肿瘤患者为什么要做基因检测？（2019.09.16更新版）
邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。创办了肿瘤科普公众号“邱立新医生（qiulixinyisheng）”。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。
什么是基因检测？
癌细胞与正常细胞有很多不同，其中，最重要的不同是癌细胞中有不少基因是变异的，有的基因缺失了，有的基因融合了，有的基因重排了等等，利用基因检测把变异的基因找出来，然后使用靶向药物针对这个突变基因进行治疗。
什么样的肿瘤患者推荐做基因检测？
很多患者做完手术后，都会问医生，是否需要基因检测，我会回答如果经济能力许可的话，建议做基因检测，对于目前术后辅助治疗可能帮助不大，但是如果很不幸后期复发，基因检测的结果还是有帮助的。
为什么这么说呢？一般来说基因检测通过两种途径，活体组织和血液。活体组织准确性高于血液。活体组织的话需要新鲜的组织检查基因突变才准确 。所谓新鲜组织，一般从体内取出后三个月内的组织。所以，手术后的病理组织做基因检测是最合适的。我们一般推荐的优劣顺序是：新鲜的组织标本（最近手术或活检新取的组织标本）＞1-2年内的组织标本＞最新的血标本＞2年以上的旧的组织标本。如果手术后没有做基因检测，是不是就没有机会了呢？答案是NO,还是那句话，如果不幸复发，还是建议重新穿刺取病理，然后做基因及免疫检测，这个非常重要。为什么？目前的治疗是精准治疗的时代。对于驱动基因明确的肿瘤，基因检测非常重要。比如，我们目前确定有驱动基因突变的非小细胞肺癌。常规建议做EGFR、ALK、ROS1、MET等基因检测。因为针对突变基因的靶向治疗是延长生存期的一个重要的治疗方案，邱医生在前期的公众号已经详细解释过。
基因检测与靶向治疗
靶向药物疗效好，特异性也非常强，只适合有特定基因突变的人群。临床中，常听到患者说这样的一句话，“邱医生，我和张三患一样的肿瘤，它口服XX替尼效果很好，我能不能也口服试试”。邱医生斩钉截铁的回答不可以。为什么？因为张三有基因突变，你没有基因突变，它xx替尼有效，你用了非但没效，还会产生皮疹，口腔溃疡等副作用。临床中有肺癌的患者会问“邱医生，我不想做基因检测，能不能忙吃靶向药”？邱医生非常不喜欢这样的问题，记得下次一定不要问。邱医生要告诉你，为什么？首先，如果没有突变，吃了一个月后肿瘤进展耽误患者的治疗时间。其次，检测的费用两三千块钱，一个月易瑞沙的费用也要几千块钱。所以盲吃肯定是既耽误病情又不省钱。
基因检测套餐如何选？
针对市场上从几千到上万的检测套餐，患者就犯难了，这到底该怎么选？下面邱医生给大伙分析一下，举个简单的例子。1、你去餐厅点菜，菜单一上来，我们看到会有箭头的推荐菜。一般来说点推荐菜是50%以上的几率满意。如果不满意，可以再继续点其他菜。2、直接把菜单里面的十几种菜都点一遍，虽然花钱多，但是这样的话选到自己满意菜的几率也高，不需要重新再点。几千块钱的套餐就是我上面提到的推荐菜，上万的套餐就是菜单里面的菜全点一遍。一般来说，邱医生推荐后者，但是还需要根据每个患者的情况量力而行。
基因检测与化疗
乳腺癌术后辅助化疗存在争议的患者，具有如下特点：I或 II期（肿瘤直径小于5cm）、ER/PR阳性、HER2阴性、淋巴结转移阴性。乳腺癌21基因检测复发分数（RS）<18，复发风险较低，18<RS<31，复发中风险， RS>31复发高风险。只有高复发风险患者才需要化疗。化疗药物与基因检测1、伊立替康 UGT1AI突变和杂合型使用伊立替康可产生致死性腹泻可能，此类患者应慎用伊立替康。2、吉西他滨与顺铂 ERCC1与顺铂活性呈负相关，RRM1与吉西他滨活性呈负相关。吉西他滨联合顺铂（GP）方案的疗效与ERCC1和RRM1两个基因表达呈负相关性，也就是说如果这两个基因表达比较高不建议使用GP方案。3、紫杉醇与长春新碱 低TUBB3表达水平的肿瘤患者接受紫杉醇或长春新碱的疗效较好，反之，则较差。4、依托泊苷 高表达的TOP2A 使用依托泊苷效果较好，低表达的TOP2A对依托泊苷耐药。
治疗一段时间后，要不要重新做检测？
很多患者使用靶向药，刚开始的时候效果很好，后来慢慢效果减弱，最后出现耐药，这个时候建议重新穿刺取病理或者血液做基因检测，目的是找到耐药基因，针对耐药基因进行治疗。比如肺癌EGFR突变的患者，使用吉非替尼效果 较好，后出现T790M突变，更换奥西替尼效果可。
用PD-1抑制剂，为什么要做基因检测？
1） 携带JAK1、JAK2、BM2、HLA、STK11等基因突变的患者，可能对PD-1抑制剂天然耐药。
2） 伴有MDM2/MDM4扩增、EGFR突变，使用PD-1抑制剂，可能发生爆发进展。
3） MSI-H （微卫星高度不稳定）的患者或dMMR（错配修复基因缺失）的患者可以使用PD-1抑制剂，效果好。
4）携带POLE / POLD1基因突变的患者，使用PD-1抑制剂，疗效较好。
做基因检测可以筛查家族遗传疾病
好莱坞影星安吉丽娜·朱莉的母亲和姨妈因乳腺癌去世。2013年她本人通过基因检测得知，自己遗传携带了肿瘤易感基因BRCA1，使得她患乳腺癌及卵巢癌几率高达87%和50%。2014年4月和2015年3月接受了双侧乳腺切除手术和卵巢切除手术来预防肿瘤的发生。
林奇综合征又称遗传性非息肉病性大肠癌，本质在于MLH1、 MSH2、MSH6、 PMS2四个基因的遗传缺陷，基因诊断已成为林奇综合征的“金标准”。
遗传性息肉病性结直肠癌综合征：可以做APC基因检测帮助判断。
遗传性弥漫性胃癌综合征：该综合征与CDH1基因突变有关，其中男性患弥漫性胃癌的风险约为67%，女性约为83%。
遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征：与HBOCS与BRCA1/2基因突变有关。
黑斑息肉综合征：与PJS与STK11基因突变有关。
所有靶向药使用前必须做基因检测吗？
目前临床上的靶向药可以分为两类：特异性靶向药和广谱性靶向药。特异性靶向药可以理解为一把钥匙开一把锁，必须要做基因检测，配对合适才能使用。广谱性靶向药可以理解为进入一个房间只要有钥匙就可以，不管是张三的钥匙还是李四的钥匙，不需要做基因检测。而广谱性靶向药目前上市的药物主要针对抗肿瘤血管生成这条通路，每个肿瘤都有不同的靶向药，比如肺癌使用安罗替尼，胃癌使用阿帕替尼，肠癌使用呋喹替尼。
有基因突变，一定有靶向药可用？
不是。基因突变的类型太多，绝大多数基因突变，目前无法明确是不是和肿瘤有关；大多数能明确和肿瘤一定相关的基因突变（比如KRAS突变、P53突变、MYC扩增等），目前尚无已经上市的靶向药。但是，目前很多已经进入临床试验阶段，如有需要，请在公众号后面留言。
基因检测结果，到底怎么看？
基因结果如果看，只要抓住下面三条就可以
我的基因检测结果是阴性还是阳性？
是哪一个基因产生了突变？
这个基因目前有可用的靶向药物吗？
举个例子，这个是某个患者的基因检测目录，我们需要看的是头色边框标注的内容
目录Contents 目录
1、样本信息---------------------------------------------------------------------------------------------------1
2、检测项目---------------------------------------------------------------------------------------------------1
