不会抓主证，兼辨病机，活用经方？让郝万山教授教你！
以真武汤为例，教大家“抓主证，兼辨病机，活用经方”
阳虚水泛证也就是真武汤的适应证
对于真武汤的适应证，我们大家在“太阳病篇”，学太阳辩证的肾阳虚的证候的时候，曾经遇到过。
那就是第82 条，原文是说“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。
我们现在看原文第316 条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。
阳虚水泛证的成因
我们把这两条结合起来看，阳虚水泛证的成因可以有两个：
一是太阳病治不得法，使肾阳损伤，阳虚不能制水，这是它的成因之一。
成因之二来自于少阴，使素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰，结果导致不能制水。
因此，不管这个病是来自太阳的治不得法，还是来自少阴受邪，殊途同归，最终造成的基本的病理变化，是阳虚水泛。
水邪是变动不居的，所以古人比喻也很形象，你把一碗水泼在地下，哪点低它就往哪边流，所以，水邪是变动不居的，它并不固定在一个位置，所以它常常随着三焦气机的升降出入而随处为患。
因此真武汤适应证中，它所出现的临床表现就比较多，我们把这些临床表现综合起来看，原文第82 条和316 条，这两条原文所描述的真武汤适应证，把它综合起来来。
一个是四肢沉重疼痛，四肢沉重疼痛，我们可以理解为水肿。这是水邪浸渍四肢的表现，当然四肢沉重疼痛了，它有水邪流溢嘛。
第二个症状，心下悸，这是水气凌心的表现。
第三个症状，咳，这是水邪犯肺的特征。
第四组，或吐，或利，这是水邪浸渍胃肠。
第五组症状，是太阳病篇提到的“头眩，身瞤动，振振欲擗地”。
我这用“眩动”这两个字来代表。这是水邪上冒清阳，水邪浸渍经脉所造成的临床表现。头眩，头晕目眩，那就是水邪上冒清阳。
“身瞤动，振振欲擗地”不能够有准确的、有力的、稳定的运动，走起路来颤颤巍巍，拿起筷子哆哆嗦嗦，象美尼尔氏综合证，象小脑共济失调，他的这些表现，都可以看成是，“身瞤动，振振欲擗地”。
第六个症状：小便不利或小便利。小便不利是阳虚气化失司，小便利就是我们刚才所说的小便清长，特别是夜尿频繁，这是阳虚不能摄阴。
这样归纳两条，我们把真武汤的主要适应证，归纳为肿、悸、咳、吐、利、眩、动，尿不利。
你看它涉及到了多个系统的病变，四肢沉重疼痛，我们在这把它叫做水肿。我们临床所见到的心源性水肿，肾源性水肿、肝病的消损等等，还有不明原因的水肿。如果你对一个水肿的病人，辩证属于肾阳虚、水邪泛滥的，那你就可以用真武汤来治疗，真武汤治疗水肿。
心下悸，这是以心脏的症状为主的证候，那各类心脏病、有心慌心跳。特别是各类心脏病有心功能不全的，当然我们习惯用非常简单的方法，用西药、洋地黄这类的药物来治疗，这是可以的。
但有很轻的病人，那适当的用一点真武汤，也是很好的。
我们上次在讲太阳病篇的时候还提到过，当我们对心功能不全的病人，用洋地黄这类药的时候，当他的心脏、他的心肌储备能力很差的时候，你用洋地黄这个药，稍稍过一点头，就会出现洋地黄中毒表现，稍稍有点不足，心功能就纠正不好，治疗量和中毒量之间的距离太近，这个时候用药非常难。
如果是阳虚水泛的话，你配合上真武汤，结果就发现，洋地黄的用量，稍稍不够一点也没有关系，稍稍过头一点也不会中毒，有明显的提高心肌储备力的这种作用，这是治疗心脏病。
治疗呼吸系统病，咳嗽，痰多。治疗呼吸系统病，同样可以用真武汤，适当的加减，治疗消化系统病，你看用真武汤来治疗各类慢性胃肠炎，辩证属于阳虚而水邪浸渍胃肠的。
此外，我以前曾经举到过，治疗美尼尔氏综合证，你辩证属于阳虚水泛的。小便不利或者夜尿频，夜尿频难道也能用真武汤吗？这要看具体情况，如果真是肾阳虚，其实也可以用真武汤来治疗，但是不要晚上吃药，
不过对于夜尿频繁，阳不摄阴的这种证候，我还是主张用《金匮》肾气丸来治疗，只是早晨吃药、中午吃药，晚上不要吃药。
可见真武汤在临床上，我们抓一个主证，再配合上抓病机，就可以用于治疗多个系统的病证，还可以治疗妇科的阳虚水泛、寒湿下注的白带量多，妇科病也可以用。
这叫什么思路？
这叫抓主证，兼辩病机，活用经方。
阳虚身痛证，就是附子汤证
它看涉及的原文，看讲义的170 页和171 页，305 条和304 条，“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”“少阴病，得之一二日，口中和其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。
