曲永彬：红皮病型银屑病中医治疗体会（下）
北京中医医院皮肤科
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讲者介绍：曲永彬，副主任医师，南方医科大学皮肤病医院理疗科副主任，现任中华中医药学会皮肤科分会委员、银屑病学组成员，广东省针灸学会皮肤病专业委员会副主任委员，广东省针灸学会腧穴外治专业委员会秘书长，广东省中医药学会皮肤病专业委员会委员。
本文根据曲永彬在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
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红皮病型银屑病中医治疗体会
运用真武汤治疗红皮型银屑病的时候，患者的皮肤看起来红，但不像其他人那种皮疹鲜红，甚至感觉马上要着火的感觉，肿的也挺厉害，这种体虚病虚的情况下，就是这个方。
还有血热阳虚型，这类患者表现的是一个血热证，外表的皮肤鲜红，肿胀，大量脱屑，人发着烧，也有下肢水肿，当然我们大多数红皮病都有下肢水肿，虽然患者舌头是挺红的，但放回去的那一瞬间就很淡，舌头一放松就很淡，这种情况下还是有阳虚在里面，它的标还是有血热，体质还是偏于阳虚。治疗就是清热凉血，加上一点点扶正补阳的药物，以犀角地黄汤加附子。犀角地黄汤不是经典的犀角地黄汤，是加了银花、连翘、土茯苓。为什么加附子温阳？干姜、巴戟天、淫羊藿也能温肾阳，因为附子温润，很多老师都喜欢用；另外还有一个特殊用法，因为犀牛角、附子相畏，相畏的意思是它克制相互的一些正作用，有时候正作用就是负作用，比如凉血，患者本身体寒，凉血之后他的畏寒加重了，温阳之后皮疹加重了。最好有一种药物，既能清血热又能温阳，但是这种药物确实很少见，我们就用一些相畏的用药方法，这样的话就用附子，温又不那么热，水牛角凉又不那么寒。这种类型其实真武汤的使用过程中还有很多加减变化，并不是典型的真武汤，像这个加泽泻的真武汤，就是我前面提到的不是经典的真武汤。
另外一个类型就属于阳虚兼风热或者兼热毒，患者皮肤有点热，有点轻微的恶寒发热，皮肤也不是鲜红那种血热状态，皮肤是淡红的，离鲜红还有点距离，也是比较红的状态，觉得兼风热在里面，但舌头是淡暗的，或者淡嫩的，或者淡红的，然后脉也不是那么实，这样的情况我们就在真武汤去姜的基础上加金银花，因为有表热，整体是寒的，体表有点儿热，加金银花，在《洞天奥旨》里有一篇专论金银花，核心思想是虚实寒热都可以用金银花，而且金银花可以疏风清热，还有一点凉血解毒的作用，所以针对这种红皮病型银屑病，除了有风热外，还有一点点血热的情况下，金银花是比较好的选择。还有一部分病人兼有热毒，所谓热毒的表现，红肿热痛，皮肤有毒疮，有疖肿，可能是皮肤抓损之后，引起的细菌感染，中医角度讲就是热毒，这种情况下我们加比较大剂量的蒲公英。对于阳虚型的，就是我们看他身体比较偏虚的这种类型的病人，金银花的好处是虚实寒热都可以，蒲公英的好处就是药食同源的东西，这种东西好处就是吃多了，也不会让你那么寒，因为本身是个野菜，它虽然有清热解毒的作用，但对你的阳气的损伤没那么大。既然能作为食物，它的药性就没那么烈，因为中药都是以偏纠偏的嘛，药性比较烈了，就列为是毒药，它就只是一个普通的药食同源的一个植物，所以不是毒药类的，没那么厉害，但又是一个很好的清热解毒类的药物，所以我选择加蒲公英比较多。
内治的话大概就分了这么5型，但在这之上还会有加减，比如说阴伤之后，要养阴，治疗基础上加点养阴药，就是根据它不同的兼夹证，不同的时期，用药会有些加减。这5型多数用于急性红皮病性银屑病，在这个型的后期，慢性红皮病性银屑病，阴伤加养阴，气伤补气，就气虚补气、血虚补血，在这基础上进行调方加减就可以了。
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红皮病型银屑病中医治疗体会
下面讲一下外治，我记得以前在北京中医院学习的时候，王萍老师特别喜欢用甘草油调凡士林。一是甘草油有清热解毒的作用，另外凡士林能很好的减少水分的散失。因为银屑病潮红之后，皮肤屏障受损，大量脱屑，接下来大量水分的散失，皮肤更干，炎症更重，会引起干痛或者瘙痒，引起其他一些症状，我们外用就要去减轻这种水分的散失。因为大量水分的散失，又容易发热，会水电解质不平衡，这个时候我们最好给一些保湿剂。我们现在习惯性的做法是第一层给保湿剂，常用的是尿囊素混合一些氢化可的松，因为尿囊素本身是保湿的，但有些人感觉尿囊素有些刺激，特别是在皮肤很红的时候，红皮状态有人单用尿囊素的时候会感到刺激，发红更严重，所以我们混合一些氢化可的松，因为氢化可的松是最弱的激素，主要目的是减轻一些外用不良反应，主要目的是发挥尿囊素的保湿作用。所谓保湿剂，是含有保湿因子的药膏才是保湿剂，第一层就是擦氢化可的松尿囊素混合物；第二层擦凡士林类的，这种纯油类的药膏，我们单位用的是自己做的润肤膏，别的单位没有的话凡士林可以，像北京中医院，芩连膏都可以的。保湿做好了，就能减少水分散失，减少很多不必要的症状。维持体内的水液平衡，其实我们中医一样讲水液平衡的，津伤会导致一些虚证的表现，都跟早期没有做好保湿有一定关系。
