脾、心、肝 等内脏功能亦为之虚损，故在治疗中强调维护肾气和其它内脏的功能，切不可用克伐之品而损阴伤阳，促使肾及其它内脏功能的进一步衰竭。因此在治疗上处处维护肾气，以求增一一分元阳，复一分真阴。( 2) 重视脾胃调理：邹氏非常重视保护胃气，反对使用败伤胃气之方药。症见呕吐不能食者，乃由肾气衰败，内毒蕴于胃腑，致气逆不降，治应健脾益。肾，和胃降逆；内毒蕴肠，气虚下陷，致大便溏泄不已，治宜健脾升阳，补肾暖土，如血枯肠燥，大便干结者，则以养血润肠，清养肺气治之，( 3) 治’肾而不泥于肾：邹氏认为尿毒症病情复杂多变，治疗中要重视辨证施治，整个治疗，不要见肾只知治肾。如病发于暑天，症以呕吐为主，辨证为暑热呕吐，以清暑益气，芳香宣浊，和胃降逆等法治疗而获良效。对于肝肾阴虚，气血两亏者，从滋肾柔肝、补养气血等法治疗并配合药酒和血通脉，使肝肾功能获得改善。对于阴阳气血虚损症状明显，根据阴阳互根、气血相关、脏腑之间相互制约和依存等关系，皆注意运用补益气血，调摄阴阳，肺、脾、肾、心、肝并治等法。若见面色黧黑灰滞，唇舌瘀紫，或女性患者有经闭等症状者，须用活血化瘀，和血通脉之品皆能有效。如有出血，可用健脾统血，补气摄血，滋阴清热，温经摄血，补肾固摄等法，如出血量多虚脱衰竭者，可用回阳救逆等法。( 4) 强肾填髓以养血坚骨以及注意摄生。
方药中诊治经验
方氏提出对CRF辨证论治的独特模式，即“ 辨证治五步” ，第一步：定位，即按脏腑经络对疾病进行定位；第二步；定性，即从阴阳、表里、虚实、气血、风、热、湿、燥、寒、毒14个方而
对疾病定性；第三步：即在定位定性基础上，找出起主导作用的病理生理变化；第四步：治病求本，即根据上述诊断，提出相应的治则、治法和方药；第五步：治未病，即在治CRF的临床研究，可以上述中医理论体系为指导，来认识CRF的全过程，并指导对本病的诊断和治疗。对本病的具体诊断治疗，从动态中把握病机，并达到理法方药统一性。
王永钧诊治经验
王氏认为在CRF的病程经过中，其临床证候、病机可参考水肿、关格、癃闭、溺毒及虚劳等篇，此外还可以从温热病及溺毒几方面。CRF病期、病位、病性有一定的规律。病期：中期以肾不化水为主，此时尿液渐少。末期可因溺毒导致多脏腑的病损，如犯胃则呕逆；伤络则血溢；攻心则心动悸、脉结代；射肺则喘促不得卧；上脑则状如癫痫或昏不识人。病位：累及肾、脾、胃，此外累及肺脏。病性：不同的脏腑虚象及水湿、夹湿浊、夹瘀阻、夹风寒、湿热、湿毒之邪外袭，多数夹邪在二种以上。对于CRF的治疗，王氏重视食疗法，认为调理阴阳、安宁肾络是中医辨证施治的总原则。代偿期及尿毒症早期，以虚劳血痹为主要表现者，亦可辨证结合泄浊法。泄浊法主要指清除湿浊溺毒。但泄浊逐毒时，必须重视个体的阴阳虚实。辨证泄浊，常用治则有：和胃泄浊，清络泄浊，温肾泄浊，攻逐浊毒。对于口服大黄，王氏认为大黄内服的泻下作用，除个体因素外，多与剂量、炮制及煎煮方法有关，一般剂量增大、生用、后下，或研粉吞服均可使通里攻下作用增强，反之则作用减弱，而生大黄冷浸液则最能保持其固有的各项治疗效用。王氏还重视灌肠法：由于CRF湿浊中阻、呕吐不纳者，因此肠道给药是一个较好的途径。主张使用大黄灌肠，大黄的用量一般为20～30g，最多50g。