这两条原文它提到的症状主证有两个痛，有两个寒。
这两个痛，一个是身体痛，一是骨节痛，
这两个寒，一个是手足寒，一个是背恶寒。
这两个痛，它的病机是什么，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节。这样就导致了身体痛，骨节痛。
手足寒和背恶寒呢，这是肾阳虚衰，四末失温，督阳不充，督脉中的阳气不能充盈，所以就表现了背恶寒。手足和后背是反映阳气盛衰，最敏感的两个部位。
所以说“四肢为诸阳之本”，“背为阳之府”，中医早就有这样的话。
我在大学那个时候上六年，毕业实习的时候，我们有一段时间，是河北省的一个县医院。
那个县医院，给我留下了很深刻的印象，病种特别特别的多。
病例
那个时候，有一个月的时间，我有妇科实习，实际上是产科，那个妇产科门诊是里外间，外屋是我在那给（病人）摸脉，因为农村的妇女要是怀疑自己怀孕了，月经不来了，她要到医院做个检查，我在外屋摸脉，我就积累我摸脉诊断早孕的经验，同时我也问症状。
好多早孕的妇女都是说后背发凉，后脊梁骨好象冒凉水一样，大便干燥，头晕头疼。
我一摸脉，那种滑象，那和我们一般情况的滑象是不一样的，
再加上这个脉（天突处）也特别明显，再加上这个脉象（中指两侧脉）也特别明显，
那我说，你怀孕了，到里屋我们女同学做内诊，一摸就知道，多大，几个月，然后正好暑假就结束了，我回到家里，问我妈妈。
我说我在门诊上看到那些早孕的妇女，好多人都有后背发凉，大便干燥头晕头疼的症状，您说这是一个病理性的反应呢，还是怀孕以后的一个正常现象啊？
我妈妈说：“头不疼，儿不成”，早孕的人都有头晕头疼的症状。
我说，那为什么大便干燥，后背发凉啊。
我妈妈说，这个我不会解释了，你去问你爸爸。
我爸爸说，哎呀，这是很简单的一件事情嘛。
当胞宫孕育胎儿的时候，人体就调动了全身的阴精和阳气，来营养这个胎儿，
所以阴精和阳气的这种输布，一时就表现了失调，
后背是反映阳气盛衰最敏感的部位，
所以好多早孕的病人，特别平素阳气不足的病人，她都有一段时间后背发凉，这就提示怀孕了。
我说，为什么大便干燥啊，
我爸爸说，阴精去濡养胎儿去了，不能濡润大肠了，所以她有很短的一段时间会大便干燥。
所以大便干燥，后背发凉，头晕头疼，这是早孕，甚至是早早孕，脉象还没有找到的时候，就有这个表现，就有这个症状。
有一年我到黑龙江讲课，我不是说过吗，听课的学员好多都比我大，都是当地的名医，我讲完我的这个经历之后，一帮女学员，一帮女大夫把我围住了，说，郝老师，您说得的太对了，我怀我们老大的时候，她们都是过来人，怀上后就后脊梁骨发凉，那个时候我不明白是怎么因事，现在我明白了，原来我的阳气全去营养那小子去了，我自己后背的阳气就不能充盈，所以她特有体会。
因此后背发凉，大便干燥，头晕头疼，常常是早孕的一个先兆的症状。
这里的手足寒和背恶寒，是肾阳虚衰，四末失温，督阳不充的表现。
我们遇到这样的身体痛，骨节痛，这样的手中寒，背恶寒，我们想一想，这会不会是太阳伤寒表实证啊，
主脉，脉沉，脉沉提示这不是表证而里证，不是太阳受寒，而是肾阳虚衰，沉主病在里，沉主阳虚嘛，
所以它既是诊断所必须参考的一个指标，脉沉。
它又是鉴别诊断，除外了太阳伤寒表实证。
我们过去在学哪一个方证的时候，提到过背恶寒啊？
在学阳明胃热弥漫，津气两伤的那个白虎加人参汤适应证的时候，除了四大症状之外：身大热，口大渴，汗大出，脉洪大之外，还有一个时时恶风和背微恶风寒。
现在这个病人有背恶寒，那会不会是阳明胃热弥漫、津气两伤的证候呢？所以原文怎么说？
“口中和”，是个鉴别诊断。为什么在这儿凭空冒出个“口中和”，什么叫“口中和”？
口不苦，口不渴，口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤证的背微恶风寒。
肾阳虚造成的寒湿凝滞于肌肤的身疼痛，我们把它叫做阳虚身痛证，治疗用附子汤。
附子汤这张方子，在药物组成上，和真武汤在药物组成上特别相近。
芍、姜、苓、猪、附是真武汤，芍、参、苓、猪、附是附子汤。
附子汤，人参和附子同用，这很有参附汤的意思，助元阳、益元气，再加上白术、芍药、茯苓燥湿，利湿，祛肌表的寒湿邪气，用芍药缓急止痛，
所以我们应当注意，附子汤的药物组成，和真武汤的药物组成，要区别开，实际上附子汤和真武汤，又是对偶统一的一对方子。
它们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，一个是阳虚里有寒水，一个是阳虚外有寒湿。这样就容易区别开了。
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