中医传承 | 跟诊省级名中医赵永强（10）：小儿便秘案
赵永强： 主任医师，山西省名中医，长治市首届名中医，长治市中医药养生保健学会会长，长治市中西医结合学会名誉会长，长治市中医药学会常务副会长，长治市中医医院中医药首席专家。师承山西省名老中医姜佐周先生，从事中医临床四十余年，精勤不倦，勇于探索，博采众长，逐渐形成了“杂从脾胃、治以调和”的脾胃学术思想，倡导“未病调气、调神、调形，已病识证、识病、识体”的调养理念，擅用经方治疗内、妇科杂病，致力于经方的临床研究和带教，颇受患者和学生认可。
便秘是指大便干燥坚硬，秘结不通，排便次数减少，间隔时间延长，或粪质不硬，虽有便意，但排出不畅。由于儿童饮食结构的改变，肉类、奶类等富含高蛋白、高钙的食物被胃肠道过度吸收，易于助湿生热，从而阻碍大肠的气机下行导致便秘的发生，故而便秘在儿童中较为常见。儿童便秘中约90%为功能性便秘，应用开塞露能缓解症状，但是不能从根本上解决问题。中医将便秘分为实秘和虚秘，但在临证时儿童便秘常为本虚标实、虚实夹杂，故而治疗时应遵循急则治其标、缓则治其本的原则，随证施治。
徐某，女，8岁。
初诊：2021-06-08
主诉：大便干结5年余，加重半月。
现病史：患儿5年前上幼儿园开始出现大便干结的症状，经常3-5天一行， 甚则1周一行，平素大便症状如羊屎状，期间口服益生菌、各种助消化药，效果均不佳，常需使用开塞露才能大便。刻下症见：大便5天未行，昨日顿服7片酚酞片大便亦未行，晨起口中有异味，腹胀，舌质淡苔白腻略黄，脉细。 诊断：便秘(肠胃积热)治疗：清热导滞、润肠通便。
处方：厚朴6g、麸炒枳壳9g、木香6g、大黄5g、火麻仁6g、郁李仁6g、瓜蒌10g、槟榔5g、炒莱菔子9g、炒鸡内金10g、建曲10g、甜叶菊1g、广藿香10g、佩兰6g 共5付
用法：水冲服 2次/日
服上方3天后，患儿大便略通，量少， 腹胀减轻，仍觉无便意，舌质淡苔白，脉沉细无力。
处方：太子参6g、茯苓9g、生白术10g、清半夏5g、陈皮6g、麸炒枳壳9g、 木香6g、砂仁8g、炒莱菔子9g、瓜蒌10g、厚朴6g、大黄5g、薏苡仁10g、建曲10g、 甜叶菊1g、甘草5g、焦山楂6g、炒麦芽10g 共5付 用法:水冲服 2次/日。
三诊：2021-06-17
患儿服上方后，效果明显，每天按时如厕1-2次，家长及患儿焦虑明显减轻，晨起口中未见异味，舌质淡苔白，脉沉。
处方：太子参6g、 茯苓9g、 生白术10g、 清半夏5g、陈皮6g、麸炒枳壳9g、 木香6g、砂仁8g、炒莱菔子9g、 瓜蒌10g、 厚朴6g、大黄5g、薏苡仁10g、建曲10g、 甜叶菊1g、甘草5g、焦山楂6g、炒麦芽10g 共10付 用法:水冲服 2次/日
特别提醒：所有用药须在医师指导下进行，请勿自行仿方用药！
跟诊心悟：
本案患儿便秘多年，使用助消化药疗效不明显，根本仍在脾气虚、运化无力，但初诊时患儿已经5天大便未行、腹胀、晨起口中有异味，舌苔略黄厚腻，故用麻仁润肠汤加减清热导滞、润肠通便治其标，患儿服用后大便略通，舌苔渐去。
二诊时，患儿大便未见明显改善，且患儿排便时常无便意，舌质淡苔白，脉沉细无力，思及赵永强老师“杂从脾胃、治以调和”的学术思想和儿童“脾常虚”的生理特点，患儿虽有便秘、腹胀的实证临床表现，但本仍是脾虚、运化无力，故而用香砂六君子汤合小承气汤加减益气健脾、行气导滞，患儿服用后效果颇佳，大便每日一行。
香砂六君子汤出自《古今名医方论》，主治脾胃不和、变生诸证，方中炒白术健脾益气，生白术润肠通便，赵老师在治疗成人便秘时生白术的用量常用到30g。
所以在治疗顽固性或者反复便秘时，一定要注意辨别虚实，其要点关键是舌苔，如舌苔黄腻或厚腻者，说明胃肠有积热，当先清热导滞、润肠通便，舌苔退后即可健脾助运化、润肠通便。
供稿丨杜鹃