刘英锋 | 小柴胡汤和解法的实际意义

对小柴胡汤证治、功效的把握,如果说对其主治病证的认识是基本的前提,那么对其立法方药的理解则是最后的落实。

关于小柴胡汤的治法,从历代文献来看,以“和解”称之似乎没有太大异议,尤其与八法对应而言,几乎成为八法之一和法的代表。但要落实具体,则说法不一,尤其从药效机制和治疗作用的实际意义来看,远不如其他治法那样明了清晰。如汗法,辛散发汗、治在肌肤体表;吐法,酸苦涌泄,治在胸脘膈上;下法,苦咸通降,攻逐肠道腑实;补法,甘醇厚味,护助填补诸虚;温法、清法,温热寒凉,各施其内、各治其偏。唯于和法,因配方性味杂取,论治法则称谓多样,不免令人含混、迷乱。回顾诸家之说,称小柴胡汤和法虽一,然实际所指则各有立意,而择其要义,似不出以下几个方面。

1立足病位之表里,和解少阳内外之半

此义是历代诸说中的主导部分。其主要根据是:在表宜汗、在里宜下,而少阳居半表半里,汗吐下法皆非所宜,唯小柴胡汤不发汗而能得汗、不攻下而能得下,是为和解表里之剂。正如《注解伤寒论》曰:“伤寒邪气在表者,必渍形以为汗,邪气在里者,必荡涤以为利,其于不外不内,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣,小柴胡为和解表里之剂也”。

2立足病因之寒热,和解少阳水火之兼

此义虽不如前一说那么普遍,但却也有比较充分的依据。首先,在现症特点上,三阳病变寒热症型有其相对意义:太阳之寒热并发主风寒在表,阳明之但热不寒主燥热在里,少阳之往来寒热则主外寒内热进退于表里之间。正如《医宗金鉴》曰:“在半表者,是客邪(风寒)为病也;在半里者,是主气(相火)受病也。……以柴胡解少阳在经之表寒,黄芩解少阳在腑之里热”。《伤寒发微》曰:“柴胡以散表寒,黄芩以清里热”。《重订通俗伤寒论》曰:“君以柴胡解少阳在经之表寒。黄芩和少阳在腑之里热”

3立足病机之虚实,和解少阳正邪之争

此义虽未得到特别的强调,但也经常隐含于和法的论述之中。其根据,一方面经文有:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争”之明句,同时,方中有人参、甘草等补中益气之品相佐,故扶正驱邪、透邪外达也成为少阳和解的一个亮点。另方面如《医宗金鉴》日:“邪正在两界之间,各无进退而相持,故立和解一法。…既以柴胡解少阳在经之表寒,黄芩解少阳在腑之里热,犹恐在里之太阴,正气一虚,在经之少阳,邪气乘之,故以姜、枣、人参和中而预壮里气,使里不受邪而和,还表以作解也”。《伤寒医诀串解》也日:“寒热攻补并用。仍不离少阳和解法。

4立足药物之配伍,和解少阳郁滞之机

此义在当前教材中比较流行。即侧重根据方中各个药物的性能,如柴胡外疏气机,黄芩内清火热,姜、夏温胃降逆,参、枣、草益气扶正等,将全方的功效归纳为疏利升降三焦郁滞,并调内外寒热虚实之夹杂。例如:

《伤寒论释义》提出“柴胡气质轻清,苦味最薄,能疏少阳郁滯,其邪可解。黄芩苦寒,气味较重,能清胸腹之热,烦满可除。《本经》称柴胡推陈致新,黄苓主治诸热,柴、芩合用,能解半表半里之邪,生姜、半夏调理胃气以止呕,人参、枣、草益气和中以养正。本方寒热并用,攻补兼施,有疏利三焦气机,调达上下升降,宣通内外,运行气血之功,故称和剂。”刘渡舟等(《伤寒论诠释》)也认为:“病在少阳半表半里,其治既不能发汗,更不能吐下,只有疏解少阳之郁滞,使枢机得利,三焦得通而达到表解里和的目的,这就叫作“和解之法',小柴胡汤则是和解法的代表方剂。”《伤寒论选读》、《伤寒论讲义》也大致同上,强调柴胡能疏少阳之郁滞等,认为本方寒温并用、升降协调,有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用,有和解少阳枢机之功,故称为和剂。

综上可见,小柴胡汤之和法,若从八法之一的大局而言,便是针对表里、寒热、虚实夹杂为病者,予以内外兼顾、寒热并调、攻补兼施等不偏不倚、治乱解纷之治法。但这种和解法并不止于小柴胡一方,如寒热虚实夹杂的半夏泻心汤、黄连汤之类,肝脾虚实夹杂的道遥散、痛泻要方之类,表里寒热虚实俱夹杂之麻黄升麻汤、乌梅丸等。那么,小柴胡汤和解之法的独特之处何在呢?笔者以为:小柴胡汤所特有的少阳和解之法,关键在于它有疏气转枢而能兼顾诸法之妙。

