关于对大型邮轮“钻石公主”号防控新冠病毒的思考
背景
图1 “钻石公主”号
2020年1月20号，“钻石公主”号缓缓驶出日本的横滨港，开始了为期 16 天的“初春东南亚大航海”邮轮旅行。船上共载有3711人，其中乘客2666人，船员1045人。
2020年1月25日，一名曾出现咳嗽症状的80岁乘客在香港下船，2月1日，该乘客被确诊感染新冠病毒。受此消息影响，“钻石公主”号提前返回横滨，并于2月3日晚间开始接受日本厚生劳动省的检疫。
2020年2月4日，日本政府派人上船检疫，并发现有确诊病例10例，宣布对这艘“钻石公主”号邮轮实施2周的隔离以防止新型冠状病毒传播，邮轮将在横滨海湾隔离至2月19日。乘客们则被要求必须待在自己的房间里，日常膳食由船员提供。
图2 确诊人数走势图
隔离期间，“钻石公主”号新冠病毒迅速蔓延，船上新冠病毒确诊病例不断增加，确诊人数增加如图2所示，感染情况并没有得到控制。截止2月29日，已有705名“钻石公主”号人员确诊感染新型冠状病毒，死亡病例6例。
“钻石公主”号的房间分布特点
钻石公主”号邮轮是当前体积最庞大、设施最完善的世界顶级豪华邮轮之一。11.6万总吨,长290.4米，宽48.2米，高达62.5米，共18层甲板，其中分布着客房的有7个楼层，共有客舱1337间,可以容纳乘客2670位，客舱中有748间设有私人露台，走廊和房间部分如图3所示。公共设施有主餐厅、游泳池、公主剧院、各式酒吧、夜总会、豪华赌场、免税商店、健身中心及SPA、图书馆等。
图3 “钻石公主”号走廊与房间
邮轮的客舱主要分为四种房型：
内舱房：客舱面积约为15平方米，没有观景窗。舱内备有电视、冰箱、衣橱、及附有淋浴设备的浴室。
海景房：客舱面积约为17至18平方米，设有景观窗。舱内备有可合并为一张大号双人床的单人床、冰箱、电视、衣橱及附有淋浴设备的浴室。
阳台房：客舱面积约为22至26平方米，有独立阳台。有两张单人床可合并为一张大号双人床，舱内备有宽敞的衣橱、写字桌、电视、冰箱、及附有淋浴设备的浴室。
套房：客舱面积约为33平方米，含阳台。有独立起居空间，备有沙发床与茶几，可供您休息、娱乐或写作。其它设施包括迎宾香槟酒、两台电视机、一台冰箱以及大型衣帽间。
船舶在海上航行，必须保持一定的水密和风雨密，除了海景房、阳台房、套房能够自然通风之外，其余客舱则需要通过中央空调系统调节通风。所以病毒有可能通过空调循环系统游走于各个角落，客舱里的人员都可能直接暴露在病毒面前。钻石公主号1337间客舱中有接近一半的客舱是内舱房，由于空间狭小、相对密闭，如果有飞沫混合在空气中，非常容易形成气溶胶，人吸入后可导致感染。而餐厅、酒吧、剧场这样的公共空间，人员高度聚集，也给病毒传播提供了绝佳环境。
“钻石公主”号病毒传播分析
“钻石公主”号疫情迅速蔓延，成为了新冠病毒的集中爆发地，豪华邮轮刹时变成了一艘“恐怖邮轮”，笔者认为主要由于邮轮人员密集、内循环通风系统、人员隔离不到位等因素造成，具体分析如下：
3.1 人员密集为病毒提供了绝佳的传播环境。
一位加拿大微生物学家说，“从病毒学家的角度来看，载有大量人员的邮轮更像是一个'病毒培养皿’。”科学试验初步验证显示，新冠病毒比较确定的传播途径是，经呼吸道的飞沫传播和密切接触传播。如果满足密闭空间、长时间暴露、高浓度三个条件，存在气溶胶传播的可能性。而邮轮的舱室结构特点正好满足病毒传播的各个要素， 从“钻石公主”号疫情蔓延速度可以证明。
3.2 邮轮内循环通风系统充当了病毒传播的助推器。
邮轮的舱室通风设置主要通过中央空调系统实现，包括了集中抽风和送风这两大项。而中央空调的内循环系统将舱室内的空气重复利用，病毒很自然地存在于所有的舱室抽风系统中，再通过送风系统被送往各自的分区舱室，加上船员送餐送药服务、船上乘客分批上甲板“透气”等因素，加速了舱室与走廊之间空气的相互流动，助推了新冠肺炎病毒在舱室和舱室乃至公共场所的的传播。
3.2.1 船舶中央空调系统