最后分享两个病例。这是我前两个月看的一个病人，躯干四肢红斑鳞屑伴痒痛有2年了，他经常发红皮，平常是个寻常型，5天前加重可能跟他停药有关，他一直在用一种叫“贝英宝”的外用药，别人介绍的，有可能是一种强效的外用激素或者超强效的一个外用激素，停了之后就出现了全身的泛发，潮红、肿胀、疼痛、下肢水肿，病人走路是晃着进来的，站都站不住的状态，皮肤大量脱屑，他走的时候满地都是鳞屑，本想收他住院，他想先门诊治疗，给的药物一个是外洗的中药，目的是为了去掉他的痂屑，同时洗的中药里面有清热凉血解毒的作用，，氢化可的松第一层，尿素润肤膏第二层外用，这个病人的皮肤是典型的血热，潮红肿胀，非常鲜红，而且疼痛，所以给了加巴喷丁，止痒止痛。患者感觉皮肤特别疼，每走一步都很痛苦，一步步连晃带挪，一点点进了诊室，除了给加巴喷丁这种止痛的药，还给了犀角地黄汤为基础的一个加减方，但是好像水牛角缺药，其实是犀角地黄汤加附子的一个方，他舌红，伸出来是个非常鲜红的舌头，但收回去的一瞬间，还是有点淡，所以判断他还是有点虚，他小腿肿胀非常厉害，有典型的凹陷性水肿，湿气比较重，所以加强了祛湿，苍术、苡仁健脾祛湿，因为舌头白，又不是很腻，就是个薄白舌，稍微有点腻，这样治疗了一个星期，病人鳞屑明显减少，皮肤有点暗红，没有肿胀，下身还是有一些肿，但不是那种典型的凹陷性水肿，就是看着有点肿，压着没有明显凹陷的那种肿，舌红苔黄，畏寒好转，他原来有畏寒，来的时候他穿的衣服就比我们多了两件，穿的长袖，正热的天，三十七八度，穿的长袖和长袖的厚夹克，我记得很清楚，第二次来的时候就穿了一个长袖，夹克衫没有了，行走也都没有问题了，但还是有痒，然后外用药还是一样，内服药稍微改了改，皮肤还是有红，感觉是银屑病的皮一刮掉，有点鲜红、要出血的那种状态，所以就加了一点紫草，用水牛角也可以。
下面看另外一个病例，这是一个31岁女性患者，也是长期的银屑病患者，从头到脚都是红的，都是有皮疹，这是一个一直坚持中药治疗的患者，一直在别的地方吃中药，最后一个方叫全虫方，我记得很清楚，她说“医生给我开的全虫方还是不行”。这个病人原来有脓疱，脓疱退了，来看病的时候身上还是有散在的小脓疱，比较少。脓疱之后的红皮，潮红肿胀，有鳞屑，一样有畏寒，有轻微的发热，都有的，看着也是舌红苔白，但是舌头缩回去的瞬间特别淡。治疗上基本外部处理都是相同，唯一区别的是，她的皮损是以下肢斑块为主，给她“芩黄膏”清热凉血消斑，是我们自制的一种中药药膏，也给她加巴喷丁止痒止痛，她病史有13年了，但这次加重只有一周多的时间，还在一个比较急的状态，来的时候皮肤痛，脓疱还没有完全退干净，那么用方是以“真武汤”为加减的，加点地骨皮凉血，因为她的皮肤还是鲜红、肿胀的，因为是个外地病人，给她开了一个星期的药，一个星期后过来复诊，明显好转，正好赶上月经期，皮疹又加重，她的描述是回去三天吃完药明显好，但是来月经后皮疹反复，就诊是月经后第四天，皮损明显加重，怕冷也会好一些，头面部的红斑鳞屑明显减少了，躯干四肢红斑变淡，肿胀消退，皮肤都是肿的那种感觉消退了，舌头变暗了，变成嫩红，本身是个阳虚的体质，即使当时因为某些因素刺激，出现了舌头红、血热的表现，但是缩回去那一瞬间是淡的，吃了温阳的一些药物，没有凉药，除了地骨皮清热之外，主要给了附子，用药之后，舌头反而会淡了，皮疹是好的，外来的热清了之后，她本质的东西暴露出来了，确实是阳虚的病人，因为是月经期，所以外用是没有怎么变的，中药处方是“当归芍药散”为基础的一个加减，月经期过了之后，建议她再喝一段“真武汤”的加减。因为她比较痒，加了白鲜皮，包括口服酮替芬止痒。
这是我治疗银屑病，特别是红皮型银屑病的一个思路，只是个人在临床中这样用的，可能很多地方不对，不太系统，只能把粗略的一些观点分享给大家，如有什么不对的，希望大家批评指正，谢谢各位同道好友。
全文完
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刘超—襄阳市中西医结合医院
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责任编辑：韩雪—北京市石景山区中医医院