OCT 现状、未来与中国实践系列之⑧—OCT的发展方向与未来前景
“中华心血管病杂志”指出近几年我国冠心病介入治疗快速发展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）每年以超过10万例的增长量不断刷新记录。
伴随着PCI介入数量的攀升，如何提升其质量成为了进一步改善患者预后的关键所在。一直以来冠状动脉造影作为常规影像学手段来指导PCI，但其应用具有一定的局限性，如分辨率低、只能进行血管轮廓的二维成像等，尤其对于高危患者和复杂病变的指导远远不能满足当前精准介入的临床需求。
腔内影像学诊断的出现为介入医生提供了第三只眼，如光学相干断层成像技术（optical coherence tomography，OCT）以及近期出现的近红外光谱分析（near-infrared spectroscopy，NIRS），逐渐将成为介入医生不可或缺的辅助手段。
当前，OCT的使用已经从最初的研究用途转变成为了指导冠状动脉介入诊疗中常规的影像辅助手段，主要应用于对冠状动脉支架置入策略和技术的优化。由欧洲经皮心血管介入治疗协会(EAPCL)组织撰写的腔内影像临床应用专家共识是全球冠脉介入医生在腔内影像学应用上提供权威指导，该共识中明确指出OCT是阐明支架内再狭窄和支架血栓形成机制的首选技术。
OCT图像的获取需要借助造影剂清除管腔内的血液，这一过程可能增加了患者的造影剂总用量，使OCT不适用于肾脏疾病的患者。
科研人员试图寻找多种可替代造影剂的冲洗液。使用低分子右旋糖酐代替造影剂冲洗管腔，可获得与造影剂同样高质量的OCT图像；然而，低分子右旋糖酐经肾脏排出，可能通过与造影剂相同的机制引起肾脏损伤。
二氧化碳可用于外周血管OCT成像；但由于存在诱发心肌缺血的潜在风险，二氧化碳并不适用于冠状动脉OCT成像。乳酸林格氏液曾被用于球囊阻断时代的OCT图像采集技术中，近年来生理盐水亦被证实可获得与造影剂相当的高质量图像（图1）；
图1：生理盐水作为冲洗液用于OCT的图像获取
对比常规造影剂（A-C）或生理盐水（D-F）冲洗管腔后获得的OCT图像。A-B）造影（A，白条和黑箭头）和OCT长轴（B，黄、蓝垂直线）的匹配节段，紧邻锐缘支开口处（B，星号）。C）该处OCT横截面示结节样钙化所致管腔狭窄，管腔面积为2.89mm2，可见内膜连续性中断（C，白箭头）。D-E）使用生理盐水冲洗管腔，造影（D，白条和黑箭头）和OCT长轴（E，黄、蓝垂直线）的相同节段，紧邻锐缘支开口处（E，星号）。F）相同位置的OCT横截面可见相似的结节样钙化和内膜连续性中断（F，白箭头），管腔面积仍为2.89mm2。
但使用这类新型冲洗介质替代造影剂仍存在与血液混合和诱发心律失常等潜在问题。为解决这些问题，科研人员仍在寻求拥有与造影剂相近生物相容性、粘度、血液清除能力和透光性的冲洗介质以替代造影剂。
正在进行的研究和开发中的项目主要集中在新OCT系统的设计方面，包括提高OCT图像的获取速度、空间分辨率和穿透深度。需要进一步的研究来验证这些新进展及其临床价值。
虽然冠状动脉内影像学和生理学常被同时提起，但是在临床实践指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的过程中，二者的应用仍存在一定区别。
冠状动脉内影像学和生理学哪一个更有临床应用价值，有待继续深入探讨。
最近的一项单中心、前瞻性、1：1随机对照试验对比了分流储备分数（FFR）与OCT指导的PCI在冠状动脉临界病变患者中的疗效。该试验共入选350名患者，主要终点为13个月随访期间的主要不良心血管事件和严重心绞痛，FFR指导组和OCT指导组的主要终点事件发生率分别为14.8%和8.0%（p=0.048）。在这一点上，基于OCT图像的FFR系统（OFR）的优势在于可同时提供影像学和功能学两种指标。OFR已完成与FFR的对比验证，被证实可用于狭窄冠状动脉的功能性评估（图2）。
图2：联合OCT与FFR评估斑块
A-B）新一代OCT系统可自动识别斑块成分（标注星号的白色区域表示钙化），并自动测量与病变预处理相关的详细信息（红框）。C）根据管腔轮廓，基于OCT的FFR（OFR）以彩图形式呈现，其中黄色区域提示潜在缺血；支架节段（蓝色箭头）和扫描节段的FFR均可自动计算。此图由涂圣贤提供。
目前正在入组的FUSION研究（NCT 04356027）将对比验证雅培公司基于OCT图像的虚拟FFR（VFR）离线分析结果与ILUMIENTM OPTISTM平台使用压力导丝直接测量的FFR，旨在评估VFR的准确性。
依靠人工评估血管形态费时费力。现阶段开发基于图像纹理、光学衰减等特征的斑块分类算法已取得可喜进展，这或许有助于对OCT图像进行自动分段和解读（图2，图3）。
图3 ：A）OCT-近红外自发荧光（NIRAF）的横截面图像，可见斑块破裂部位NIRAF信号增加。B）OCT-近红外光谱（NIRS）可识别斑块脂质成分。此图由Gary Tearney，Ali Fard, Farouc Jaffer，Giovanni Ughi提供。
OCT提供了关于冠状动脉结构和病理的丰富数据，在冠心病诊断治疗中的应用快速发展。临床上关于OCT的操作、应用以及图像解读的学习都在努力进行中。
非常多的关于OCT指导改善临床结果的随机试验正在进行中，也需要通过各位同道的努力不断完善并提供有力证据，让OCT在PCI介入治疗中发挥出更大的价值。
本期坛主
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