经方一百首（1-10）----黄煌

(2018-10-03 21:03:31)

经方一百首1、甘草汤2、桔梗汤3、芍药甘草汤4、桂枝甘草汤5、甘草干姜汤6、大黄甘草汤7、甘草麻黄汤8、半夏散及汤9、甘麦大枣汤10、桂枝汤经方一百首（1）----黄煌1、甘草汤[组成用法]生甘草6～10g。水煎服，每日分二次服。[方证]口腔、咽喉等处黏膜溃烂、红肿、疼痛者。[现代应用]1． 以咽喉肿痛为特征疾病，如急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎等。2．治疗胃溃疡、胃炎以痉挛性胃痛为突出表现者。3．外用湿敷又治痔、脱肛、皮炎等见剧烈疼痛者。[经验参考]甘草汤在口腔、咽喉疾病中应用相当广泛。如《圣济总录》以甘草煎浓汤热漱频服，舌卒肿起，满口塞喉，气息不通，顷刻杀人；岳美中曾治一人，咽喉痛如刀割，局部不红肿，以生炙甘草并用，二日痛苦失；权依经以本方治口唇溃疡（《古方新用》，83页）。本方虽然以口腔咽喉为经典运用目标，但临证不可局限于此，可将甘草汤视为皮肤黏膜的止痛剂与修复剂。除了口腔黏膜外，胃黏膜溃疡也同样可以用本方止痛。如日本著名汉方家矢数道明曾用本方治一男子胃痉挛，心下部剧痛，用吗啡而不止，急以甘草8g加水270ml，煎取180ml，喝两门后呻吟立止。又治胃溃疡心下部胀满痛苦、绞痛，嗳气、烧心、恶心，伴黑便，服甘草浸膏末2个月可健康地工作。（《临床应用汉方处方解说》）。现代药理研究证实：甘草的主要成分是甘草酸，甘草酸进一步水解为甘草次酸。甘草次酸能增强胃黏膜的分泌功能，可保护溃疡面，服后能减轻胃溃疡症状，使溃疡面渐缩小。西药生胃酮即是甘草次酸制剂。本方在其他方面应用也很多，如《千金要方》以之治“肺痿涎唾多，心中温温液液者。”《外台秘要》以之救急疗瘦疾。《世医得效方》以之治小儿遗尿。《至宝方》以之治小儿尿血。《济阴纲目》以一味生甘草熬膏，名“国老膏”，治悬痈。潘文昭以甘草l500g浓煎治毒蕈中毒之腹痛、恶心头晕，出冷汗，全身无力、呕吐。（新中医，1978；1：36）甘草汤证以急迫疼痛为主证，若拘于甘草的清热解毒而认为必见咽喉红肿溃脓则谬矣!果真出现化脓，则单用甘草一味，难免势单力薄。故本方之咽痛比较单纯，无挟痰挟寒之征。《伤寒论》中主治咽痛的方子很多，相比之下，桔梗汤证有化脓之象，半夏散及汤证有痰、寒；苦酒汤证则以咽中生疮，声不出者为特征；麻黄附子辛汤证之咽痛，则为太少两感，阳虚明显；猪肤汤证之咽痛又为阴虚火旺。甘草是经方中运用最为广泛之药，正确地理解甘草的应用规律很重要。仲景用甘草，有实际的意义，不能单纯认为是调和渚药。对此，日本古方派泰斗吉益东洞窥出了个中之秘，他认为甘草在经方中之用是：“主治急迫也。故治里急、急痛、挛急。而旁治厥冷、烦躁、冲逆之等诸般迫急之毒也。”（《药征》）甘草具有肾上腺皮质激素样作用，长期应用可引起水钠潴留，出现水肿、高血压，甚至诱发心力衰竭，因此，久服应配合利水药。还可导致低血钾，对于低钾麻痹不应长期使用。临床也有利用甘草的抗利尿作用而将该药用于尿崩症的（辽宁中医杂志，1981；2：48）。刘寿永认为治疗阳痿不能用甘草，因为甘草提取物有雌激素样作用（辽宁中医杂志，1987；5：45）。另外，甘草汤中所用多为生甘草，炙品则效力缓慢。治疗咽喉病可采用慢慢呷服，以便药物与病灶充分接触，增强局部治疗作用。[原文点睛]少阴病二三日，咽痛者，可与甘苹汤；不差，与桔梗汤。（311条）甘草三两。上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。[注论精选）徐忠可：甘草一味独行，最能和阴而清冲任之热，每见生便痈者，骤煎四两，顿服立愈。则其能清少阴客热可知，所以咽痛专方也。张隐庵：本论汤方甘草俱炙，炙则助脾土而守中，惟此生用，生则和经脉而流通，学者不町以其近而忽之也。胡希恕：此当是论述咽喉部发炎的证治，红肿轻者则痛轻，与甘草汤即治。红肿重者则痛重，须更加桔梗治之……（《经方传真》）。经方一百首（2）----黄煌2、桔梗汤[组成用法]桔梗3～6 g、生甘草6～12 g，水煎服，分二次服用。[方证]咽痛，咳吐脓痰粘痰者。[现代应用]1．以疼痛为主症的咽喉部炎症。如急慢性咽炎、喉炎、扁桃体炎等。有时伴喉中介介如梗状，粘痰多者。2．以胸胁疼痛或咳吐脓痰浊液为特征的肺部疾病。如肺脓肿、支气管扩张、慢支、大叶性肺炎等。也可引申用于分泌物多而稠的鼻窦炎。[经验参考]桔梗汤对咽喉病的运用很广泛，后世又名甘桔汤，是治疗咽痛的基本方。桔梗宣肺豁痰、利咽止痛。《名医别录》说“疗咽喉痛”，甄权说“消聚痰涎”。咽痛单用日草清热解毒不瘥，可知此非为为纯热证，必有化脓或化脓趋向。桔梗汤治咽痛对后世医家产生了深远的影响。如《肘后备急方》即以桔梗、甘草各一两，水一升，煮取服，谓之喉痹专用神效方。《兰室秘藏》以之治斑已出，时时与之，快咽喉，宽利胸膈咽。《太平惠民和剂局方》治风热毒气上攻咽喉，喉痛喉痹肿塞妨闷。《玉机微义》治心脏发咳，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。《太平圣惠方》以之治喉痹肿痛，饮食不下者。本方毕竟为小方，临床多加味使用，医家们也积累了丰富的经验。《经验秘方》加诃子肉、生熟地。加诃子又名铁叫子如圣汤，主治咽痛兼有失音者。《小儿药证直诀》治肺热喉痛，有痰者，又加阿胶。《三因方》加荆芥穗，又名荆芥汤，治风热肺壅，咽喉肿痛，浯声不出，喉中如有物梗，咽之则痛甚。其他如伴上气者，加陈皮；咳渴者，加五味子；咽干口燥者，加石斛、沙参；咽喉肿痛甚者，加玄参、山豆根、射干；痘疹后余毒未净，咽喉疼痛者，加防风；涎嗽者，加知母、贝母等。桔梗汤所主之咽痛，为热证。咽痛所治之方甚多，要与麻黄附子细半汤证、苦酒汤证、半夏散及汤方证、半夏厚朴汤证等相鉴别。桔梗具有促进痰液排出作用。现代药理研究认为桔梗所含的皂甙经口服可刺激胃黏膜，反射地引起支气管分泌增加，使痰液变稀易于咳出。临床用于呼吸道炎症痰液粘稠不易咳出的患者。桔梗还有排脓作用，仲景的排脓汤与排脓散均用桔梗。桔梗汤可促进肺脓肿的脓性痰液的排出，从而改善全身中毒症状。曹颖甫先生也屡用本方治肺痈。吴传铎治一例17岁男性，憎寒发热一周，咳嗽胸闷不畅，伴血象高。x线胸片报告为左下肺脓疡。患者住院治疗8天，使用大量抗生素但仍发热不退。处方桔梗60g、生甘草30g，服药3剂咳嗽增剧，咳吐大量腥臭脓痰，发热下降（江苏中医杂志，1981；3：35）。本方促进排脓，故原本无脓，服后可见咳吐脓痰，原本吐脓少，服后则可见吐脓多。闪为浓痰的刺激，服后又可使咳嗽加剧，临床要注意。桔梗为强力祛痰药，大剂可促进脓疡破溃，加速排脓；生甘草则清热解毒。肺脓疡未溃时可无腥臭脓痰。故而凡X线检查确认为肺脓疡者，均可早期大剂运用此方，不必等到脓痰出现再用。有报道，本方大剂量运用，生甘草为120g、桔梗为60g，供临床参考。不过，桔梗大剂应用可引起恶心、呕吐，甚至咳嗽加重等不良反应，而且胃溃疡病人也应慎用。但本方毕竟是小方，治肺脓肿多与《千金方》苇茎汤合方使用。《本草备要》载桔梗“养血排脓，补内漏。”故对于以“脑漏”为特征的鼻窦炎也可运用本方。《神农本草经》谓桔梗“主胸胁痛如刀刺”，胡希恕认为肺痈用桔梗，不只为排脓，并亦治胸胁痛，临床于肝炎患者，诉肝区痛剧则常于是方加桔梗，确有效验（《经方传真》，1994：252）。王清任的血府逐瘀中用桔梗似也含此意。因此，本方对胸胁胀痛可合用。[原文点睛]1．少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。