刘英锋 | 理清中医病位的分类及统属关系
自国家标准《中医临床诊疗术语》在中医行业颁布以来，中医病证规范化的研究进入了一个新的阶段，新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》（简称7版教材）也积极引入了其中的部分成果。由此，病证规范化研究的成果，对中医的教育、科研、医疗等多方面产生着较为广泛的影响。
《中医临床诊疗术语》对中医病名的规范是较为顺利和成功的，它既注意保持中医观念的传统特色，又积极借鉴现代医学的疾病分类经验，分类体系提高了中医病种诊断的统一性和对指导治疗的有效性；对中医证名的规范，则面对中医辨证诊断纲领多样化的难题，提出了从提取、规范辨证要素上去寻求统一辨证体系的新思路。
《中医诊断学》7版教材第235页“二、辨证的统一体系”一节指出：“任何复杂的“证”，都是由病位、病性等辨证要素的排列组合而构成的。因此，辨证的关键和基本要求，主要在于明确病变现阶段的病位与病性。通过分析而确定病位、病性等辨证的基本要素，便抓住了辨证的实质，为把握灵活复杂的辨证体系找到了执简驭繁的纲领。”可见，辨证要素的实质就是辨别疾病现阶段的病性（病因、病机）与病位，这不能不说是扣住了中医辨证诊断的核心目标。因此，对中医辨证要素的系统性与规范化研究，是中医辨证论治规范化的必经途径。
《中医临床诊疗术语》对中医历来常用的病性（病因、病机）与病位，进行了总结归纳，提出病位要素45个，病性要素43个。这似乎已把辨证要素囊括其中了，任何种证型大致都可由这些要素组合而成。但是，用之于临床，它仍未能解决辨证纲领不统一的问题。笔者认为，这是因为这些“要素”还仅仅是从文献上统计辨证“用词”的角度，得出的基本“词素”，这些“词素”，虽然是形成证名的词素字源，但“词素”彼此之间，尚没有明确或不能构成完整的系统关系，因此，也就不能解决辨证纲领的统一化。限于篇幅，下面仅以“病位要素”为例，分析“证素”研究在统一辨证体系中存在的问题。
《中医诊断学》7版教材第236页“（一）辨病位的内容”一节提出：“辨病位，即辨别确定病变现阶段证候所在的位置。其中又可分为空间性病位和时间（层次）性病位。大的病位概念有表证、里证（以及半表半里证），病在上、病在下。心、心神（或称脑、心包）肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、三焦（上焦、中焦、下焦），以及胞宫、精室、清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、目、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络等等，皆为空间病位概念。时间（层次）性病位，如卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等，随着病程的阶段变化，而有浅深层次的含义。”
以上对辨证诊断中的病位，实际上是归纳了45个词素。而不是完全彼此独立的病位单元，因为这些词素之间，呈部分的系列性，而系列与系列之间，关系尚未沟通，存在着不连续性，未能构成系统化的要素体系。
如：心、心包、肺、牌、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱之间，卫分、气分、营分、血分之间，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之间等，虽然是互为独立又相互成系列关系的，但这三块系列之间，相互关系尚未全面沟通，存在着概念分类的不连续性，故未能构成系统化的要素体系。即病位太阳是否包括膀胱？病层卫分是否仅与在肺（经）有关？厥阴是否与肝、血分都有交又关系？可见这样的一些病位之间不是互为独立的，也不能相互成列的。大的病位概念有表证、里证、半表半里证、病在上、病在下等，也与上面三块系列有着复杂的统属关系。另外，中医有些脏腑定位还有更细的分部，如：胃腑有上脘、中脘、下脘之分，三焦有上停、中停、下停之别。
诚然，7版教材第236页也提出了以“每一病位概念各有特定的证候，如心悸、心痛等为病位在心的主症；新起恶寒发热、头身疼痛、脉浮为表证的特定证候；身热夜甚、心烦不寐、神昏谵语、斑疹隐隐、舌绛等为营分证的主要表现。”这样，似可绕开病位之间是否成系统的难题，直接达到通过“认识和掌握每一病位的特定表现”，即可“辨別出（不同）证候的病位”的目的。
