结一老师讲《伤寒论》2021－10－31日课

​结一老师讲《伤寒论》2021－10－31日课

各位老师、各位同学，晚上好，我们今天晚上继续进行伤寒论课程的学习。

我们去看第67条的条文：伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

我们之前已经学过伤寒病在表时，当用发汗之法解之，若吐若下，这个吐法和下法属于一种误治，误治之后，造成心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，这是为什么呢？因为表证未除，所以气上冲胸，体内的水饮上犯，故导致心下逆满，起则头眩。脉沉紧为里有寒饮之象，就是体内有寒饮，表证虽然未解，亦不可再发汗，若继续发汗，就会激动体内的水饮，导致身体出现阵阵摇的情况，这个时候用茯苓桂枝白术甘草汤主之。

条纹当中的伤寒，在这里指的是太阳病伤寒证。我们之前已经学过，太阳伤寒证，当用麻黄汤主之，太阳中风要用桂枝汤主之，而这个太阳伤寒病在表，正确的方法是解表，这里用了一个吐法和下法，均属于一种误治，误诊误治之后，引起了一系列的不良的反应。条文当中的心下指的是胃脘部。逆满，气逆导致中满，这是因为用了吐法和下法之后，导致体内正气虚了，邪气往里面传，邪气内陷就会出现这个情况。气上冲胸是误用了吐法和下法之后，表证未解，正气未衰，而上冲与外邪争斗出现的一种自卫的反应。脉沉紧，因为体内有水饮，所以会有一个脉沉紧的脉象。起则头旋眩晕，甚至眼前发黑，乃因为吐下之后体内正气虚，出现了这个停水里饮，伴上冲的气上升到头部，引起了头眩晕的症状。

下面，我们通过几个医案去加强一下对条文的理解。

第一个医案来自清朝的名医叶天士的《临证指南医案》一书。有一个酒客，即爱平常喝酒的人，脾胃阳微，脾胃阳气比较微弱，一到下午阴气渐漫时胃脘就出现了微痛，不饥，没有饥饿感，服用了一些苦降重坠辛燥的药之后更加不适。叶天士给他看诊之后，用了苓桂术甘汤。这个后面没有写服药之后效果怎么样，但是应该是有效的，这是方证对应的一个例子。

第二个医案，来自于胡希恕老师的弟子冯世纶教授的。刘某，女，19岁，两个月来，耳鸣耳聋，耳鸣时伴有头眩晕，舌苔白，脉沉细。冯教授断为水饮上犯之证，与苓桂术甘汤。处方：桂枝十克，茯苓18克，苍术十克，炙甘草六克，服用八剂后耳聋好转，头已不晕，耳鸣大有好转。原方增桂枝为12克、茯苓24克，又服用六剂。这个方子也是一个小方，只有四味药，但是效果不错，冯教授的医案，一开始用的这个分量不算大，只有桂枝十克，茯苓18克，苍术十克，炙甘草六克，服用八剂之后，这个头不晕，耳聋好转，耳鸣大有好转，后面把桂枝增加为12克，茯苓24克，又服用了6剂之后就痊愈了。

第三个医案，来自于刘渡舟刘老的。陆某，男，42岁，形体肥胖，患有冠心病，心肌梗死，而住院抢救两个多月未见明显的功效，症状仍然表现为心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作，每当发作之时，自觉有气上冲，咽喉感到气息窒塞，有时憋气而周身出现冷汗，有濒死感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休，视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，辩为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之水心病。处方：茯苓30克，桂枝12克，白术十克，炙甘草十克。此方服用三剂后，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但这个脉有一些带结的现象，而且患者表现出畏寒肢冷等阳虚的症状，乃于上方加附子九克，肉桂六克，服用三剂后，手足转温而不再恶寒，然而心悸气短尚未痊愈，再于上方中加入党参、五味子各十克，连服六剂，诸症皆愈。这也是一个非常成功的一样啊。一开始用了这个苓桂术甘汤，后面加了附子与肉桂，党参和五味子，是一个非常好的医案。

其实苓桂术甘汤证，在临床上也是比较常见的，非常的常用，是一个非常好用的方子，我在我的公众号也分享过，我把它发出来，大家有空也可以看一下。

好，今晚的课程到此结束，谢谢大家。