（311条）2．咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时曲浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。（《金匮要略》第七篇第十；条）桔梗一两、甘草；两，上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。[注论精选]李时珍：张仆景治肺痈唾脓，用桔梗甘草，取其苦辛清肺，甘温泻火，又能排脓血补内漏也。其治少阴证二三日咽痛，亦用桔梗甘草，取其苦辛散寒，甘平除热，合而用之，能调寒热也。后人易名甘桔汤，通治咽喉口舌诸病，宋仁宗加荆芥、防风、连翘，遂名如圣汤，极言其验也……奥田谦藏：此方症位与前方（即甘草汤）相同，惟病稍重，咽喉痛而兼肿，或分泌而咯出粘痰、或甚至吐脓等症。此方主要为消肿痛，有排脓及去粘痰等之效。（《伤寒论阶梯》）桑木崇秀：可以认为甘草汤一般用于仅有咽喉痛而无炎症时，而桔梗汤则常用于既有炎症又有化脓之时。但是，对痰多者不宜投用（《汉方诊疗便携》）。经方一百首（3）----黄煌3、芍药甘草汤[组成用法]白芍20～60g、炙甘草10～30g。水煎服，分二次服。[方证]1．四肢骨骼肌表现为“抽筋感”的拘急、痉挛。2．内脏平滑肌紧张导致的阵发性、痉挛性疼痛。[现代应用]1．以骨骼肌、韧带的痉挛、抽掣样疼痛为特征的疾病。如腓肠肌痉挛，肌肉痛性痉挛综合征、阴道痉挛、强中（阴茎持续勃起不软）、喉痉挛、缩阴症、全身抽搐、中风后遗症的肌肉僵硬、疼痛、麻木、肩周炎、肌强直症，急性腰扭伤，脊椎骨质增生症、外伤性头痛眩晕症、阴茎抽痛。2．以内脏平滑肌绞痛、剧烈痉挛等为特征的疾病。如胆绞痛、肾绞痛、胃痉挛、胃扭转、肠粘连、胃及十二指肠溃疡、萎缩性胃炎、支气管哮喘、百日咳及顽固性咳嗽、溃疡性结肠炎、晚期肝癌疼痛、痛经。对于子宫收缩导致的先兆流产，本方可缓解子宫痉挛，对避免流产有显效。3．骨与关节疼痛性疾病。如风湿性关节炎、足跟痛、颈椎综合征、股骨头缺血性坏死、骨质增生症、椎间盘突出症。4．神经性疼痛。如三叉神经痛、带状疱疹引起的肋间神经痛、糖尿病神经病变所致的疼痛与麻木、坐骨神经痛、牙痛。5．不自主性、异常兴奋性疾病。如顽固性呃逆、不安腿综合征、小儿睡中磨牙症、颜面肌抽搐、眼睑痉挛、帕金森病、书写震颤症、小舞蹈病、心房颤动、小肠咳（咳而矢气）、小儿夜啼、小儿遗尿症、马钱子中毒。6．血证。如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、上消化道出血、支气管扩张咯血、鼻衄。7．一些功能衰弱性疾病。如血睾丸酮血症之不育症、不孕症、下肢软弱无力及步行艰难、高泌乳素血症性阳痿、重症肌无力。8．其他方面。如病毒性肝炎、糖尿病、急性乳腺炎、细菌性痢疾、习惯性便秘、肛裂，乳溢症、冠心病；老人便秘、梅核气、多毛症、激素停用后综合征（如关节疼痛不适）。[经验参考]芍药甘草汤治疗疼痛性、痉挛性疾病。骨骼肌的痉挛主要表现在四肢肌肉的抽筋疼痛，且以阵发性、痉挛性、历时短为特征，尤其在负重的下肢更为明显，此即仲景所谓“脚挛急”。下肢疼痛多有行走障碍，比如经方家曹颖甫以此方治疗数例足病不能行走者（《经方实验录》）。尿失禁与膀胱括约肌痉挛有关者，也可用本方治疗。如陈亦人教授治一少女小便频数失禁，西医诊断为神经性尿频，历用各种固涩方药均无效。陈氏断为膀胱急迫，用本方舒筋缓急，服药一周即效，二周痊愈（南京中医药大学学报，1996；1：3）。芍药甘草汤对于血管痉挛性头痛（即血管收缩性头痛）也有使用的机会，但对血管扩张性头痛则无效。前者因血管收缩而面色苍白，后者则四血管扩张而面色多泛红。有报道本方对咳喘有较好疗效，如王兆奎治一55岁男性，咳嗽少痰，郁郁微烦一年余，舌尖边红赤少苔，多方治之不效，与白芍30z、甘草]28，三剂咳嗽大减，继服五剂而愈（湖南小医杂志，1986；l：44）。李福生川白芍、甘草，共为细末，每次30g加开水100～150ml（或再煮沸3～5分钟）澄清温服，治疗支气管哮喘35例，结果服药30～120分钟后显效8例，有效23例，2小时以上仍无效者4例（中医杂志，1987；9：66）。其实，早在《伤寒论》中就有芍药甘草汤治疗咳喘的痕迹，小青龙汤即含本方。后肚医家也有相关的治验，如正好古单用芍药治喘急，细野史郎治咳嗽常加芍药。这可能与芍药解除支气管痉挛，缓解气道的高反应性有关。哮喘、咳嗽等町以理解为支气管平滑肌的痉挛。这些治验提示我们：当咳喘常规治疗不效时要想到本方。本方还可广泛用于血证。白芍治血证，如罗止园的《止园医话》肺痨咯血验方下云“方中主药是白芍，其止血之效力乃至神妙不可思议”；“放胆用之，率皆一剂而有奇效”。岳美中认为“临床上凡吐血、衄血皆可用之，妇女血崩辨证属脾不统血者，可在归脾汤中加白芍一二两。往往可收到止血效果。”岳氏并治胃出血病人，吐血量极大，以升斗计，予旋复代赭汤加白芍一两半，肉桂三分，一剂血止（《岳美中医学文集》，中国中医药出版社，2000，558）。大剂量芍药止血的经验对于理解小建中汤证中的“衄”也有重要帮助。除了从症状上识别方证外，腹证也是本方应用的重要参考。对此，日本古方派泰斗吉益东洞的经验是：“腹皮按之挛急不弛”。即腹直肌挛急，或腹壁虽弛缓，腹底肌肉却呈拘急之状。东洞治一男子足跟痛，即据此腹证而投本方，一服而愈。胡天雄治一例50余岁男性，昏不识人，两目直视，可关紧闭，手足强直，诊其腹肌板硬，体温正常，脉象缓中带弦，不言不语。乃施白芍60g、甘草30g，煎汁撬齿灌之，未几即苏，二剂后，痉挛全平（《中国百年百名中医临床家丛书·胡天雄》，90页）。不过，这种腹证要与腹膜炎造成的肌卫、压痛及反跳痛相鉴别。双向性调节是巾医方药治疗的特点之一。本方也不例外，既可治腓肠肌痉挛又可治脚弱无力，行步艰难，如《朱氏集验方》的去杖汤，即是此方。矢数道明曾治一54岁男子，患脊髓腔内肿瘤，双下肢完全麻痹，不能行走，卜趾亦完全不能动，即用芍药甘草汤伍山豆根末服半年而能自己行走（《临床应用汉方处方解说》，人民卫生出版社，1987，181）。本方既能治疗高泌乳素血症性阳痿，又可降低血中雄激素，用于高睾酮血症，治疗阳举不倒。如乔保钧治一36岁男子，阅情志不遂而阳物易举，挺而坚硬近一月，舌尖边俱红，苔薄黄、脉弦有力，投生甘草150g、芍药90g，水煎服，五剂症减，八剂而瘥（河南中医，1989；3：31）。芍药甘草汤治疗的疾病以功能性多见，治疗腹痛，—定要排除梗阻、穿孔及内出血等危及生命的疾病；治疗呃逆也要排除膈肌肿瘤，久病体虚之呃逆，此多为中气衰败，本方疗效多不佳。应用本方要注意：剂量上，对于剧烈绞痛、晚期肝癌所致疼痛、急性乳腺炎等疾病，本方剂量要加大，芍药可达60～100g；药物比例上，原方芍药与甘草之比为4：4，临床可根据病情作相应调整，不必拘于此；本方芍药有赤芍与白芍之分，治疗急性乳腺炎初期、冠心病时多选用赤芍；化裁上，加味药不可太多，一般以3味为度。剂型上，对于需要长期服用的疾病，如糖尿病，可制成片剂服用，其疗效持久稳定、副作用小。另外，根据仲景用药规律，凡出现胸满、悸动时一般不用芍药，此证为本方禁忌。本方运用多有加味。治腹痛，《医学心悟》说“止腹痛如神，脉迟为寒加干姜，脉洪为热加黄连”；治小儿磨牙、夜啼多加蝉衣；重症肌无力，加党参、黄芪、乌梅；治颜面抽搐多加僵蚕、全蝎、蜈蚣；治便秘、肛裂加麻仁、肉苁蓉；肾绞痛加玄胡；支气管哮喘加椒目、沉香；阳痿加蜈蚣、仙灵脾；呃逆加刀豆壳；颈椎综合征加鸡血藤、威灵仙；缩阳症加小茴香；腓肠肌痉挛疼痛加木瓜、牛膝。