其实，这种来自具体证型中的病位的有限表现，是不能代表病位鉴别的通用性意义的。比如，“表证”是个范围很宽的病位界限，涉及体表的皮毛、肌肉、腠理、经络、筋脉、骨节、输穴等。可以说病位不在里、也不在半表半里者，统属表证，因此，表证的表现并不局限于“新起恶寒发热、头身疼痛、脉浮等特定证候”，这些特定证候只是其中邪犯太阳之表的指标，甚至仅限于风寒之邪所犯，因为风温所致者则常现咽喉疼痛而少有头身疼痛，风湿所犯者则仅多现肢节烦痛，暑湿所犯者则仅多头身困重，风燥所犯者则多现皮肤瘙痒、起疹脱屑而毫无身痛。……如邪气所犯不在太阳之表，而在它经之经脉、体窍，则又另有类表现了。如风寒外犯肺系之表，则有寒热而无头身痛，咳嗽鼻塞等突出，脉仅两寸浮；风寒外犯少阴之表，则有寒热而骨节痛，手足温而脉反沉。至于“里证”，更因其涉症之广、变化之多，简直就无法特定其征侯。营分病证并不止一种，所谓“身热夜甚、心烦不寐、神昏谵语、斑疹隐隐、舌绛”等为营分证的主要表现，其实只是营分证其中“火热入营”的一种，至于“暑热入营”、“湿热入营”等同中有异的类型不可能囊括于中，更不用说“寒风伤营”、“寒湿滞营”等其它性质相反的营分证候常会遗漏。
总之，上述45个病位概念，只能说是词素集合，尚不能称为要素体系。
要素集合应具备独立性与系统性的两大特点，因此要完善病位要素以形成体系，有必要对上述的病位集合进行以下调整补充。
2．1补充必要的其它词素
①大的病位概念（表证、里证、半表半里证，病在上、病在下）：増补“病在中”（与温病的三焦分类同义）。
②经络概念：细分十二正经（手足三阴三阳）、奇经八脉（督任冲带，阴阳维跷）中药有归经之异，足见各经部位有别。
③脏腑概念：脑与心包分开（脑属奇恒之府，心包属心之外城），六腑之三焦（可标为三瞧）与温病人体上下三分之三焦分开。
④体窍概念（清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、目；肌肤、筋骨、经脉；经络、胸膈、脑络、脉络）：踢去经络（不属于体窍范围），増补经隧、骨髓、耳窍；胸胁、上腹（脘）、大腹、少腹、小腹、胸背、腰际、肢体等。
⑤层次性病位（卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴）：増补精分、神分、阴分、阳分，如中医有病伤及精、病伤及神、病入阴分、病出阳分之别。
2．2界定诸病位词素之间的统属关系
①表里病位大类与脏腑经络体窍病位的关系：病在诸脏诸腑皆属里证；病在经络体窍皆属表证。因此表证也是内涵很多的类证概念。
②六经与脏腑经络体窍的位属关系：六经各具脏腑经络，各有所属的躯体官窍，故六经各具表证与里证，不过所主之侧重就各有差异。
③三焦（部）与脏腑体窍的位属关系：胸膈以上之脏腑头窍具属上焦（部），膈下脐腹之间之（腹腔）脏腑具属中焦（部），小少腹（盆腔）以下之脏腑阴窍具属下焦（部）。因此肺、心、心包也属其上，脾、胃、胆肝（的一部分）、小肠俱属其中，肾、膀胱、大肠、肝（部分）、胞中俱属其下。
④表里大类与三焦、卫气营血的位属关系：三焦之上焦通属于表证，中焦下焦属于里证：卫气营血之中，卫分主表、血分主里，气分、营分则涉外而达内，主其中。
③表里大类与半表半里的位属关系：表里之间即是半表半里，六经各经皆有表里之间，故半表半里证非独少阳才有，如：少阳以胸胁为表里之半，太阳以心胸为表里之半，阳明则以胸膈为表里之半……不过六经之中，唯少阳是以半表半里为主证、为常例而已。
中医辨证纲领不统一的现象，很大程度上受制于病位要素的系统性。因此，对病位分类的内容与关系如果能明确如上述，笔者以为，中医辨证纲领的统一也就能大大地推进一步。因为从上述对诸病位词素之间统属关系的界定，已经可以看到八纲、六经、三焦、脏腑、经络等辨证方法彼此之间的统属关系了。它们彼此的统关系可以具体示意如图1。
（注：此仅以太阳病为例，其中表里、寒热、虚实的相兼类型尚未举例）
图1统一辨证分类基本框架示意图
作者刘英锋教授简介
江西南昌人，江西中医药大学教授，主任中医师，中医临床基础学科博士、博士生导师，江西岐黄国医书院副院长，省级名中医，中华中医药学会仲景分会、名医研究分会常委，国家科技部专家库中医专家组成员。先后师从江西中医泰斗姚荷生、经方名家陈瑞春，注重经典理论与名家经验的挖掘运用，从事中医杂病临床，坚守以辨证论治特色诊治疑难杂症，发挥独到疗效，弥补现代医学之不足。