黄春林诊治经验
黄氏认为血液透析为尿毒症患者提供了良好的治疗方法，使很多在过去被认为是不治之症的尿毒症得到救治。但不是所有的
CRF患者都可行此治疗。黄氏认为非透析患者，包括四种情况：
一是病情较轻还未透析者；二是病情虽较重，但有可逆因素可以消除者；三是因经济困难需透析而无力支付透析费用者；四是因并发其他严重并发症不适宜透析者。对这些病人，则采用以保持机体的整体健康为目的的中医疗法。对胃肠道症状较为突出者，黄氏所立口服中药处方多顾及脾胃，以香砂六君为基本方，使饮食增进，消化道症状减轻，同时 投以补。肾降浊之品。黄氏素用海螵蛸以保护胃粘膜，并认为海螵蛸还具有补钙降磷的作用，长期服用有助于纠正CRF者的钙磷代谢紊乱。对病情稳定者则主张使用黄芪、山药、何首乌、淫羊藿、山茱萸、肉桂、女贞子等益气固肾诸药。大黄对CRF的作用是肯定的，但对于脾胃虚弱者，大黄的败胃作用却不可忽视，否则易致虚虚之变。黄氏特别指出何首乌不但具有益肾补血的作用，而且还具有大黄样的降浊之功，也可借用于治疗CRF的治疗。而CRF水肿、尿少用利尿剂无效，而又不能透析治疗者，以及部分透析病人的皮肤瘙痒者，主张用中医的“ 开鬼门” 的药浴方法。药用橘子叶、生姜、柚子皮等透表发汗药，煮开加入浴缸温水( 38℃～40℃) ，浸浴30rai n左右，有益于症状的消除。
洪用森诊治经验
洪氏根据多年的临床观察认为，CRF的整个病程中都存在着不同程度的虚中夹实证，实邪与溺毒密不可分。由于阴阳虚衰，阻遏气机的升清降浊，致水液、湿浊、痰阻等病理因子进一步留滞，导致疾病的恶性循环，临床表现出一系列的临床综合证候。
洪氏认为，随着病情的发展本病从肾气虚一阳虚一阴阳两虚一虚中夹实逐步演变的规律。因此，洪氏将CRF的发展以及论治分为三期：①初期以肾气亏乏、肾阳不足、肾不摄水为主：症见夜间溲溺增多，常伴面色萎黄，眼睑苍白，倦怠乏力，畏寒怕冷，头晕耳鸣，腰膝酸软，偶有口中尿臭，皮肤干瘪或水肿不明显，脉多弦细或滑或数，舌淡苔薄。治宜益气补血、温阳运中。方用八珍汤、黄芪建中汤加减：黄芪15克，桂枝10克，当归10克，白芍15克，川芎12克，党参10克，白术10克，茯苓12克，大黄6～9克。②中期以肾阳虚衰，湿浊停滞，肾不化水为主：症见尿液日趋减少，常伴面黄虚浮，脘腹痞满，下肢肿胀，纳呆恶心，口中尿臭，皮肤骚痒，脉弦细或滑数重按无力，舌质淡胖嫩边有齿痕，苔腐而腻厚。治宜温补脾。肾，利湿化浊。方用真武汤、温脾汤加减：附子( 先煎) 6克，茯苓15克，白术12克，白芍l5克，大黄( 后下) 15克，干姜3克。