郝万山讲《伤寒论》:桂枝加附子汤

下面看第20 条,“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”

太阳病应当发汗,或者汗不得法,药量太重了,该用桂枝汤的或者用了麻黄汤,结果造成了“遂漏不止”。这个漏是什么意思,漏就是淋漓不止的意思,结果就造成了汗出淋漓不止。汗生于阴而出于阳,汗是阴液所化,出汗太多,就会导致阴阳两伤。有的同学可能会说,老师,出汗不是流出的水吗,造成伤阴、伤津我能理解,它怎么能伤阳气?其实出汗可以带走许多热量,热量不就是阳气吗?出汗的时候有许多热量外泄了,那不就会伤阳吗?但是具体到每一个病人,是伤阴为主,还是伤阳为主,还是阴阳两伤,和他的身体素质是有关系的。如果这个病人平素是阴虚的话,那可能是以伤阴为主;如果这个病人平素是阳虚的话,那么汗出太多,伤阳的症状对他来说,就可能最突出。而我们现在讲的这一条,是汗出太多,导致了阴阳两伤。你怎么知道是阴阳两伤?我们是根据他的临床症状表现。“其人恶风”,一个因素是表邪未解,仍然有恶风寒,再有一个因素是因为汗出太多,阳气被伤,温煦失司。

下面一个症状:“小便难”。什么叫难?求之不得谓之难。想尿,有小便的意思,结果尿不出来,尿少,这一方面是阴液被伤,化源不足,另一方面是阳气被伤,气化失司,所以才导致了小便难。小便难这个症状,提示了阴阳两伤。下面讲“四肢微急,难以屈伸”,四肢轻度的拘急,活动不太利索,这是阴伤呢还是阳伤呢?应当说,这仍然是阴阳两伤,因为阴液被伤,筋脉不能够滋润,阴液被伤,筋脉失濡,失去了濡润,所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。其实,阳气被伤,经脉失温的时候也可以出现拘急痉挛。
  我想我们北京在冬天是寒冷的,当你穿着很少的衣服,为了漂亮,结果在外面等车等了很长时间,好不容易回到了家了,你坐的车又不是空调车,车上又是很冷,回到家里之后,家里给你来了电话,你拿起笔来啊,把电话号码记一记。结果你拿起笔之后,手不会写字了,北京人叫“冻拘挛儿”,有这句话吧,你说那是不是寒冷邪气伤了阳气,阳气被伤,温煦失司,经脉失去了温煦而造成的拘挛啊,所以这里的原文“四肢微急,难以屈伸”,既可以是被阴液所伤,经脉失濡的表现,也可以是阳气被伤,经脉失温的特征。

因此我们分析这一条,它的基本病机是什么呢?太阳病,出汗太多,阴阳两伤,表未解。在这种情况下,表未解我们要解表。阴阳两伤,按照我们常规的思路,应当阴阳双补,但是张仲景用的是桂枝加附子汤,他只用了补阳的药,没有用补阴的药,这是一种什么样的治疗思路呢,这是固阳以摄阴的思路。我引用后世的一句话,来阐述它的机理。后世有一句话说“有形之血不能速生,无形之气所当急固”。这是针对大失血的病人,气随血脱的时候,先用大剂量的独参汤来益气固脱。我用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴,有形之阴液不能速生,无形之阳气所当急固。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补液的药去补它的津液,而先用了附子助阳气,固阳以摄阴,先让他不出汗了,阴津和阳气不再继续丢失,这就是桂枝加附子汤的用意。这种重视固护阳气的思想,这种固阳以摄阴的治疗思路和方法,特别值得我们学习和借鉴。
  有一年修三环路的时候,我们北京中医药大学门前修和平东桥、和平西桥,那些工人为了赶进度,真的是24 小时施工啊,有一个水泥工,他的工作就是把水泥装到模具里之后,然后就拿那个电动的工具把水泥杵实,那个东西很重的,我是拿不动的,这么一个工人他感冒了,那个队里的医生就给他用发汗药,感冒发烧还在工地上工作,老吃着发汗药,出汗烧就退,然后继续拿着那个工具杵水泥。后来,这个东西拿不动了,出了汗烧暂时退,一上班又发烧起来,再吃发汗药,出了汗烧退了,再去工作。后来不动也出汗,那个东西拿不动了。施工队里的人说,你看都成这个样子了,真的是没劲了,你这个棒小伙子,那学校旁边有个中医学院国医堂,你到那里看看,正好我在那儿。小伙子说我感冒一星期了,然后就是发烧,出汗,出完汗就干活,现在别说拿那个东西,我连走路都走不动了,一会儿一身汗,一量体温还发烧,舌头淡淡的,我用的就是桂枝加附子汤,炮附子用了15 克,让他煮的时间长一些,桂枝用的是15 克,赤、白芍各10 克,剩下的是生姜用了大概10 克吧。这药吃了两回,烧就退了,汗就止了,很快体力就恢复了,所以固阳以摄阴的方法非常值得我们学习,在外感病的病程中,汗出太多造成的这种阴阳两伤而表邪还在的时候,这是一个很好的方法。

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