美国全民医保新思路：Medicare不靠谱，日式医保是捷径

文｜Jon Walker

编译｜Lucy

编者按

民主党总统候选人电视辩论已经进入第7轮，而医保问题每次都是辩论的重头戏。候选人中，佛蒙特州参议员伯尼·桑德斯（Bernie Sanders）在几轮辩论中反复强调了自己的观点：美国应实行完全由政府提供资金的全民医保计划。而拜登（Joe Biden）则更倾向于在保留原奥巴马医保的基础上进行有限规模的改革。

美国当前的医保系统真如桑德斯所说已失效了吗？该计划成真的概率有多大？美国的医保还有别的路可以走吗？

桑德斯在辩论中时常提到，“美国人均医疗保健支出是任何其他国家的两倍。” 但美国仍是发达国家中为数不多的不提供全民医保的国家。

桑德斯常引用这样的数据不足为奇。美国政客为了宣传自己的提倡的医保制度经常这样肤浅地用现有医保制度来出来跟其他国家比较。民主党温和派常说，奥巴马医改是类似瑞士医保制度的体系，然而奥巴马医改却缺少了让这套体系运转的所有法规。

保守派常用一些选择性的加拿大或英国的故事出来唬人，故事无外乎就是这些国家虽然全民医保，但群众就医等待时间长的吓人。但他们忽略的是，在美国，要是付不起医疗帐单，那么就医的等待时间就是永久。

然而仔细研究一下世界其他国家的医保系统，我发现最符合美国选民需求的可能是日本模式。日式医保系统不是能一蹴而就的，它相对复杂，也经历了几十年的发展，不断进步，逐渐贴合国民需求，也权衡了本国政治因素。但是正因为如此，日式医保制度可能最满足美国人对改革无休止的意见相左。

全日本有3000多种医保计划，但没有一种像美国的医保那么贵。

与美国一样，日本的医保体系也是基于雇主或工会提供的保险。不受雇主保险覆盖的人则接受政府提供的医保计划。老年人通常有特殊保险，穷人和残疾人享有特殊补贴。全日本有3000多种医保计划，但没有一种像美国的医保那么贵。

美国的成千上万份医保计划是不同的供应商一份份协商谈下来的，因此价格各不相同。而这一过程推高了医保价格并造成了大量的行政浪费。

而在日本，所有过程都受联邦政府的高度规范制约。所有医保计划都必须涵盖同一套福利，向用户返还相同的金额，使用相同的表格等等。和美国一样，日本雇主可以在标准医保基础上为雇员提供额外的福利，但总体来说所有人的医保差别计划不大。因此，日本在医保上面的行政开支要低于加拿大等许多单一支付方国家的行政开支。（编者注：单一支付方医保系统即“全民医保系统”，是由单个公共机构或准公共机构组织医疗保健筹资的系统，但医疗服务大部分仍由私立医疗机构提供。）

实际上，日本的系统与单一支付方系统似乎没有什么不同：在日本，大公司将钱留在特殊帐户中，然后政府告诉他们如何向医院付款。在单一支付方系统中，大公司须将钱存入特殊的政府帐户，然后再将其存入医院。但是，这种差异具有现实的政治含义。

美国的政客及其关注“失去雇主提供医疗保险”的人群，但鲜少提及美国的医保政策几乎每年都在变，而且通常越变越糟糕：自付额度越来越高，参与保险的医疗机构网络越来越窄等等。只有44％的美国人表示，他们更倾向主要由政府运营的系统，而68％的人更倾向由雇主提供的保险。但与此同时，政府对雇主保险制定的法规又受到了人们的欢迎。

日本医保系统也能解决美国医保改革的绊脚石——资金问题。

现在的美国人似乎并不知道或者根本不在乎现有的雇主保险系统里自己要间接支付多少钱。但YouGov的一项民意调查显示，即使是在佛蒙特州这样的深蓝州，当地民主党人看到全民医保意味着在11.5%的个人所得税之外还要再多缴纳9.5%，他们就会对单一支付方计划大摇其头。

而日本模式恰好提供了一种解决方案，这样中产阶级不用再多缴新的税种，也不像奥巴马医改那样有个人强制保险的条款，同时还能覆盖所有人。

在日本，没有雇主保险的人需要向当地政府购买保险。收入较低的人可以享受保费补贴。用户不支付保费也没有直接惩罚，但他们就医的时候则需要交钱以偿还以前的保费。也就是说，如果有一小部分顽固分子不愿意交钱，没关系，只要在他们看病的时候收钱就可以了。

日本控制成本的主要方法有两种。首先是标准化的费用分摊。没有免赔额（deductible），但人们每月最多可享有30％的共同保险(coinsurance)。如果用户不拿家庭医生（primary care provider）的推荐信就去就去找专家问诊的话，则需要支付额外费用。成本分摊是美国人几十年来已经接受的一种机制。

另一个主要工具是政府积极向医生，医院和药品生产商设定较低的统一价格, 这就是为什么日式医保能运作起来，同时也将是这套系统在美国运行的最大阻碍。跟美国的Medicare难以推行的理由相同，即使用户以不错的价格购买medicare，这依然会终结医疗服务提供商的实际基准利率。

采用日式医保实际上意味着美国需要严格标准化目前的医保系统。其中最大的变化将是取消非雇主的个人医保市场，让以前购买个人医保的人使用政府的医保。而大多数使用雇主保险的人将继续使用他们的“私人医保”，只是价格会更便宜，服务也会更完善。

当然，这不意味着所有的问题都能得到解决。公司雇员年龄低的公司依然会比雇员年龄高的公司支付更少的医保费用，生活在高成本地区的人也仍将比低成本地区的人支付更高的保费。但总体则会形成保费下降的趋势。

个人认为，采用日式医疗保健系统甚至可能是美国实现全民医疗保险的最快方法。

韩国在1989年通过与日本非常相似的系统创建了全民医疗保健，然后在2000年决定转向真正的单一支付方系统。

当然，“联邦政府设定价格，严格监管雇主保险，让没有雇主的人可以买差不多相同的政府保险，” 不是最引人注目的口号。因此，很多美国选民甚至都没听说过这种能让他们实现全民医保的捷径。