③末期以阴阳两衰，浊毒蕴 久，累及多脏为主：CRF末期时的阴阳两衰，表现为五心烦热，潮热盗汗，头面烘热等纯阴虚内热者少见，而往往在阳衰的症候上夹有阴衰。偏阴衰者，症见面色萎黄而晦滞，手足冰冷，盗汗，汗味秽臭，肌肤甲错，口干喜饮，齿鼻衄血，呼气深长而带尿臭味，舌瘦小干裂，苔少无津，脉多细数。而偏阳衰者，可见面苍白而浮肿，极其畏寒，舌淡体胖大边嫩满布齿痕，脉多沉细或沉弦。浊毒蕴久，累及多个脏腑，如犯脾胃，则口粘腻不欲食，恶心频频，腹泻与便秘交替；浊蒙心窍，引动肝风则气急不能平卧，神昏不识亲疏、谵妄乱语，肢体抽搐，躁动不得安；入血上络则齿鼻衄血、呕血或黑便。治宜调和阴阳，逐毒安脏。洪氏自拟以大黄后下15—30克为主组成复方，结合证情加味，认为大黄治疗本病的给药方式，以口服为最佳，灌肠的疗效不及口服。
张大宁诊治经验
张氏在多年临床实践基础上，概括出了CRF的四大病机，虚、瘀、湿、逆。提出了以补虚活血为本，祛湿降逆为标和整体局部相结合，多种治法相结合的总治则。创造了肾衰系列方剂。治疗时区别本证与标证，本证中有虚证、血瘀两个类别，标证中有湿证、逆证两个类别。每一一类别有各自的证型。①虚证：分为脾，肾气( 阳) 虚及肝肾阴虚两种表现。其中肾气( 阳) 虚者症见面色咣白，倦怠乏力，气短，纳少腹胀，腰酸痛，畏寒肢冷，溲少，夜尿多，舌淡，脉沉细。肝。肾阴虚者症见手足心热，目涩，耳鸣，咽干，头晕，溲黄，便干，发热，舌红苔少，脉细。②血瘀：原发病5年以上，腰痛固定不移，出血紫暗，舌红紫晴或有瘀点，脉涩或结代，尿量小于每小时20m l ，甲皱微循环异形管襻大于30％或襻项瘀血大于30％，微循环血流流速减慢。③湿证：分湿困、水湿两种表现。湿困症见头重，口粘，大便粘腻，舌苔腻，脉濡。水湿症症见水肿，胸腹大，胸闷气急，苔白润，脉濡缓。④逆证：分浊阴上逆和肝阳上亢两种表现。浊阴上逆症见面色灰滞，恶心 呕吐，口有氨味，头昏，嗜睡，昏迷，骚痒，舌苔腻。肝阳上亢症见眩晕，耳鸣，烦躁，昏迷，脉弦。张氏多年研 究所采用“ 肾衰系列方” 共十一个基础方剂组成。其中治本方剂共有5个：①健脾补‘肾汤：重用黄芪、附子、防己，以及白术、茯苓、茵陈等。②滋补肝肾汤：重用女贞子、旱莲草、山萸肉，以及龟板、当归、白芍等。③活血汤：重用赤芍、丹参、泽兰，以及三棱、莪术、桃仁等。④补肾扶正胶囊：重用冬虫夏草、西洋参、百合等。⑤活血化瘀胶囊，重用蜈蚣、天仙子等。治标方剂共6个：①化湿汤：重用土茯苓、苦参、茵陈等。②降浊汤：重用大黄、苦参、甘遂等。③利水汤：重用茯苓、茯苓皮、甘遂等。④平肝汤，重用青黛、紫石英、天麻等。⑤肾衰灌肠液：重用大黄、附子、赤芍、青黛等。⑥清热防感饮：重用金银花、麦冬、胖大海、藏青果等。张氏认为在服药方法上，应分为标本方剂分服及标本方剂混服两种。治本方面辨证为脾肾气( 阳) 虚及肝肾阴虚者分别用健脾补肾汤和滋补肝肾汤。根据血瘀为CRF的共同表现，上述两方剂使用时均与活血汤合用，每晚饭后l 剂，同时送服补肾扶正胶囊和活血化瘀胶囊。治标方面，湿困、水湿、浊阴上逆、肝阳上亢诸证分别治以化湿汤、利水汤、降浊汤、平肝汤。证型交叉者，则以复方化裁。每早饭后服1剂，每晚均予肾衰灌肠液保留灌肠1次。易感冒者则予清热防感饮用法同前。