邮轮的生活舱室都是高度密闭的场所，为了给旅客提供舒适的海上旅行环境，船舶需要给船员和乘客舱室提供良好的通风条件，主要通过中央空调系统实现（如图4所示）。夏天，海面空气温度高、潮湿，空气经过中央空调系统进行冷凝，除湿后供给生活舱室。冬天，海面的气温低，经过中央空调系统加热、加湿处理后供给到生活舱室。
图4 中央空调系统示意图
中央空调有两种模式，一种是外循环模式：新风（新鲜空气）通过连接在生活舱室外的吸风口吸进后，经过加温、加湿或降温、去湿和消毒等程序处理后，提供给生活舱室。另外一种是内循环模式：就是把经过生活舱室的部分空气回流到中央空调系统，通过新风和回风的混合后提供给生活舱室。外循环的优点是空气纯净、新鲜、卫生，缺点是消耗能量大，就好比夏天使用空调，开了窗户，冷气往外冒，温度难降下来，如果要想使室内恒温，需要消耗更多的能源。新风比例越高，空调耗能就越大，特别是体积庞大的邮轮。内循环通过利用更多的回风，达到节能的效果。回风拥有和舱室内几乎等同的温度和湿度，不需要消耗更多的能量去加热或冷却，可为船东节省一笔可观的费用。
3.2.2 舱室布风系统
图5 生活舱室通风布置图（部分）
图5是某邮轮某甲板的舱室通风布置图（通风原理相似）。通过中央空调系统处理后的新风经过隐藏在天花板上的风管，源源不断地提供给客舱、船员舱室以及公共场所。最后通过布风器吹送到舱室空间，多余的风从舱室门上溢流空气窗溢流到走廊（以客舱为例），形成回风。然后从安装在走廊天花板上的吸风口回流到中央空调系统的回风总管，回风和新风通过气闸可以调节一定的比例。通常船上新风（一次风）占10%-20%，回风（二次风）占80%-90%就能确保生活区空气质量良好。所以一旦有新冠病毒在舱室存在，病毒就会弥漫到船舶每个角落。
3.3 现场混乱是疫情传播的加速器
据“钻石公主”号乘客和船员描述：2月4日下午4时，餐厅像往常一样拥挤，餐厅内几乎没有人戴口罩。隔离第一天，船上餐食发放混乱。有乘客在下午3点多，才收到午餐。到2月9日，已经发烧的船员，依然和其他船员坐在一起吃饭，也仍然与没有任何症状的同伴共住一个房间。邮轮内部“隔离工作”也只是采用传统的隔离标准，只有出现发热症状的人才会被送到有消毒的空房间单独隔离。而与发热患者有过亲密接触的人则不会被单独隔离。乘客多数在自己的客船隔离。船上虽然划分了病毒危险区和安全区，但形同虚设。船上的救治医护人员，有将近四分之一的人在救治过程中不穿戴防护服，有的更甚至连口罩都不带！他们一旦感染，简直就是移动的病毒仓库！
隔离期间，乘客的生活保障都由船员负责，船员每天会敲门给游客测体温，但这并非强制行为，船员会征求游客的意见，如果游客拒绝，船员也无法强求。由于船员没有专业的防护设施，自我保护不到位，船员也有许多后来被确诊感染了新冠病毒。
日本传染病学教授岩田健太郎曾经去了一趟邮轮，回来后直言：“现场完全混乱”，“没有专业的感染控制专家，只有官僚们在做完全外行的工作”，“违反了所有的感染控制原则”。
对邮轮开展疫情防控的建议
中国在抗击新冠病毒肺炎疫情方面积累了宝贵的经验，也就是“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。传染病的防控主要是有三个关键环节：第一要控制好传染源；第二要切割传播途径；第三保护易感人群。从这次“钻石公主”号邮轮的疫情事件的发生来看，这三个方面做的都不够。现抛开一些船舶国籍和船舶所有人、政府规定、地方救援等因素的影响，单从船舶自身自救能力考虑，笔者认为做好以下三点改进措施，可大大降低邮轮病毒传染率：
4.1 设置负压隔离病房，控制好传染源。
我们知道，在这次抗击新冠病毒肺炎时经常提到负压病房，也就是说病房的气压低于外面的气压，从空气的流通来说，外面的新鲜空气可以进入病房，而病房内被污染的空气通过专用的通道处理后排出外面，这样可以大大减少了医务人员被感染的机会。大型邮轮通常配备了病房、医生房、护士站、观察室及重症病房等舱室，船员或乘客生病了可以看医生或进行一些简单的治疗。病房空间大，显然不能用于隔离传染病人，重症病房是单独房间，但数量少而且不是负压病房。笔者认为腾出海景房或阳台房用来作为病毒隔离房是可行的。