本方合方运用的机会也很多，如治泌尿系结石多与猪苓汤合方；治癫痫样痉挛发作多合抑肝散（白术、茯苓、当归、川芎、钩藤、柴胡、甘草）；合大黄附子汤又治闪腰伴便秘，下半身冷而恶寒者。仲景方的四逆散即本方加柴胡、枳实；加附子即为芍药甘草附子汤。芍药甘草附子汤是重要的救逆方。如江尔逊老中医根据《伤寒论》原文“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，用本方治愈发热服复方阿司匹林（APC）后汗出，背心处啬啬而冷，常欲沐阳光，多日不解者。无独有偶，隋志化也治一40岁男性患者，因天热贪凉，夜宿树下，晨起即感恶寒头痛，身痛，鼻塞流涕，自认为感冒，遂购APC三片服之半小时后大汗淋漓，良久方止。白此，觉气短懒言，倦怠乏力，畏寒怕冷，倦卧欲盖被，动则汗出，半月未愈。舌红苔白，脉迟无力。隋氏投白芍12g、炙甘草10g、附子15g。服2剂四肢转温，汗出停止，病愈体安（河南中医，1988；5：34）。任有堂治一人，素体阳虚复感外寒，自购“安乃近"12片顿服。药后大汗淋漓、恶寒、逆冷、四肢挛急。虽厚衣重被仍呼冷不绝。证见神疲，闭目欲睡，问之懒答，舌淡，脉沉微。予炒白芍20s、炙甘草20s、制附子60go两日一夜，服尽4剂，汗止、身暖、挛舒，病遂告愈（河南中医，1985；2：22）。可见，西药发汗并不亚于麻黄桂枝，此方在今天仍有较多的使用机会。刘定西则以本方治寒痹，其经验为芍药（赤芍或白芍或二者同用）15～30g、甘草15～30g、附子9～60g（宜从小剂量开始，逐渐加大用量）水煎服，日一剂。并认为只要辨证准确，常可一剂减，三五剂愈，重者亦不过十数剂；刘氏还指出单用原方效果最佳（《国医论坛》，1991；5：17）。[原文点睛]1．伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，胂挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29条）2．问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附于温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。（30条）芍药、甘草（炙）各四两，上；味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。[注论精选]成尤己：芍药白补而赤泻，白收而赤散也。酸以收之，甘以缓之，酸甘相合，用补阴血。钱大米：拘急者，筋不得舒也。筋者，足厥阴肝之合也。筋不舒而挛急，故以酸泻之，以甘缓之，是以厥阴少阳主治治之也。汤本求真：其腹证现腹直肌挛急，故认此腹证而处本方时，不仅主治下肢而已，即上肢之挛急，及其他因一般脏器组织之紧缩急剧而发诸证。此东洞翁所以谓本方以治拘挛急迫者为定义也（《皇汉医学》）。胡希恕：本方不只治脚挛急，即脚弱无力、行步困难者，用之亦验，古方中为去杖汤即由于此（《经方传真》）。桑木崇秀：本方组成极为简单，仅芍药和甘草两味药。芍药具有缓解肌肉拘挛的作用，与甘草的缓和作用相得益彰，共同发挥镇痛、镇静之效果。两药皆有补性和润性，因此，可以讲本方对虚证、燥证者较适宜，但临床上町不管热证、寒证、实证和虚证，广泛用于镇痛和镇静的目的（《汉方诊疗便携》）。经方一百首（4）----黄煌4、桂枝甘草汤[组成用法]桂枝12～24g、炙甘草6～12g，水煎服，一次顿服。[方证]汗多而心下悸。[现代应用]1．以心悸、心下悸为主诉的疾病。如肺心病、风心病、冠心病、自主神经功能紊乱等伴见心动过速、心动过缓及心律不齐等心律失常者。2．低血压所致头晕者。3．发汗过多所致心悸、耳聋、头晕及失眠者。4．心源性哮喘。（经验参考）本方对于因感冒而过于发汗导致的：耳聋、失眠有应刚的机会。《伤寒论》第75条“未持脉时，病人手叉自冒心，师闪教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所在然者，以重发汗，虚故如此……”此条仲景未言治法，但参考64条可知也可用此方。周福生沂29岁男子，突起耳聋近一月，病起于感冒过汗之后，伴心悸乏力，稍有畏寒感，占淡红，苔薄白，脉细软尤力。他医用益气聪明汤治疗无效，周氏处以桂枝12g、炙甘草8g、石菖蒲4g，服2剂自觉明显增强，心悸好转，寒感消失，再服2剂耳聋全除（新中医，1989；1l：43）；过度发汗后的失眠，本方也有应用的机会。山西名医门纯德先生治一46岁男子，因着雨外感，自服大剂葱姜红糖汤，得大汗，风寒得解而不寐旋起，持续失眠达3个月。诊见面色青，双日布满血丝，彻夜不卧，烦躁，在病房四周行走不休，白天喜独自蜷卧，少言、少食，脉弦细，舌淡苔少。服磁朱丸、柏子养心丸、安神丸等少效。门氏据此病史，施桂枝甘草汤一料试服：桂枝12g、炙甘草9g，睡前服一煎。次晨查房时，见患者正在酣睡，同室人谓其一夜安眠（《名方广用》，1990，22）。若用于失眠，当于睡前30分钟服。根据条文“其人叉手自冒心”来用方的经验也比较多。如《马元仪医案》治沈康生夫人，病经一月，两脉虚浮，自汗恶风，初用黄芪建中汤，越一日，病者叉手自冒心间，脉之虚涩特甚而改用本方得效。李白召治一女；因与其母吵嘴而患癫疾。开始郁郁寡欢，不欲多言，以后寐多不醒，呼之不应，或昏昏欲睡，或语无伦次，时轻时重。多次求医诊治，屡用理气泻下之品，病无起色。见患者发育正常，面容呆板，两手交叉护胸，问其故，但言心中害怕，耳中如物．阻塞，脉浮大，舌淡苔白。李氏处以桂枝45g、甘草20g。服一剂精神好转，二剂而嗜睡除，言语增，病情稳定，心悸耳塞消失，自云如梦一场。继服二剂彻底治愈（国医论坛，1986，3：51）。可见，“其人叉手自冒心”是重要的用方佐证，但病人安静时则不易出现。因此，在病情允可的条件下，可让病人上楼或做其他体力活动以诱发这一特征。本方虽小，却是仲景治悸的基本方。苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤等均可视为本方之变方，所主也都不离一“悸”证。本方所主之悸多为一过性，突发性，阵发性，故一般多一次顿服，中病即止。心悸明显时桂枝用量要加大，桂枝甘草之比为2：1，必要时还可加肉桂，尤其治疗低血压及心悸时。用方之前尽可能做心电图检查，以排除致命性心律失常。另外，本方之用不限于误汗之后，凡平素经常心悸，稍动则喘促汗出，属桂枝体质者多见此方证。“发汗过多”旨在说明体质虚弱而已。[原文点睛]发汗过多，其人叉手自冒，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64条）桂枝四两、炙甘草二两，右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。[注论精选]徐灵胎：发汗不误，误在过多。汗为心之液，多则心气虚。二味扶阳补中，此乃阳虚轻者。甚而振振欲擗地，则用真武汤矣。一症而轻重不同，用方迥异，其义精矣（《伤寒类方》）。尾台榕堂：两手相错曰叉，冒，覆也。心下悸而上冲急迫，以手亲覆压心胸，觉稍安，故又欲得人按之也。然比诸桂枝加桂汤，冲逆犹轻者也（《类聚方广义》）。胡希恕：夺汗则亡血，发汗过多，则血液亡亦甚，心气不足故悸，汗多出于上体部，上下体液骤然失调，因致心剧的气上冲，其人不得不叉手自冒于心，欲按心抑制其心下的冲且悸，因以桂枝甘草汤主之（《经方传真》）。