张氏认为，CRF是一种以肾功能严重损害为主要病理学基础所导致的全身多系统病变的复杂病症，涉及五脏六腑，气血津液各个方面，病机变化错综复杂，非一方一药一法所能解决。故此，张氏之所以研究CRF系列方药，原本是遵守“ 标本兼顾” 之原则，为了解决病情复杂的矛盾，因而采用口服、灌肠、冲剂、煎水代茶饮等途径给药，达到综合治疗，针对性强，直达病所的目的，经张氏多年临床验证，疗效比较满意。
吕仁和诊治经验
吕氏在治疗CRF上分为扶正与祛邪两方面，并认为病情比较稳定者以扶正为主，邪实标急者则以祛邪为主，或标本同治，扶正与祛邪兼顾。扶正措施主要有六个：①脾气虚损者，治用香砂六君子汤、补中益气汤、参苓白术散；②脾肾阳虚，合并湿浊上 逆者，治用真武汤、济生肾气汤；③肝肾阴虚者，治用六昧地黄
丸、归芍地黄汤；④阴虚阳亢者，治用建瓴汤、三甲复脉汤；⑤气阴两虚者，治用参芪地黄汤、大补阴煎；⑥阴阳两虚者，治用参芪地黄汤、金匮肾气丸。祛邪方面主要有七种方法：①湿浊上逆者，治宜化浊降逆，方用小半夏汤加茯苓汤、吴茱萸汤；②湿浊化热者，治宜苦辛合化，方用苏叶黄连汤、黄连温胆汤；③气逆甚者，治用旋覆代赭汤；④湿热下注、肾阴不足者，治用知柏地黄丸；⑤湿浊贮留、尿素氮、肌酐升高者，治宜通腑泄浊，方用大黄复方汤剂保留灌肠。吕氏认为大黄应用时应注意辨证用药，只有这样才能提高临床效果。如脾气虚者，用香砂六君子汤加大黄；脾阳不足者用温脾汤；气阴两虚者用参芪地黄汤加大黄；⑥水肿明显者，治宜通利三焦、行气利水，方用导水茯苓汤加肉桂；⑦水凌心肺者，治用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。
叶任高诊治经验
叶氏认为CRF早、中期的治疗，目前主要靠中西医结合治疗，以延缓病情的发展。而晚期尿毒症，主要靠替代治疗。CRF患者经中西医结合保守治疗无效，而进入尿毒症时应尽早进行透析治疗。但对于临床中所出现的标实之候亦可酌情使用中药；若出现胃肠道症状，如呕吐、恶心等则配以清热化湿，和胃降浊之法，用黄连温胆汤加减；若伴有精神症状，如烦躁不安，嗜睡等则使用化浊开窍之法，方选涤痰汤加减；若伴有高血压或电解质紊乱者，当配以滋阴潜阳、镇肝熄风，合用镇肝熄风汤加减。但无论是腹膜透析或血液透析的过程中均可能伴发不同的副作用，为此叶氏认为，如能恰当地配合中药治疗，也将会减少这些副作用的发生。对透析配合中药治疗后，病情稳定，症状缓解的患者，叶氏让患者服用自拟的经验方“ 养肾汤” ( 人参、巴戟天、肉苁蓉、枸杞子、附子各10克，熟地、茯苓各20克，淫羊藿15克，丹参、黄芪、益母草各30克) 进行治疗，对肾功能恢复有较好的作用。配合使用调理脾胃及利尿药物，则其功效更显。