具体操作步骤（如下图6所示）：关闭每个隔离舱门上面的溢流空气窗G，关闭客室的空调送风气闸C，完全关闭中央空调系统的回风B，关闭走廊外面透气孔E。隔离舱的卫生间抽风系统保持运行，其他甲板的客舱可以保持正常使用，空调系统回风保持与隔离舱外面的走廊相通，使隔离舱走廊的风压始终与空调回风管路压力一致，由于隔离舱送风关闭，这时隔离舱走廊的风压大于隔离舱室的气压。形成负压隔离舱，如果隔离舱的空气不良可以适当打开阳台或窗户透气，但是尽量不要常开。船员在送餐时开门时间尽量短，防止走廊和隔离舱气压平衡，这样可以避免走廊空气被隔离舱空气污染。
图6 负压隔离舱室通风示意图
实际操作时要求船员熟悉本船的防火控制图，熟悉隔离舱室通风气闸开关位置，并经过一定的应急演练方可熟练操作，乘客的配合也是做好隔离的关键要素。
4.2 加强走廊隔离，切断传播途径。
每艘客船每个公共走廊根据防火需要都会分隔成不同的防火区域，每个防火区域之间安装有防火门，这些防火门是可以遥控操作关闭的。通常情况，船上为了出入方便，走廊上这些防火门是敞开的，一旦某个区域发生火灾报警，相邻区域的防火门自动关闭。同样，当邮轮客船的某个区域发生疫情，关闭相应防火区域的防火门可以来达到隔离的目的。
4.3 保护易感人群，提高船舶应对公共卫生应急能力。
船员工作量大，过度的疲劳，自然会降低船员的免疫力，且与乘客的接触机会多，所以船员是易感人群。资料显示，截至2月27日，“钻石公主”号邮轮共发现至少有705例确诊病例，其中有150名以上船员被确诊感染，约占船员总数的14%。
4.3.1 提高船员防疫意识、做好船员的自身隔离。
船员可能是新冠病毒肺炎二次传染的传播者。所以应加快船员疑似病例的筛查，阻断病毒的二次传播。船员在出入病毒隔离区域过程中时刻做好自我防护，船员工作时应该穿着防护服，戴好防护口罩。一旦发现船员有被感染的迹象，船长应该当机立断停止该船员的工作，阻断二次传播的可能，同时做好自身船员的隔离工作。
4.3.2 做好全船的消毒。
中央空调系统消毒处理能力不足以灭杀新冠病毒，空调滤网只是隔离一般的灰尘，因此必须做好全船的灭菌消毒工作；全船的生活垃圾、使用过等一次性防护服及防护口罩应严格按照传染病防治要求进行处理（船上可以焚烧）；加强对全船的生活污水的消毒处理，防止病毒通过生活污水排放系统和处理系统二次污染人群。
4.3.3 加强对公共场所的管理。
如酒吧、餐厅、娱乐场所等人员密集的区域，制定科学的管理制度，例如设置专职的客舱服务船员，避免船员随意进出客舱或旅客进入船员舱室造成船员旅客交叉感染。规范隔离区域，设立“三区”，即清洁区、混合区和污染区。
4.3.4 确保船长的绝对权利。
包括应急处理公共卫生事件的权利。在航行期间，船长有权根据自己的专业判断做出决策，在疫情面前，船长应有对船员和乘客的强制隔离的权利；公共场所，如酒吧、餐厅、娱乐场所等人员密集的区域，是病毒传播的最佳场所，船长应有权利停止使用；船长有权利要求所有船员和乘客在公共场所佩戴口罩。
4.3.4 保证岸基支持，做好防疫物资储备。
船上必须配备足够数量的口罩、防护服和消除用品，建议配置拥有传染疾病医疗经验的专业医生随船。邮轮经营者或管理公司应该给予足够的岸基支持，不能因为船员停止工作而克扣船员的薪酬和待遇。
结束语
“生命重于泰山，疫情就是命令，防控就是责任”。“钻石公主号”邮轮的疫情蔓延，使我们认识到“疫情来时猛如虎”，防控疫情就是跟时间赛跑，必须在疫情扩散之前采取果断的隔离措施，同心协力，同舟共济。船东应充分认识到公共卫生安全的重要性，正确评估船舶遭遇疫情威胁的风险，制定相应的应急程序。ISM规则应该把疫情防控应急程序列入强制性要求，新建船舶应考虑公共卫生安全设施的建设是否满足新型病毒的防控要求，船员应加强疫情防控应急演习。2020年钻石公主号的疫情失控，给大型邮轮的公共卫生安全敲响了警钟，大型邮轮的疫情防控值得我们进一步探讨。