经方一百首（5）----黄煌5、甘草干姜汤[组成用法]炙甘草12～24 g、干姜6～12g，水煎服，分二次温服。[方证]虚寒状态而见吐逆、腹泻；或涎唾多而小便频数，或见血证者。[现代应用]1．以分泌物、排泄物增多而清稀无味为特征的疾病。如小儿流涎、唾液分泌过多症、尿失禁、遗尿、腹泻、过敏性鼻炎、夜尿症、老年虚弱尿频、萎缩肾，劳淋、花粉症、鼻渊，口疮。2．血证。如鼻衄、吐血、崩漏、咯血等。3．其他疾病。如呕吐、吐酸、胃脘痛、眩晕、咳喘、肺气肿、肺不张、胃溃疡、消渴。[经验参考]本方广泛用于虚寒性出血。《仁斋直指方》以之“治男女诸处出血，胃寒，不能引气归元，无以收约其血。”《朱氏集验方》谓本方为二神汤，“治吐血极妙，治男子女人吐红之疾……”“火神派”四川名医郑钦安也有类似经验，谓无论吐衄血、牙血、二便血，先不分阴阳，都先止其血，大剂甘草干姜汤加血余炭，屡用屡效。岳美中曾治一鼻衄患者，衄血势如涌泉，历5个多小时不止，出血量达半铜盆。患者面如白纸，近之则冷气袭人，抚之不温，问之不语，脉若有若尤，神志已失，急疏甘草干姜汤：甘草9g、于姜9g，煎服。2小时后手足转温，神志渐清，脉渐起，能出语，衄亦遂止，翌晨更与阿胶12g，水煎日服2次，后追访未复发（《岳美中医案集》150页）。赵守真治王某，素有吐血痼疾，服清凉涩止药辄愈，至夏复发，进前药不应，后杂进温补及消瘀药亦不应。赵氏诊时血尚零星未止，色黯而稀，又不时微咳，频吐清涎，口淡，食纳不佳，小便黄。舌润滑无苔，脉濡缓。赵氏以六君子汤加炒侧柏、焦荆芥之属，五进而血仍吐，久思不得其解。旋忆及陈修园三字经吐血章“温摄法，草姜调”之言，予炙甘草18g、干姜（炮成炭用）9g，水煎温服。4剂吐血少间，再3剂血全止，后用饮食调养，未另服药（广东中医，1962；9：13）。根据诸多医家的经验，本方治疗血证时干姜多用炮姜。在《伤寒论》中，甘草干姜汤是作为“以复其阳”的救逆剂来使用的，原文治误用桂枝汤的汗后伤阳。临床上误服下剂及凉药而伤阳者也同样可用本方。荒木性次氏《古方药囊》中载了两个治验。一女孩，感冒发热，因大便不通，与调胃承气汤，服后下利数次，随即突然手足冷，烦躁闷乱，恶寒战栗，得得打战，呈危笃状态，急予甘草干姜汤作—次服，危症立愈。另一例女孩，发热，心情不佳，饮食不进。初予小柴胡加石膏，服2～3次后手足发冷，咽干，痴呆无神，烦闷，急予甘草干姜汤很快治愈。指出本方治疗因服下剂及石膏剂所致之腹中冷，手足厥逆，烦闷不适者有神效。在使用本方时要从整体上把握虚寒的体质状态，即患者代谢低下、恶寒明显、面色白，舌体淡白，苔润，手足冷，脉迟、弱、缓。在方证的识别方面，分泌物及排泄物明显增多，清稀而无臭秽气味是重要的着眼点。不过，当出现“咽中干、烦躁吐逆”时易误珍为热证，宜注意；治消渴时要与白虎加人参汤相鉴别，后者代谢亢进，脉有力；用于小儿遗尿时，要先摄x片以排除隐性脊柱裂等器质性病变。本方为温阳之剂，但与附子类方相比，阳虚层次尚浅。本方证的进一步发展可为附子证。本方运用常加味。治血证多加血余炭、阿胶；治遗尿多加益智仁、麻黄；过敏性鼻炎加白芷、防风；胃脘嘈杂、吞酸，伍左金丸；咳喘伍细辛五味子、茯苓、半夏；本方加附子即为四逆汤，加人参、白术即人参汤，加白术、茯苓即肾着汤。[原文点睛]1．伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳……（29）2，肺瘘吐涎沫而不咳者，其人不渴，必道尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（《金匮要略》第七篇第五条）甘草四两（炙）、干姜；两（炮），以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。[注论精选]尾台榕堂：老人平日苦小便频数，吐涎短气，眩晕难起步者，宜此方（《类聚方广义》）。奥田谦藏：阳气已虚之人而复发汗，汗出则其阳更虚，于是手足厥冷，咽中干燥，并有烦躁吐逆等证的药方。此方主要在缓其急迫，复其虚而助其阳气（《伤寒论阶梯》）。莫枚士：此诸温中方之祖。加附子为四逆，加参、术为理中汤，是四逆，理中皆此力‘之属。依全书通例当云干姜甘草汤。经方例凡经误下者，皆用干姜，不独治烦、吐也。《备急》正作干姜甘草汤，姜二分、甘一分，治吐逆、水米不下神验（《经方例释》）。吴仪洛：甘草干姜汤即四逆汤去附子也。辛甘合用，专复胸中之阳气，其夹食夹阴，面赤足冷，发热喘嗽，腹痛便滑，外内合邪，难于发散，或寒药伤胃，合用理中，不便参、术者，并宜服之，真胃虚挟寒之圣剂也。若夫脉陈畏冷，呕吐自利，虽无厥逆，仍属四逆汤。经方一百首（6）----黄煌6、大黄甘草汤[组成用法]大黄12～24g、甘草3～6g。水煎服，分二次服。[方证]1．食已即吐，或口干、或口苦、或口渴、或口臭、或便于。2．舌红苔黄，脉滑数。[现代应用]1．以呕吐为主症的疾病。如贲门痉挛、妊娠恶阻、急慢性胃炎、幽门水肿、急性食管炎、神经性呕吐、先天性贲门扩张症。2．伴有腹胀、大便不通的身体上部疾病及有上升趋势者可用本方。如目赤肿痛、鼻衄、口疮、牙痛、呃逆、牙龈炎、头痛、眩晕。3．其他疾病。如小儿夜啼、小儿厌食、新生儿不乳、泌尿系感染、急性胆囊炎，急性病毒性肝炎并发尿潴留、习惯性便秘、新生儿胎粪不下。外用治疗冻疮。[经验参考]本方对属里热证的“食入即吐”有较好的疗效，吐吐多为突发性，程度也颇剧烈。《外台秘要》又治吐水。《豚园医案》载曾某患伤寒—个月未愈，后变呕吐，食入顷刻吐无余，诸医技穷而却走。肖氏见其满面红光，舌红而有刺，脉洪数，大便硬，与大黄甘草汤而瘥。房景芬治一65岁女性，一月前因家庭纠纷，大怒而病，出现呕吐，食人即吐，有时汤水难下。X线钡餐印象为贲门痉挛。经用旋复代赭汤，橘皮竹茹汤治疗罔效。诊见形体消瘦，精神委靡，食入即吐，腹软，口中乏味，苔厚略腻，脉缓。处以大黄12g、甘草6g，水煎分两次服，药进一剂，食人而不吐，继进二剂而告痊愈（河南中医，1989；5：）。古代医家对本方的应用早巳突破仲景原文。《圣济总录》治水黄状，面目俱青，狂言妄语，声不出者。《古今医鉴》变汤为散，名老军散，治发背痈疽，疔毒恶疮，一切无名肿毒，掀热初起，未溃者。《张氏医通》治痘为痰闷，不能发出者。《类聚方广义》治胃反，嗝噎，心胸痛，大便难者。本方所主之便秘，其大便干结当不甚，若干硬燥如羊屎，应酌加芒硝以软坚。对于习惯性便秘不宜久用。大黄久服可致肝硬变、大肠黑变及电解质紊乱等不良反应。所治疗的上部病症，多伴面红目赤、舌红有刺、心烦口苦、腹胀便秘、脉实有力之里热证。所治之法乃上病下取，故大便以通畅为度。若腹满胀甚，疼痛拒按者当选承气类方。[原文点睛]食已即吐者，大黄甘草汤主之。（《金匮要略》第十七篇第十七条）大黄四两，甘草一两。上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。[注论精选]莫枚士：此诸下方之祖。加芒硝为调胃承气汤，必效。以此治胃反、吐水及吐食神验。论云食已即吐，当兼水食言（《经方例释》）。浅田宗伯；此方，所谓欲求南风，先开北牖也。导胃中壅闭于大便，而止上逆之呕吐也。妊娠恶阻，不大便者，亦有效。同理，丹溪治小便不通，用吐法开提肺气，使上窍通，而下窍小便亦通，虽与此方异法，而理却同。其他一切之呕吐，属于胃肠热者，皆可用之。欲辨胃热，即大便秘结，或食已即吐，或手足心热，或目黄赤，或上气头痛，则可知为胃热矣。若以上冲为目的而用之，即无大误。虽虚证而大便久燥结者，亦可用此方，是权道也，不必胶柱……（《勿误药室方函》）经方一百首（7）----黄煌7、甘草麻黄汤[组成用法]炙甘草6～12g、麻黄12～24g。