《医宗金鉴》论治风湿痹病思想探析
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医宗金鉴痹病思想探析丨来源 / 中医药导报
这是秦楚古方第100篇原创文章
今天读医宗金鉴杂病心法要诀痹病部分，深感本书对于痹病论治的精要。以《痹病总括》《周痹》《痹入生死证》《痹入脏腑证》相关歌诀之中。论述痹病共9首歌诀，其中痹病分类、病因病机、治则治法歌诀共4首，方剂歌诀共5首。融理法方药于一炉，文精义妙，大有返博为约的特点。
一、前参《内经》《金匮》，后师百家
《医宗金鉴》将《伤寒论》《金匮要略》核心思想辅以后世百家思想精华编著成歌诀。歌诀是作为各类知识的总纲，其下有解说或者诸名家的注解阐释。《杂病心法要诀》以《金匮要略》为蓝本，重点补充《金匮要略》中杂病治疗方法，继承了张仲景杂病治疗思想。对痹病的认识没有局限在张仲景所立理法方药之内，还积极吸收借鉴了后世医家对痹病治法方药的认识。
1、崇《内经》演痹。病痹病最早出自于《黄帝内经》，在《内经》中如果以“痹”作为疾病来命名,《内经》论述“痹”包括广义的痹病和狭义的痹病，广义的“痹”，是泛指一切闭阻不通之病，如五体痹、五藏痹、喉痹等。
狭义痹病指“痹证”，是由于风、寒、湿邪三气杂至所致以关节、肢 体、肌肉的肿胀、酸楚、疼痛、麻木、重着、甚至变形、僵直以及活动受限等临床表现为特征，重者可累及脏腑的一类疾病的总称。《内经》提出了“风、寒、湿三气杂至而为痹”的思想，将痹分为五体痹、脏腑痹、喉痹等。此外按临床表现痹病还可以分为行痹、痛痹、着痹、周痹等[2]。
《金匮要略》首次完整提出了湿痹、历节病的治则治法，启发了后世医家对痹病的诊断和治疗[3]。《杂病心法要诀》继承了《黄帝内经》《金匮要略》痹病的病因学说和分类方法，通过4首歌诀将《黄帝内经》《金匮要略》有关痹病理论高度浓缩，辅之以注文，由博反约，使读者对痹病的病因、病机、分类一览无遗。
痹病相关歌诀中首先提出了痹病的成因“风、寒、湿”邪，次论“三痹”“五痹”“周痹”分类，再论“痹病生死证”，最后论述“脏腑痹”的成因。通过对痹病成因、分类的总结，为下一步痹病的证治做好了铺垫。痹病证治思想高度概括在歌诀和辅之于歌诀的注释之中。
2、 证治方药，八纲为重。八纲辨证由近代名医祝味菊在《伤寒质难》中明确提出，追溯八纲辨证的源流，在《黄帝内经》中已经出现了八纲的雏形，后经后世医家的发展特别是明朝张景岳的论述，使八纲逐渐为医家所重视。经过明清医学的发展，八纲辨证得到广泛传播。
据薛飞飞]统计《伤寒论》和《金匮要略》中明确提出虚、实、寒、 热、表、里、阴、阳等具体名称的条文达221条之多，丰富了《黄帝内经》所谓“八纲”思想。吴谦身为《医宗金鉴》总编修，亦深受张仲景学术思想的影响，由《订正伤寒论注》《订正金匮要略注》为其亲自修订可见一斑。吴谦在《订正仲景全书》注疏中全面解析了张仲景对“阴阳、寒热、虚实、表里”的辨证认识，并将这种辨证思路应用到《医宗金鉴》的编纂中。
《杂病心法要诀》痹病治则治法也展现“八纲”辨证思维的体现。 《杂病心法要诀》通过八纲不同对立方面，全面阐述了痹病的治则治法。
