短效、中效、长效糖皮质激素怎么选？掌握3点就够了

*仅供医学专业人士阅读参考

糖皮质激素怎么用？

自1929年人类发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用以来，糖皮质激素在临床上的应用越来越广泛，临床上也越来越多地面临可能需要使用糖皮质激素的情况，包括全身使用、雾化使用、关节腔使用以及皮肤外用，涉及多个专科，多种使用方案。

短效vs中效、长效糖皮质激素，有何区别？

糖皮质激素的基本结构为类固醇（甾体，steroids），由三个六元环与一个五元环组成。全身用糖皮质激素常用药物包括内源性的可的松和氢化可的松，以及外源性的泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松。

那么，这么多种类的糖皮质激素如何才能快速区分呢？

可的松和氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相同，为短效制剂，半衰期分别为30min和90min[1]，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗。但这两种短效糖皮质激素用于抗炎治疗时，水钠潴留不良反应明显，而氢化可的松较可的松更适用于肝功能障碍患者。

其中，氢化可的松琥珀酸钠溶媒为水，氢化可的松注射液溶媒为酒精，后者用于酒精过敏者可能引起过敏反应，且与部分头孢类抗生素一起使用时可能导致双硫仑样反应。

外源性的泼尼松（强的松）等加强了抗炎作用，降低了水钠潴留，并且作用时间延长，为中效制剂，半衰期从60min-200min[1]不等，生物作用持续时间均为12-36h[1]。是治疗自身免疫性疾病的主要剂型。其中泼尼松龙（强的松龙）较强的松更适用于肝功能障碍患者。

外源性的倍他米松和地塞米松更加强化抗炎作用，进一步降低了水钠潴留，并且作用时间更长，为长效制剂，血浆半衰期为100-300min[1]，生物作用时间长达36-54h[1]。但下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制作用长而强，不宜长期使用，只适合短期使用，因此不适用于治疗慢性的自身免疫性疾病。倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障碍患者。

表1 各剂型糖皮质激素比较

注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计[1]来源医学界临床药学频道。

不同类别的糖皮质激素，相互替代时候，等效剂量换算如下：20mg氢化可的松注射液=5mg泼尼松片=4mg甲泼尼龙片/注射用甲泼尼龙琥珀酸钠=0.75g地塞米松片/注射液。

临床用糖皮质激素，至少掌握这3点

■糖皮质激素的临床使用可分为5个剂量组范围

• 小剂量：泼尼松≤7.5mg/d；

• 中等剂量：泼尼松7.5～30mg/d；

• 大剂量：泼尼松30～90mg/d；

• 超大剂量：泼尼松≥90mg/d；

• 冲击疗法：甲泼尼龙1000mg/d，静脉滴注，连用3d。

有学者认为，250mg/d或500mg/d甲泼尼龙的疗效与1000mg/d相当，且不良反应少，临床应用更广泛。

■糖皮质激素使用的不同疗程

• 短程治疗：疗程小于1个月，包括感染或过敏性疾病，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、肺孢子菌肺炎、重症药疹等。停药时需逐渐减量至停药。

• 长程治疗：疗程大于1个月，适于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血等。需逐渐减量，维持治疗可采用每日或隔日用药。

■糖皮质激素的撤药

短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药，遵循“先快后慢”原则：

• 激素疗程在7d之内者，可以直接停药，而超过7d者，则需要先减药后撤药；

• 泼尼松30mg/d×2周者，可以每3～5d减少泼尼松5mg/d的剂量；

• 泼尼松50mg/d×4～8周者，则需要每1～2周减少泼尼松5mg/d的剂量，至20mg左右后每2～4周减5mg。若在减药过程中病情反复，可酌情增加剂量。

急诊用糖皮质激素，出现不良反应如何应对？

■诱发和加重感染

使用糖皮质激素最令人担心的就是诱发和加重感染。应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。尤其是当泼尼松＞15mg/d时，可能损伤机体抗感染的免疫功能。

常见有金黄色葡萄球菌等细菌、念珠菌属等真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。激素剂量越大，疗程越长，诱发和加重感染的危险越高。使用时需警惕感染，一旦有相关证据及时加用抗生素[2]。

■诱发和加重溃疡

消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关。每日10mg泼尼松的胃肠道不良反应远低于各种常用的非甾体抗炎药，无需特殊用药。但大剂量使用激素时建议加用胃黏膜保护剂或抑酸药[2]。

■医源性肾上腺皮质功能亢进

急性期应该注意的是低血钾、水肿、高血压、高血糖。另外，肾上腺皮质功能亢进还表现为向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。使用激素期间应该监测电解质、血压、血糖以及患者容量状况[2]。

■类固醇性糖尿病

过量的糖皮质激素会使胰岛素的降糖作用受到抑制，造成胰岛素抵抗，导致糖耐量异常，诱发类固醇性糖尿病。一旦诊断成立，要考虑能不能在原发病情允许的前提下，减量或者停止使用糖皮质激素，不能停药的，立即予以长效+短效胰岛素的强化治疗，口服药物可选择噻唑烷二酮类和二甲双胍[3]。

■其他需要注意的不良反应

如无菌性股骨头坏死、对生殖功能的影响、对儿童生长发育的影响、行为与精神异常等。糖皮质激素可能引起骨质疏松与自发性骨折，因此长期使用者，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂；另外，如果连续使用泼尼松（20～30mg/d）2周以上突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应，因此需要注意逐渐减量[2]。

小结

糖皮质激素具有强大的抗炎作用，在许多急诊危重症患者的治疗中起到巨大甚至是决定性作用。但糖皮质激素又是一把力量强大的双刃剑，它在迅速控制患者炎症反应的同时也会产生很多不良反应，特别是在大剂量或冲击剂量使用时，可能造成致命的感染。因此必须权衡利弊，规范使用。

参考资料：

[1] 卫生部. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J]. 实用防盲技术, 2012, 28(1):38-45.

[2] 糖皮质激素急诊应用共识专家组. 糖皮质激素急诊应用专家共识 [J] . 中华急诊医学杂志,2020,29 (06): 765-772.

[3] 叶红英, 李益明. 糖皮质激素对血糖的影响及其处理[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(01):1-4.

本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：萝卜白蔡