上二味，水煎服，加被促汗出；不出汗，再服。[方证]剧烈喘息或一身及面目浮肿，腰以上为甚者。[现代应用]1． 以浮肿为特征的疾病，如急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、血管神经性水肿等。2． 以喘息为主症者，如支气管哮喘。[经验参考]治疗上半身浮肿是本方的主要应用。如《备急千金要方·卷第二十一》。“有人患气虚损久不瘥，遂成水肿，如此者众，诸皮中浮水攻面目，身体从腰以上肿，皆经此汤发悉愈。”《济生方》也说，人有患气促，积久瘥，遂成水肿者服之有效。《金匮要略》说腰以上肿当以发汗为治，麻黄发汗，故本方之用当以无汗为是。根据仲景原意，本方以汗出为取效标准。本方所主之水肿，以肾性及过敏性最为多见，心性、肝性及营养不良性水肿均应慎用。关于麻黄，其临床应用相当广泛，涉及临床各科。如五官科的角膜炎、结膜炎、过敏性鼻炎、耳聋、风寒失音；呼吸系统的上感、支气管炎、肺炎、哮喘；循环系统的突性心动过缓、房室传导阻滞、雷诺氏病；泌尿生殖系统的肾小球肾炎、神经性尿频、尿失禁、小儿遗尿、阳痿、子宫脱垂、功能性不射精；消化系统的湿泻、老年便秘、黄疽、脱肛、纳呆腹胀；皮肤科的脂溢性皮炎、斑秃、荨麻疹、顽癣、硬皮病、久汗、无汗、阴疽以及外伤肿胀、痹证、中风后遗症、眼睑下垂、疲劳综合征、嗜睡多寐、失眠等均可在辨证沦治基础上酌加麻黄，以提高疗效，也可作为兴奋剂以提神。麻黄有较好的中枢神经兴奋作用，在神经系统疾病中应用很广，如治疗感觉和运动障碍的《古今录验》续命汤，《千金要方》中的大小续命汤，还有治疗神志障碍性疾病的还魂汤，都离不开麻黄。古人治学严谨，所载多为临床亲见，“续命”、“还魂”之语绝非空穴来风。麻黄的主要成分为麻黄碱，并含有少量伪麻黄碱、挥发油等。其发汗作用来源于挥发油和麻黄碱；麻黄碱和伪麻黄碱均可缓解支气管平滑肌痉挛而起到平喘的作用。伪麻黄碱则具有显著的利尿作用，是麻黄剂治疗水肿的药理基础。大剂量运用麻黄可致汗多亡阳，也可引起心悸及失眠等兴奋症状，尤其老人、虚人不町轻易使用。麻黄被前人列为“六陈”药之一，但其饮片放置过久，挥发油可减少，从而影响发汗疗效。临证疗效不佳时不可忽视这一环节而误认为辨证有误。麻黄有升压作用，原则上对于高血压病人要慎用本方。不过，中医强调的是“有是证用是药”，临证也不该套用西医思维。比如，越婢汤治疗的“风水”可见于现代医学的急性肾小球肾炎。该病以水肿、血尿、高血压为三大主症，用越婢汤后不论发汗还是利尿，其血压均可随血容量的降低而相应下降。再说，临床上也并不是单纯使用麻黄一味药，经过配伍，麻黄的升压作用也可能会发生变化的。[原文点睛]1．里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。（《金匮要略》第十四篇第二十五条）（按；此处“里水”乃皮水之误。）2．汤本求真认为《金匮要略》第十四篇第一条中“皮水，其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗”也属本方证的条文。甘草二两、麻黄四两，上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎风寒。[注论精选]吉益南涯：凡防己所治者为虚肿，而自下起也。麻黄所治者为实肿，而自上起也。莫枚士：依全书通例当云麻黄甘草汤，此方不专治水，实则治喘之专方。《要略》防己黄芪汤加减法曰：喘者，加麻黄二两，此明证也。大抵水肿与喘，皆是气结所生，故此方治两症皆效……（《经方例释》）。矢数道明：本方能调节里水，但常用于喘息发作，顿服之立刻轻快。喘息而伴有全身特别是上半身浮肿，呼吸困难者用之效佳（《临床应用汉方处方解说》）。经方一百首（8）----黄煌8、半夏散及汤[组成用法]半夏、桂枝、炙甘草。散法：上三味各等分，分别捣筛再合匀，白开水冲服，每次5g，日3，次。汤剂：以水200ml，煮沸，再下制好之散剂10g，再煮沸，待小冷，少少含咽之。[方证]咽中疼痛，或声音嘶哑，舌质淡嫩，苔薄湿润。[现代应用]1. 以咽喉疼痛或声音嘶哑为主诉的疾病，如急慢性咽炎、咽喉炎、扁桃体及周围炎、感冒所致的声带水肿、声带小结等。2．本方可扩大运用于急慢性胃炎、风湿性关节炎、痛经、冠心病、功能性消化不良、神经衰弱等。[经验参考]本方对于咽喉肿痛、声音嘶哑有较好的疗效。如《经方临证指南》载刘渡舟治一36岁女性，声音哑，咽喉肿痛半年多。伴：咽喉痞闷，大便偏干，小便白调。舌苔薄白润滑，脉浮。服小方6剂，诸症均减。朱进忠治疗一慢性咽炎患者，咽喉疼痛，时轻时重5年多，屡治无效。兼见痰多，咽喉、胸部憋胀，烧心泛酸，舌苔薄白而微腻，脉弦细缓。投以半夏、桂枝、炙甘草各30g，共为细末，分30包，一日3次，一次1包，水煎，频频含咽之，3剂愈（《中医临证经验与方法》）。治疗咽喉诸疾，不论病之新久，咽部或扁桃体红肿或化脓与否，是否发热，应用半夏汤的关键在于发病前均有受寒史，舌质淡嫩或暗淡，口不渴，服用寒凉药不效反加剧，小便清。另外，在治疗咽喉疾病的理解卜，容易陷入半夏“止呕”、桂枝“解表”的片面思维。其实，早在《神农本草经》就说半夏、桂枝主“咽喉肿痛”和“结气喉痹”。因此，运用本方不应局限于“当有恶寒痰多、呕吐”的成见。柯韵伯说本方证“此必有恶寒欲呕证，故加桂枝以散寒，半夏以除呕……”此注未必可信。半夏汤的拓展应用有如下的方法：一是根据体质。半夏汤证可以认为见于半夏体质和桂枝体质的复合体，既是呕家又是失精家。二是根据药证、方证。见有桂枝甘草汤证的“心下悸欲得按”和半夏证的“呕而不渴”就可以用半夏汤。当然，还町以根据《神农本草经》对桂枝、甘草、半夏的阐述加以发挥以扩大其用。如《神农本草经》言半夏主“心下坚、下气”，桂枝主“补中益气”。仲景有依“气上冲”之证加桂枝之法。所以临证见心下痞痛，或呕或吐或嗳气或呃逆的患者，根据其唇舌俱淡、口淡、畏食凉物，单用半夏汤不加减服之有佳效。举—‘反三，半夏汤在心悸、咳喘、关节痛、痛经等病均有用武之地。拓展应用时，煎服法不必拘于“煮三沸”、“少少咽之”之法。经方中温经汤含有半夏汤，上述的方证可以出现在温经汤证中。本方用于咽喉诸疾，具体服法当少量多次，徐徐含咽，以利药物直接作用患处。半夏散及汤还应该和苦酒汤相鉴别。苦酒汤主治“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者（312）”。其方为“半夏（洗、破如枣核）十四枚，鸡子一枚（去黄、内上苦洒，着鸡子壳中），上二味，内半夏苦酒中，以鸡子壳置刀环，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三剂”。伤寒家们对此方也有较多论述，如钱天来说：“少阴之阴火上攻，非辛温滑利，不足以开上焦痰热之结郁，故用半夏为君。咽中伤烂，肺受火刑，金实无声，故语言不能，声音不出，故以鸡子白之清凉滑窍为臣，阴火上逆，非寒凉可治，当用酸敛以收之，故用味酸性敛之苦酒为佐，使阴中热淫之邪敛降，如雾敛云收，则天晴气朗而清明如故矣。今之优人，每遇声哑，即以鸡子白啖之，声音即出，亦此方之遗意也”（《伤寒溯源集》）。唐容川说：“此生疮，即今之喉痈，喉蛾。肿塞不得出声，今有用刀针破之者，有用巴豆烧焦烙之者。皆是攻破之法，使不壅塞也。仲景用生半夏，正是破之也。余亲见治重舌，敷生半夏，立即破，即知咽喉肿闭，亦能消而破之矣”（《伤寒浅注补正》）。