结核与假性动脉瘤

胸科之窗

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王鲲鹏

大连市公共卫生临床中心

结核病是一种非常常见的传染病，尤其是在发展中国家，根据宿主的防御机制以及病原体的毒性，肺和肺外器官都可以参与。假性动脉瘤指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致，结核分枝杆菌感染也是假性动脉瘤形成的原因之一。

结核引起的假性动脉瘤可由结核病灶直接累及血管壁或由结核血行播散引起。血管壁感染后外膜和中膜被肉芽组织所取代，导致动脉壁逐渐变弱。纤维蛋白逐渐取代肉芽组织，导致动脉壁变薄，假性动脉瘤形成，随后破裂。结核导致的胸主动脉及腹主动脉等大动脉假性动脉瘤多继发于结核性大动脉炎，少部分继发于邻近结核（如脊柱、肺内结核、淋巴结结核）病灶的直接侵犯。继发于靠近结核腔的肺动脉分支上的假性动脉瘤称为拉斯默森动脉瘤（Rasmussen's aneurysm）。虽然假性动脉瘤在结核患者中相对罕见，但是致死风险却极高。

图1 A为结核性主动脉炎影像学表现。增强CT图像显示:(A)胸降主动脉长狭窄伴壁浸润;B为腹主动脉假性动脉瘤伴主动脉壁增厚及邻近坏死淋巴结(箭头)，C为锁骨下动脉假性动脉瘤伴动脉壁增厚。

图2 一名继发于胸椎结核的假性动脉瘤患者，CT扫描 (A)和MRI成像 (B)显示T2-T6椎体多发骨破坏并周围脓肿形成。增强CT (C)及血管造影(D)显示降主动脉动脉瘤在T4、T5水平附近。CT显示随访结束时椎旁肿块扩大(E)

图3 一名35岁女性结核病患者，(a) CT轴位显示双上叶厚空洞病变。(b) CTA轴位图显示左上叶有造影剂填充的动脉瘤(c) CTA冠状位显示左上叶动脉瘤，(d)支气管血管造影显示一个较大的动脉瘤(e)同一动脉瘤的DSA图像。

图4 一名15岁男性结核性脓胸患者，CTA轴位(a)和矢状(b)显示造影剂充盈的的团块(a和b中的白色箭头)，提示由左乳内动脉引起的局限性脓胸内存在假性动脉瘤。并可见多局灶性脓胸 (a和b中的黑色箭头)。肺窗轴位(c)显示双侧上叶小叶中心结节。左乳内动脉造影(d)显示造影剂充盈(黑色箭头)，提示假性动脉瘤。

图5 一名34岁女性结核病患者，CTA纵隔窗轴位(a)和冠状位(b)最大强度投影图像显示左上叶有清晰的造影剂局限性外凸(a和b为白色箭头)。左第三肋间动脉诊断性血管造影(c和d)显示分叶状假性动脉瘤(黑色箭头)。肋间动脉突出且弯曲。栓塞后检查血管造影(e)。

图6 一名24岁男性患者，GeneXpert检测呈阳性，在抗结核治疗中出现出现反复发作的呼吸困难、心跳意识和咳血等症状，并逐渐恶化，持续约4周。胸部x线片显示双侧肺门周围卵圆形密度增高影，延伸至肺下区，左心缘轮廓征象消失。胸部CT扫描(冠状位和轴位)显示双侧肺动脉假性动脉瘤，伴有血肿(箭头)，周围实变和树芽样外观。

继发于结核的假性动脉瘤相对罕见，它既可以累及体循环动脉，也可累及肺动脉，当假性动脉瘤破裂，可以引起大咯血、胸腹腔积血、软组织血肿等并发症，并最终可能因大量快速失血导致死亡，所以对其早期诊断尤为重要。假性动脉瘤在破裂前通常无症状，所以对结核病治疗随访影像检查详细评估（特别是观察前后对比发的生变化），是发现可能存在假性动脉瘤有效方法，以便对其进行早期的诊断、治疗，防止不可挽救的结局发生。

参考文献：略