3. 虚痹、实痹各不同 。《杂病心法要诀》先以“虚” “实”论治痹病，提出“虚痹”“实痹”。歌诀原文“痹虚加减小续命，痹实增味五痹汤”，认为治疗“五痹”要辨明虚实。
“痹虚”为气虚之人，“痹实”为气血充实之人。吴谦认为痹病的治疗当首辨人身气血之虚实，虚则以小续命汤加减，实则用增味五痹汤加减。
小续命汤出自《备急千金要方》，由麻黄、桂枝、防风、防己、杏仁、黄芩、人参、甘草、大枣、川芎、白芍、附子、生姜等加减而成。
《成方便读》认为：“此方所治之不省人事，神气愤乱者，乃邪气骤加，正气不守之象”。治法宜祛风扶正。方中麻黄、防风、杏仁、生姜开表泄闭，疏通经络而驱风邪外出，人参、甘草、附子、桂枝益气补中、温阳以扶正，川芎、芍药调气血助正气恢复；并取苦寒之黄芩，以清泄风邪外侵、里气不宣所产生之郁热；以达成祛风扶正、温经通络的作用。
后世之人认为治疗“中风”之良方，为何吴谦用以治疗痹病？陈党红等[5]通过对小续命汤的文献研究认为：“续命汤不仅是发汗、驱除'外风’的良方，而且对阳虚寒凝、脉络阻滞等所导致的'内风’也起重要作用。
”歌诀下注疏认为“痹虚，为气虚之人病诸痹也。”气血虚弱之人，外感邪气，正不胜邪，邪气留恋于表，尚未深入脏腑，吴氏认为此时当加减使用小续命汤温中补虚、发散解表、祛风除湿治疗痹病，也拓宽了小续命汤的治疗范围。
增味五痹汤在小续命汤的基础上加减而成，由麻黄、桂枝、红花、白芷、葛根、附 子、虎骨、羚羊角、黄芪、甘草、防风、防己、羌活等加减而成。因温热药易耗散精气，气虚之人当慎用，所以本方重点应用在气血充实之人，即歌诀注释中所言“痹实”之人。
所以实痹当重用麻黄、桂枝、附子、防 己、羌活等药大力发散风湿。吴谦以虚实、表里论治理痹病，重视人本身元气的多寡，师古而不泥古，予以病人不同的体质辨证论治。
邪气侵于表，造成表实，体虚之人以小续命汤解表邪，气血充实之人治之以增味五痹汤；邪入脏腑，则以三痹汤、独活寄生汤等补里虚，脏腑元气充足，则邪气可解。
吴谦在此通过有限的方剂配伍，向后世展示了痹病的治法，痹病治疗的关键不在一方一法上，而在于痹病治疗思路理解上，辨清虚实表里，审势用方是吴谦病证治思想的关键。
二、寒热表里明晰辨证
1、寒痹热痹审用方。从寒热论治而言，吴氏有寒痹和热痹之分。所谓寒痹，为感受风寒邪气导致经络痹阻不通。热痹为因受外邪，邪气入里化热而造成了热邪灼烧经络而导致肢体痹痛。寒痹予以蠲痹汤，热痹治之升阳散火汤。
历史上多名医家曾创立蠲痹汤，方药组成各有不同，功效大致相同，各有侧重。本篇所载蠲痹汤出自宋朝《魏氏家藏方》，全方散寒除湿，通络止痛，以附子、当归、黄芪、炙甘草、桂枝、羌活、防风等加减而成。
以附子温里散寒，桂枝温通经络，黄芪益气固表、补气升阳，羌活、防风发散风湿止痛。全方温中散寒，祛风止痛。升阳散火汤出自《内外伤辨惑论·卷中》，原文认为此方“主治男子妇人四肢发困，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手”等证，后世普遍认为此方治疗阳虚火郁之“阴火”症 候[6]。所谓“阴火”为火郁于内，不得发散，郁而为热，郁热烧灼经络，进而导致痹病的产生。