因为,其立法的主要证侯背景是三焦病机,其所以能和表里,是因为少阳之半本于三焦腠膜,而“柴胡疏达腠理”、“胡疏达膜原之气机”、“少阳为枢柴胡为转枢之用”(《伤寒杂而论会通》),故“三焦经主用柴胡”(《重订通俗伤寒论》),再外配姜枣、内配芩夏,便能中转枢机以外达腠理、内疏膜原,使半表半里之邪,间从内外分消。正所谓“邪在半表半里膈膜之间………故用小柴胡汤以达膈膜之邪”(《鳌氏伤寒金镜录》);“少阳居表里之间,当肓膜之处,…而惟小柴胡一方和解表里,为少阳正治之法。”(《伤寒贯珠集》)“少阳主人身之半,胁主一身之半,故胁为少阳之枢,而小柴胡为枢机之剂也。”(《伤寒论翼》)其所以能够和寒热,是因为少阳感邪易动相火、三焦水道病易停水,势必同扰水火两气,故少阳伤寒既可因为风寒郁火而形成外寒内热之势,也可因为寒郁气滞形成水火失调之机。最后,在方药配伍上,汤中辛温苦寒并用、清热散寒兼施,其所以能和虚实,乃与三焦既为气机升降出人之通道又为元气之别使,而中焦之气也以脾胃为其转枢之动力直接相关,因此病变也会实中夹虚,方中不仅以柴、芩为君清透寒热之邪,还“臣以半夏、参、草,和胃阳以壮里气而御表”(《重订通俗伤寒论》),“用人参扶三焦之正气,壮其枢耳。”(《伤寒论翼》)。

所以,少阳和解之特殊在于持疏气转枢之关键而有兼顾诸法之妙用:疏气转枢既能畅三焦、达腠理以透其外,又能舒胆木、利腑道以安其内,其表里分消之义可见;疏气转枢既能发阳气以散寒,又能行相火以透热,其寒热并治之义可见;疏气转枢既能助运机以布真元,又能开郁结以导邪浊,其虛实双调之义可见。因此,本方以柴胡为帅,“疏气”之中,已蕴表里寒热虚实之兼顾,再佐以辛开苦降、温清消补之偏将,即佐姜枣,助营卫更散其外束之风寒,佐黄芩,对清其内郁之火热,佐半夏,兼消其中阻之水饮,佐参草,顾护其已衰之元气,则于表里寒热虚实并调之中,并无偏颇、遗漏之虑。如此“至和”之法,非他剂所能比拟,其疏气解表、疏气和里、疏气散火、疏气行水、疏气扶正、疏气逐邪之义,不仅治法独特,而且其丰富多样又可以并行不悖,这种配伍机制,给它的加减化裁,留备了广阔的空间,正所谓和法之中又可兼用八法,如柴胡桂枝汤和解兼汗、柴胡加芒硝汤和解兼下、柴胡白虎汤和解兼清、柴胡桂枝干姜汤和解兼温、柴胡建中汤和解兼补、柴胡温胆汤和解兼消等。至于其它及后世的非柴胡类的和剂,也无不是仿效此方,加以化裁延伸而各有偏专,如小柴胡去柴胡、生姜易黄连、干姜,即成半夏泻心汤;再去黄芩易桂枝,即成黄连汤;小柴胡减清气之药、加和血之品,即似逍遥散;再以防风代柴胡,即似痛泻要方;麻黄升麻汤、乌梅丸虽与柴胡汤用药不同,但集辛开苦降、温清攻补于一方,仍不出柴胡汤调和杂治之义,不过这些汤方,既然不以柴胡为君,则立法之义已出少阳范围而移及它经,和法也由以疏气转枢、兼顾诸法为主,改为以表里双解、寒温并用、攻补兼施、气血两调等各有偏重的广义之法。

简而言之,小柴胡汤之和解,乃是疏气转枢为先,佐以温清消补,由此调解表里寒热虚实并发之机。可以说,小柴胡汤作为至和之剂、和法之祖,也是中医“百病皆始生于气”重要思想在治疗法则上的经典体现。

更多关于小柴胡汤证的分类解惑,请看下回分解。

刘英锋教授

简介:江西南昌人,江西中医药大学教授,主任中医师,中医临床基础学科博士、博士生导师,江西岐黄国医书院副院长,省级名中医,中华中医药学会仲景分会、名医研究分会常委,国家科技部专家库中医专家组成员。先后师从江西中医泰斗姚荷生、经方名家陈瑞春,注重经典理论与名家经验的挖掘运用,从事中医杂病临床,坚守以辨证论治特色诊治疑难杂症,发挥独到疗效,弥补现代医学之不足。

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