本方的经典主治是咽部溃疡，如赵成爱治一男，70岁，咽部红赤疼痛，溃疡扩大弥漫延伸至卜腭部，声哑难出，投以本方，8剂愈（国医论坛，1989；1：21）。但现代中医临床使用本方并不局限于“咽中伤，生疮”，凡急性咽炎、扁桃体炎、异物刺伤咽喉及食管、声带水肿，不拘患处是否化脓，但有声音嘶哑或失音，皆可考虑本方。赵明锐治疗—位晋剧演员，2个月前突然失音，语声全无，诊为声带水肿，用抗生素及清热消肿利咽之中药无效，投以本方一剂，声音豁然嘹亮，3剂愈（《经方发挥》）。经文没有谈到咽痛，但从“咽中伤、生疮”来推测，其方证也应当包含咽痛。矢数道明治疗一咽喉结核患者，症见咽喉干燥，下咽疼痛，声音难出，呼吸困难，恶寒发热，盗汗，1月瘦明显，脉象浮数无力，舌无苔。初诊投以知柏地黄汤与桔梗汤合方，不仅无效，反食欲减退，咳嗽增剧，转方为本方与桔梗汤，服用5剂咽痛大减（《汉方治疗百话》）。本方为开音的专方，排除虚证或恶性肿瘤所致，或为炎症引起，或因多语、用嗓过度，或被外物刺伤，见有声音嘶哑或失音之症，用本方的机会很多。半夏为治疗咽喉疾患的专药，不可因其可化痰止呕，而必见痰多呕逆之症，或因其性偏温，而仅用于寒性咽喉病。仲景原文的用法较繁琐，现代用法为：制半夏10～20g，水一碗煎20分钟左右，去滓，人米醋60ml，待半冷时加入鸡子清二个，搅拌溶合，少少咽之，每日一剂，此法简单易行，毫不影响疗效。徐徐含咽，是意在药汁浸渍患处，内服中寓外治之法。[原文点睛]少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之（313）半夏（洗）、桂枝（去皮）、甘草（炙）各等分上三味，等分，分别捣筛，合治之。自饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升煎七沸；内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。[注论精选]章虚谷：少阴之脉，其直者上循咽喉，外邪人里，阳不得伸，郁而化火，上灼咽痛，仍用辛温开达，使邪外解，则内火散，此推本而治也。若见咽痛而投寒凉，则反闭其邪，必致更重（《伤寒本旨》）。曹颖甫：少阴病咽痛，前既有甘草桔梗汤矣。此更列半夏散与半夏汤方，既不言脉象之异，又无兼证可辨，则仲师同病异，究属何因?然前条但言咽痛，本条独言咽中痛，此其可知者也。方中用生半夏，取其有麻醉性以止痛，并取其降逆去水以达痰下行，意当与咽中伤节同。……惟桂枝一味，不得其解。按近世《吴氏咽喉秘集》中，有寒伏喉痹—证，略言此证肺经脉缓寒重，色紫不甚肿。若误服凉药，久必烂，其方治有细辛桂枝麻黄者。甚有呛食、音哑、六脉迟细之阴证，用麻黄三钱、桂枝一钱、细辛二钱者。然则此咽中痛证，脉必迟细而缓，其色当紫，其肿亦必不甚。然则仲师之用桂枝，亦所以定宣通阳气耳。以其寒在血分，故用桂枝而不用麻黄，且缘少阴不宜强责其汗故也（《伤寒发微》）。徐灵胎：《本草》：半夏治喉咽肿痛，桂枝治喉痹。此乃咽喉之主药，后人以二味为禁药何也?（《伤寒类方》）经方一百首（9）----黄煌9、甘麦大枣汤[组成用法]甘草10～20g、小麦30 g～60g、大枣10枚。水煎服，分三次服，每服100ml。[方证]精神神经过度兴奋紧张，伴强烈情感色彩者。[现代应用）1．精神神经系统疾病是本方应用的重点。如癔病（癔病性失音、癔病性泄泻、癔病性黑朦症等）、癫痫、精神分裂症（紧张型）、小儿夜惊症、小儿夜啼、梅核气、小儿多动症、神经性厌食、癫痫性痴呆、神经衰弱、严重失眠、夜游症、郁证等。2．以痉挛性发作为特征的疾病也有应用本方的机会。如痉挛性咳嗽、阵发性头摇不止、外伤后痉挛、帕金森氏病、脑血管硬化并震颤麻痹、胃痉挛、四肢肌痉挛、子宫痉挛等。3．其他疾病。如盗汗、更年期综合征、经前紧张症、小儿遗尿等。[经验参考]本方在情志病中运用的机会比较多。这类疾病的情感色彩较为浓厚，表现也多样化。或喜、或悲、或笑、或泣，可谓嬉笑怒骂皆可见之。其程度也轻重不一，轻者可小声哭泣，痛苦不寐。甚者可狂躁叫骂，哭天喊地。也可表现为紧张的状态，包括精神上的紧张和肉体上的紧张。精神上的紧张如或烦、或惊、或悸、或怯、或失眠等；肉体上的紧张如全身的阵发性痉厥和局部的抽搐。其发作可有诱因，其人高度敏感，可因一点小事刺激而发作，也可无故发病，难以自制。本方具有良好的镇静作用，可使过敏的、紧张的、兴奋的精神状态恢复正常。在这方面，医家也积累了丰富的临床经验。如《岳美中医案集》记载了岳老以本方治一男一女两例脏躁病。矢数道明以本方治一 17男健壮男子患郁病，每日发呆，尤任何欲求，完全处于忧郁状态。—到午后四时，即独自入—室，无故悲哀，潸潸泪下，持续—小时许，方能停止，再从室内出来。腹部坚硬如板且紧张。投本方两个月哭泣停止，逐渐恢复健康（《临床应用汉方处方解说》，1987，78）。周勤芳等以本方治疗歇斯底里精神性发作25例，均获痊愈（中医杂志，1960；2：32）。在精神分裂症方面，黄文东以本方加龙骨、牡蛎治疗用多种抗精神病药物疗效不佳的患者79例，取得了满意的疗效（浙江中医杂志，1982；6：273）。程门雪十分推崇甘麦大枣汤，认为这是一张治疗心神不宁的有效好方，并与百合地黄汤合用。成药脑立静就是由本方加上维生素类组成的。本方在儿科也有广泛应用。《勿误药室方函口诀》载本方用于小儿啼泣不止者有速效。《方舆辊》载治一小孩昼夜啼哭不止，用甘连紫丸、芍药甘草等无寸效，试与甘麦大枣汤，一二日而止。自是以后，用治小儿啼哭甚多。需要指出的是本方所土之小儿夜啼，为非发怒性。孙浩治一患小儿多动症的9岁男孩，表现为上课时思想不集中，好做小动作，甚至在室内外走动。患儿体瘦神旺，寐则易醒，纳少便干，脉弦数，舌红，舌中心见微薄白苔。予甘草10g、淮小麦50g、大枣10枚。先将淮小麦洗净，冷水浸泡2小时，煎煮至麦熟，再人甘草、大枣同煎。煎至枣烂易于去皮始可。令患儿饮汤食枣，上下午各一次。连用3个月而渐安（中医杂志，1994；1l：696）。另外，本方还加味用于小儿遗尿（加桑螵蛸、菟丝子、益智仁）、小儿盗汗、小儿厌食等。治疗小儿蛲虫病，用本方内服，配合外用雄黄粉撒于肛门，少则一次，多则三次可愈。本方证以精神上的悲伤为主，可伴有躯体上的“数欠伸”，但并非必见。“数欠伸”是频频呵欠与伸懒腰之义，是精神疲倦的表现。当然，也可引申为不随意的强迫性运动。临床上以女性及小儿多见，女性体质及女性性格的男子也多有应用的机会。适于本方证的患者，其人平素多有颜面带哭貌，性情不开朗，抑郁，忧闷，易于落泪。当精神症状不典型时这些可作为用方参考。患者的体质多虚弱，症状多急剧，腹诊多有腹直肌拘急的征象。《皇汉医学》说“本方以有甘草大枣，于腹证上是右腹宜肌挛急。若有此腹证，不问老少男女，与本方颇佳。”本方所主之“脏躁”为情志病，因此应辅以相应的心理疏导与暗示，以增强疗效。在剂量上，方巾甘草大剂可用至30g。张常春认为甘草用15 8以上方能提高疗效（新医药学杂志，1974；7：25）。南通精神病防治院报道甘草用25～45g，疗效尚好（江苏医药·中医分册，1978；1：65）。小麦可用至60～100R，大枣用至30g。[原文点睛]妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。（《金匮要略》第二十；篇第六条）甘草三两、小麦一升、大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。[注论精选]莫枚士：此为诸清心方之祖，不独脏躁宜之。凡盗汗、自汗等可用。《素问》：麦为心谷。《千金》曰：麦养心气。