所以吴谦认为热痹为受外邪导致表闭，邪气入里而化热，热气不得散发而内伤经络导致肌肤关节疼痛。所以在原方柴胡、升麻、葛根、羌活、防风、独活、炙甘草、生甘草、人 参、白芍组方的基础上，加入羚羊角、犀牛角等清热凉血之品，一方面以柴胡、升麻、葛根、羌活、防风解表、散风，以炙甘草、生甘草、人参补中益气，白芍柔肝、敛阴，另一方面以羚羊角、犀牛角清热凉血，全方配伍使表邪可解，郁火得散，内热得消，痹痛可解。
2、表里变化辨证明 。外邪侵入人体造成肢体痹痛，外邪尚未入里当从表治，治宜温阳解表，祛除风寒湿邪，小续命汤、增味五痹汤等重点在解除表层的邪气。
体虚之人感受外邪之后容易传经入里，所以吴谦等人专门另立一方歌即“痹入脏腑证”方歌说明外邪入里的变化和证治。
如方歌中“肺痹烦满喘咳嗽，肾胀尻踵脊带头”说明久病皮痹，传经入脏而为肺痹，久病骨痹，传经入脏而为肾痹，方歌中详细说明了五脏痹的症状表现和治法方药。痹入脏腑者，此时外邪不在表而已经入里，病位较表证深，小续命汤、增味五痹汤等偏重于解表发汗、温中、祛寒的方药主治病位在表，恐难胜任，所以吴谦另立三痹汤加减。
三麻汤即十全大补汤减白术，或者予独活寄生汤加减从而达到补肝肾、强筋骨、祛风、通络止痹痛的功效。吴谦称三痹汤为“入脏乘虚久痹方”，三痹汤、独活寄生汤一方面补脏腑虚损，另一方面祛风湿、通络、强筋骨，以达到治疗脏腑久痹的目的。
三、阴阳统筹六经纲目
吴谦认为伤寒、杂病千变万化不外乎阴阳表里的变化，可见《医宗金鉴》对表里、阴阳辨证的重视。《医宗金鉴·订正伤寒论注》吴谦重新编订了《伤寒论》，以阴、阳为总纲，三阳、三阴为纲目，辅之于寒热、虚实、表里辨证，将整部《伤寒论》串联起来，使其成为一个连贯的整体。
在本篇有关痹病论治，兼顾阴阳两个方面，处处体现着阴阳统筹六纲之间的联系。如阳证痹病，可服三痹汤，当取微汗，振奋表阳，使外邪从表而解；胞痹者，宜五苓散加附子，温里、散寒、利湿；表实而无阴证以小续命汤、五痹汤重用麻黄解表；阴证痹病，表虚无阳证重用黄芪益气汤补气升阳以退阴邪。阴阳为辨证论治的总纲，寒热、虚实、表里与阴阳共同组成整体性的辨证方法。阴阳与其余六纲相互交错、相互联系，形成了中医整体思想和辨证论治思想的基石。
徐灵胎高度评价《医宗金鉴》学术价值：“次书调理清楚，议论平和，熟读是书，足以名世。”《杂病心法要诀》对杂病论述准确，诊断确切，辨证思路清晰，组方谨慎严谨，切中实际。本书是以方证对应、方药对应为基础，着重论述了辨证论治思维的演变。后人学习本书不应该局限在一方、一药上，更要透过方证、方药的本质，时时考虑到病因、病机的发展演变，这样才可以以不变应万变。
有关痹病论治，历代涌现出众多理论、方剂、方法，本书通过对众多证治、方法的总结，得出了痹病论治的4首歌诀，5首歌诀论治治法。虽然篇幅较少，但是配合辨证理论体系则加减变化无穷。以歌诀形式高度概括了痹病的治则、治法、方药，便于学习，对于中医思想文化的传播意义重大，真正做到了由博反约。
（本文选自中医药导报2017 年9月第23卷第17期 作者： 曹正同，林昌松，段 力）