3、检测结果及用药提示---------------------------------------------------------------------------------------2
3.1关键信息摘要---------------------------------------------------------------------------------------------2
3.2靶向药物用药提示----------------------------------------------------------------------------------------3
3.2.1用药相关的基因突变-----------------------------------------------------------------------------------3
3.2.2未知临床意义的基因突变-------------------------------------------------------------------------------6
4、预后相关基因提示------------------------------------------------------------------------------------------7
5、现有临床试验参考------------------------------------------------------------------------------------------8
6、样本质控---------------------------------------------------------------------------------------------------13
7、说明-------------------------------------------------------------------------------------------------------15
8、基因检测结果解析-----------------------------------------------------------------------------------------16
9、附录-------------------------------------------------------------------------------------------------------21
检测项目
检测范围：本产品对与肺癌NCCN指南建议检测的9个靶向药物相关基因进行高通量测序，检测突变形式为点突变（SNV）、小片段插入缺失（INDEL）、拷贝数变异（CNV）以及融合（FUSION）。
检测结果及用药提示
检出变异情况:
1个基因突变
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癌种 |
检测基因 |
热点突变 |
检测结果 |
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非小细胞肺癌 |
ALK |
基因重排；点突变(L1152/C1156/F1174/I1171/L |
未见突变 |
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1196/G1202/S1206等) |
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非小细胞肺癌 |
BRAF |
V600E |
未见突变 |
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第18/19/20/21外显子突变（L858R/G719X/S768 |
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非小细胞肺癌 |
EGFR |
I/T790M/C797S/L861Q/L718Q/19外显子缺失突 |
未见突变 |
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变/20外显子插入等） |
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非小细胞肺癌 |
ERBB2（ |
20外显子插入突变；拷贝数扩增等 |
未见突变 |
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HER2） |
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非小细胞肺癌 |
KRAS |
第2/3/4外显子激活突变(G12X/G13X/A59G/Q61 |
KRAS p.G12V |
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X/K117N/A146X等) |
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非小细胞肺癌 |
MET |
14外显子跳跃突变；拷贝数扩增等 |
未见突变 |
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非小细胞肺癌 |
NTRK |
基因重排(MPRIP-NTRK1；CD74-NTRK1等)；点 |
未见突变 |
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突变 |
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非小细胞肺癌 |
RET |
基因重排(KIF5B-RET；CCDC6-RET；TRIM33-RE |
未见突变 |
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T；NCOA4-RET等) |
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非小细胞肺癌 |
ROS1 |
基因重排；点突变（G2032/D2033/L2155等） |
未见突变 |
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靶向用药提示解读：
FDA/NMPA批准用于本癌种的治疗方案：无
NCCN指南推荐的用于本癌种的治疗方案：无
临床研究阶段的治疗方案：Abemaciclib(III)；索拉非尼(II)；曲美替尼联合多西他赛(I)；曲美替尼联合培美曲塞(I)；
RO5126766 (I)；阿特珠单抗；纳武利尤单抗；帕博利珠单抗；Ridaforolimus(II)可能耐药的药物：吉非替尼；厄洛替尼；阿法替尼；埃克替尼；达可替尼 ；奥希替尼
其他药物推荐：
卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗；重组人血管内皮抑制素联合长春瑞滨和顺铂；雷莫卢单抗联合多西他赛；安罗替尼
总结一下：找到有突变的基因，然后查找目前有无合适的靶向药，如果有，靶向药物治疗。如果没有，看目前有无针对这个突变基因的临床试验，如果有，可以参加。