《千金》有加甘竹根、麦冬二味，治产后虚烦及短气者，名竹根汤。又有竹叶汤、竹茹汤，并以此方为主，加入竹及麦冬、姜、苓，治产后烦。夫悲伤欲哭，数欠伸，亦烦象也。依全书通便，此方当名小麦甘草汤，或麦甘大枣汤亦得（《经方例释》）。尾台榕堂：脏者子宫也。此方治脏躁以缓其急迫。孀妇室女，平素忧郁无聊，夜夜不眠等人，多发此证。发则恶寒发热。战栗错语，心神恍惚。坐卧不安，悲泣不已，服此方立效。又癫痫，狂病，与前证类似者，亦有奇验《《类聚方广义》）。大墀敬节等：此方能镇静神经过度兴奋，并有缓解各种痉挛症状之效。最常应用于癔病、神经衰弱症。患者无故悲痛哭涕，不能安眠，甚至昏迷或发生惊狂症状。或在癫痫、神经病等猛烈发作，几无间断之激症，用之有奇效。两腹直肌多拘挛如板状，但亦有软弱者。方中甘草、大枣为缓和剂能缓解异常切迫之肌痉挛、神经兴奋、疼痛等。小麦亦有缓和镇静之效，尤能缓和脑神经之异常兴奋。由于以上适应证此方应用于癔病、神经衰弱、小儿夜啼症、失眠症、癫痫、舞蹈病、精神病、胃痉挛、子宫痉挛、痉挛性咳嗽、因蛔虫之腹痛呕吐等（《汉方诊疗实际》）。经方一百首（10）----黄煌10、桂枝汤[组成用法]桂枝6～12g、芍药6～12g、炙甘草3～6g、生姜6～12g、大枣12枚。水煎服，分三次服，不出汗再服。[方证]1． 自汗、恶风、发热或自觉热感。2．上冲感、动悸感、肌肉拘急疼痛。3．舌淡苔白，脉浮缓无力。[现代应用]1．以汗出恶风为主诉的疾病。2．发热性疾病，见于感染性发热、非感染性发热以及原因不明性发热。3．表现为胸腹部的异常搏动、气上冲感和心慌为特征者，如心肌炎、冠心病心绞痛、高血压性心肌病、心脏神经官能症以及频发性室性早搏、阵发性心动过速、心房纤颤等心律失常性疾病。4．对于许多过敏性疾病，桂枝汤也大有用武之地。如过敏性鼻炎、过敏性紫癜、哮喘、食物过敏，以及顽固性荨麻疹、湿疹、过敏性水肿等以搔痒、渗出、遇风冷尤甚为特点的皮肤病。5．其他方面，桂枝汤还用于妇科的妊娠呕吐、月经疹、经期头身痛、产后自汗、更年期综合征；儿科的小儿厌食症、小儿惊风、小儿尿频；五官科的病毒性角膜炎、眼肌麻痹、春季卡他性结膜炎、神经性耳聋；另外，血管神经性头痛、低血压、排尿性晕厥、弥漫性食管痉挛、冻疮、慢性肝炎恢复期、疲劳综合征等也有运用本方的机会。[经验参考]桂枝汤治疗汗证的占今治验很多，比如《本事方》载许叔微以本方治疗伤寒身热白汗恶风，鼻出涕，关以上浮，关以下弱。《刘渡舟临证验案精选》载用本方治疗一53岁妇人，阵发性发热汗一年余，每天发作2～3次，从阴虚论治无效。据舌淡苔白，脉缓软无力，投本方2剂，得微汗而愈。那么，应该如何认识桂枝汤治疗汗证的经验呢?让我们从以下几个方面进行解析。首先，从汗证的见病范围来说主要见于两个方面。第一，见于体质虚弱者（即虚人）的感冒。此类感冒除汗出恶风外，还表现为感冒的反复发作，或迁延不愈。何谓虚人?先天禀赋不足、年高体衰、平素多病、月经期、新产后（包括足月产和引产、流产）、手术后、放疗和化疗过程中，处于这些状况的人皆可视为虚人。第二，见于神经衰弱、自主神经功能紊乱所致的汗出异常等；此即是《伤寒论》第54条所说的“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。”不过，对于这种情况，张仲景提出用桂枝汤宜“先其时发汗则愈”。提示我们在治疗有规律性汗出时，应在出汗发作之前服本方进行截治。其次，从桂枝汤证出汗的特点来看，又有如下几个方面。第一，就汗证的范围来说，既可以是全身的，也可以是半身的，或左或右，或上或下；更可表现为局限性，如手、足等更小的范围。就程度而言，既可以是一般性的汗出，也可以是顽固性的汗出。第二，这种汗出，并不拘于之前是否用过发汗药，如《伤寒沦》第25条说“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”也不拘于病程的长短，如第53条“病常自汗出”即说明病非一日两日。已故的山西名医门纯德老中医治姜某感冒，服药汗出过多，至50余日宋愈，与本方2剂而愈（山西医药，1979，l：25），即是很好的例证。第三，桂枝汤证的汗出在发病季节上没有任何区别。寒冷季节有，但炎热夏季因贪凉饮冷，或凉浴露宿，其证照样多见。如《经方实验录》载曹颖甫先生治同乡杨兆彭。“某年夏……其人畏热，启窗而卧，周身热汗淋漓，风来适体，乃即睡去。夜半，觉冷，覆被再睡，其冷不减，反加甚。次日诊之，病者头有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗劝；不多，当与桂枝汤原方（略），又次日，未请复诊。后以他病来乞治，曰：前次服药后．汗出不少，病遂告瘥……”。再次，杜枝汤证的汗小多有恶风、畏寒等伴随症状。如祝谌予以本方治疗一男，盛暑穿棉衣，极畏风寒，自汗时时，越出汗越畏风，脱棉衣即感风吹透骨，遍身冷汗（中级医刊，1979；1：15）。还可伴有发热。发热多持续不退．既可以是“翕翕发热”，即那种37．5～38°C的低热；或者是表现为体温计量不到超标的那种“烘热”，即脱了衣服就冷，穿多一点就燥热出汗；也可以是40°C的高热。如《岳美中医话集》就记载以桂枝汤原方治疗—14岁女孩，恶风发热半年余，体温高时达40°C，发狂澹语，渴不多饮，舌苔淡黄而腻，脉浮缓，以原方二剂而愈。可见，体温高低并不是用方的关键，运用本方要避免见热远温的习惯性思维。最后，桂枝汤证的汗出多伴有大便难，尤其在产后更容易出现。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》说“新产血虚，多汗出，……亡津液，胃燥，故大便难”。安东柱以本方加减治疗产后大便难57例，其指征即是见有恶风、汗出、脉浮者。并报道未发现无汗者，可见汗出过多与大便难有关（中医杂志，1987；5：35）。用本方后汗出减少，大便得润自然不会再“难”了。不过，需要指出的是适合本方的大便难除了汗出以外，其人胃口应当是不错的。如果大便难，头汗出，呕而不能食，则不能用桂枝汤了，而要使用小柴胡汤了。桂枝汤除了用于汗证外，其他方面也有较多的治验，如《吴鞠通医案》载吴氏用本方治头痛项强而恶寒，脉缓有汗。《经方实验录》载曹颖甫先生以本方治疗“脑疽病”、月经后期；《吴佩衡医案》记载治一岁半小儿的“急惊风”；大墀敬节用本方治疗妊娠7月，午后发热十数日不愈，诊为结核热，并有肺浸润，以脉浮大而弱投本方（哈尔滨中医，1960；8：71）。向方远治一人，每食肥肉则全身恶寒颤抖，以本方三剂而愈（四川中医，1983；3：29）。桂枝汤证一般不口渴，即使口渴也所饮不多，且喜热恶冷。这要和白虎加人参汤证相鉴别，后者也有发热、汗出、恶寒。而且，许多温热性疾病初早期表现与桂枝汤证很相似，所以服本方后如果出现体温升高，舌质变红，则应立即停服。如果在方证上不易把握，可参考体质加以鉴别。临床所见面白体瘦。皮肤纹理细腻之人多见本方证。用药方面也要注意。一是桂枝不可改为肉桂，《本事方》载治一女，桂枝汤证服药不效。询问得知病家方中用肉柞，后改为桂枝“一啜而解”；二是大枣需要掰开或用剪刀剪开，有助于药用成分的有效煎出，最好能去掉枣核；三是生姜助桂枝发汗，不可忽略。陈瑞春教授用本方治疗一患者，因未放生姜而出现个身瘙痒难忍，不得汗出，皮下郁郁不舒。嘱加生姜再服，当日药后即身痒止（《伤寒实践沦》人民卫生出版社，2003，319）。桂枝汤的加减不宜过多，切忌变得面目全非而影响本方的调和作用，一般以2～3味药为宜，加味药多为黄芪、葛根、龙骨、牡蛎、当归、茯苓、白术、黄芩、附子等。