骨质疏松症指南那么多，今天带你看看中英差异
对于中外人群，骨质疏松症仍旧是一个亟待解决的难题，每年因骨质疏松性骨折致残、致死人数居高不下。骨质疏松症的筛查和管理手段在日益进步，2020 年 6 月英国苏格兰院际指南网络（SIGN）就更新了《骨质疏松症的管理以及脆弱性骨折的预防指南》[1]（以下简称 SIGN 指南），一起来看看最新英国版指南有什么新想法，跟我国骨质疏松诊治有何不同？
SIGN 指南核心推荐
SIGN 指南筛选出了 4 条在骨质疏松症管理中需要被优先执行的推荐意见[1]，我国指南中也有相关的条目，两者之间是殊途同归，还是存在差异？
1）危险因素：50 岁以上有骨质疏松性骨折史的患者应该接受双能 X 线吸收检测法（DXA）扫描，以评估是否需要抗骨质疏松症治疗。
国内指南[2] 并未明确界定年龄，而是将「有骨质疏松性骨折史的成年人」列为骨密度测量的临床指征。两者的推荐略有差异，但均考虑到骨质疏松性骨折史是骨折的危险因素。
2）量化骨折风险：对于有骨质疏松症临床风险因素且正在考虑抗骨质疏松症治疗的患者，应在 DXA 检查之前使用 QFracture 工具进行骨折风险评估；正在考虑抗骨质疏松症治疗的患者接受骨折风险评估之后，应通过 DXA 检查脊柱和髋部骨密度。
QFracture 是基于英国人群特点开发的骨折风险评估工具，并不适用于中国人群的骨折风险评估。中国人群推荐使用 IOF 骨质疏松风险一分钟测试题、亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 和骨折风险预测工具 FRAX[2]。
3）绝经后女性骨质疏松症管理：接受阿仑膦酸（alendronic acid）、伊班膦酸（ibandronic acid）、唑来膦酸（zoledronic acid）或地舒单抗（denosumab）治疗 3 年后可以考虑再次使用 DXA 检查骨密度，以评估治疗效果。
中英指南均建议使用 DXA 评估骨质疏松药物的疗效，评估时机在用药治疗后 3～5 年。
4）综合管理：50 岁以上的骨质疏松性骨折患者应接受包括骨折联络服务（FLS）的综合护理系统管理。
我国指南[2] 同样提出了建立以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的骨质疏松症分级诊疗的基本诊疗模式的目标，以逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。FLS 在我国还处于发展阶段。
药物推荐更新，看看有哪些新武器
SIGN 指南新增了一些骨质疏松症的治疗药物并更新了部分已有药物的适应证，其中部分药物同样被国内指南推荐，但也有一些新药尚未在我国上市，或者适应症有差别。
表 1. SIGN 指南新增药物推荐，及我国上市情况
骨质疏松症，生活管理+药物治疗都要重视
骨健康基本补充剂
中英指南在钙质和维生素 D 摄入推荐量上虽然有分歧，但均要求人们保持充足的钙和维生素 D 的摄入。英国 SIGN142 指南推荐围绝经期女性每日摄入钙 700 mg，维生素 D 缺乏风险人群每日额外补充 8.5~10 μg 维生素 D，较我国营养学会推荐摄入量低，可能跟种族以及饮食习惯差异有关。
表 2 中国居民钙质和维生素 D 每日摄入推荐[5,6]
注：1 μg 维生素 D = 40 IU
药物治疗
SIGN 指南分别对绝经后女性、男性以及糖皮质激素诱导的骨质疏松给出了药物管理的相关推荐，可以作为我国指南的补充参考。我们对相应推荐做了总结并与中国指南中的相应推荐做了对比。
表 3 不同人群骨质疏松症药物推荐意见
* 年龄 >50 岁、性别、低骨密度、低 BMI(≤ 19 kg/m2)、既往脆性骨折史 (尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史)、父母髋骨骨折史、GC 治疗 (任何剂量，口服 3 个月以上)、吸烟、过量饮酒、合并其他引起继发性骨质疏松的疾病 (如类风湿关节炎)
在骨质疏松症管理当中，日常饮食和运动仍然占据着相当重要的分量：适当的运动、改正不良生活习惯、保持钙和维生素 D 的充足摄入得到了中外指南的共同推荐。另外，SIGN 指南此次还增加了部分新型药物推荐，可以为国内骨质疏松症管理工作提供参考。现阶段全民健康意识提高、诊疗手段规范化，愿骨质疏松症给我们带来的危害越来越少。
参考文献
[1] Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures. Edinburgh: SIGN; 2020. (SIGN publication no. 142)[DB/OL]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/management-of-osteoporosis-and-the-prevention-of-fragility-fractures/, 2020-06/2021-01-12.
[2] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南 (2017)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2017,33(10):890-913.
[3] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 男性骨质疏松症诊疗指南 [J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2020,13(05):381-395.
[4] 中华医学会风湿病学分会. 糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识 [J]. 中华风湿病学杂志,2013,17(6):363-368.
[5] 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量（2019 版）-常用元素
[6] 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量（2019 版）-微量元素