程门雪先生认为桂枝汤最重要的有四个加减法，即：寒加附子，热加黄芩，虚加人参，实加大黄（新中医，1979；4：5）。服药期间应嘱咐病人清淡饮食，避免加重消化道负担。服药后应防止受风，并喝热粥及盖被取汗，如果无汗出则应该继续服用，不拘时间和剂量，以微微汗出为取效标准。总之，桂枝汤证在《伤寒论》中的条文很多，一是说明本方的应用范围十分广泛，二也暗示用好桂枝汤有一定难度，因此仲景反复论述。看来，被誉为“群方之冠”的桂枝汤是该要作一番深入研究的。桂枝汤本主汗证，但若为黄汗或兼有水肿者，则本方的力度便显得不足了。此时，就要再加固表止汗、利水消肿的黄芪了，这就是桂枝加黄芪汤。因为系桂枝汤的变方故放在这里一起讲述。汗出异常仍然是该方的主治，具体包括自汗、盗汗、黄汗。如叶天士医案记载，脉细弱，自汗体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢体酸楚。生黄芪，桂枝，白芍，炙草，煨姜，南枣（《临证指南医案》）。蔡建安用桂枝、白芍各9g，黄芪15g，甘草4g，秦艽、防风各12g，大枣5枚，生姜3片，治疗一名男性患者，入睡则胸至颈部以上汗出，时发热，恶风寒。服药2剂，诸症悉通，后加太子参、柏子仁，再进3剂痊愈（《湖北中医杂志》，1984，5：Z9）。秦书礼治一患者，因汗出入水而致黄汗，全身发黄，汗色微黄粘衣，头面胸腹四肢浮肿，肝功能正常。桂枝、白芍各15g，黄芪20g，甘草10g，生姜3片，大枣4枚，服7剂后，肿消黄退黄汗止（《仲景学说研究与临床》，1987，2：26）。而仅身体发黄也有用本方者，如《静香楼医案》中记载：面目身体悉黄，而中无痞闷，小便自利，此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。桂枝、黄芪、白芍、茯苓、牛姜、炙甘草，大枣。王伯章则用本方加三棱、莪术治疗毛细胆管炎并肝硬化导致的阴黄（辽宁中医杂志，1986；2：封四）。本方证表现为黄汗的同时，有时可见到全身轻度的肤色黄染，但无目晴黄，且肝功能检查正常，此可与黄疸病相鉴别。“身体疼痛”原文中有所描述，在临床中亦有见证，如下隽田医案记载—女产后，作输卵骨结扎手术，阴道出血，几经调治，月余方上，但周身发肿、发胀，动则汗出，出汗时汗孔部如针刺样疼痛，汗后疼痛缓解。患者体胖，如浮肿状，肤色淡黄发亮，汗液粘腻，有多处汗毛孔部位可见微微下陷的小凹窝，以肩、背、胸、腹、上肢为明显。发热，微恶风寒，气微喘，时而心烦，恶心，身觉沉重，乏力，口不渴，小便微黄，舌质淡嫩稍胖，苔薄白，脉浮投桂枝加黄芪汤加荆芥穗，6剂后诸症已平（河南中医，1985；2：22）。日本的山田光胤氏，治疗一男子因梅雨期受寒，右肩及右上肢神经痛。其人身材高瘦，腹直肌紧张，有振水声。汗出严重，寝时尤甚，夜间需两度更衣。初与防己黄芪汤无效，与本方合桂枝加苓术附汤，服此方汗出渐少，疼痛亦渐减（《药局》，13卷10号）。桂枝加黄芪汤也常用于感冒发热，如一患者，2年来反复感冒，连绵不断，用本方加杏仁、防风，4剂后病愈（王占玺，《张仲景药法研究》，科学技术文献出版社，1984）。另外，日本汉方家矢数道明认为此方可用于慢性中耳炎属虚弱体质，流稀薄脓液，缠绵不愈者，宜长期服用（《汉方辨证治疗学》，科学技术文献出版社重庆分社，1983）。用药方面，若治疗非黄汗症时，黄芪的量可用小剂量lo～30g。服用本方后，需饮用热稀粥，以助药力，并温覆保暖取汗，药后将息法依照桂枝汤进行。[原文点睛]1．太阳中风，阳浮而阴弱。 阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶家，浙渐恶风，翕翕发热，鼻呜干呕者，桂枝汤主之。（12）2．太阳病，头痛发热，汗出思风，桂枝汤主之。（13）3．大阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）4．太阳病，出服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）5．服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。（25）6．病常自汗曲，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（52）7．病人瓜无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）8．伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）9．太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）10．阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。（234）11．太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）12．吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，以桂枝汤小和之。（387）13．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（《金匮要略》第十七篇第三十六条）14．师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。（《金匮要略》第二十篇第一条）桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两（切）、大枣十；枚。上五味，，父三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，嘬热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷，微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽，若病重者，一日一衣服，周时观之，服一剂尽。病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至；三剂。禁生冷、粘滑、肉面、酒酪、臭恶等物。[注论精选]曹颖甫：……大约夏令汗液大泄，毛孔大开，开窗而卧，外风中其毛孔，即病中风，于是有发热自汗之症。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也（《经方实验录》）。柯韵伯：此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不沦中风、伤寒、杂病，成得用此发汗。若妄汗妄下而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛发热，恶寒恶风，鼻鸣干呕等病，但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈（《伤寒来苏集》）。尾台榕堂：桂枝汤者，经方之权舆也，伤寒沦资始于桂枝汤，杂病发端于栝楼桂枝汤，必非偶然也。斯书之列方，亦以桂枝为众方之嚆矢，仲景之方，凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝为主药者，垂于三十方，是亦可以见其比诸方变化尤多矣（《类聚方广义》）。