骨折内固定方案及选择原则

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骨折内固定方案及选择原则
从早期的“解剖复位，坚强固定，保护血供，早期锻炼”，发展到如今的“可接受的复位，有效固定，保护血供，早期安全康复训练”，AO原则的这种转变主要体现在对骨折稳定性的认识方面。
骨折的绝对稳定和相对稳定决定着骨折不同的愈合方式，同时也使AO的固定原则发生了从“坚强固定”到“有效固定”的革新，随之而来的则是内固定物的发展、手术方式的创新。

骨折固定方式：

包括：绝对稳定（固定）和相对稳定（固定）

  • 绝对稳定：骨折断端间无相对活动。

  • 相对稳定：骨折断端间存在不干扰骨折愈合的相对活动。

  • 不稳定：存在影响骨折愈合的错动。

简单骨折，细胞承受不了太多的应变，必须给它绝对稳定，一旦绝对稳定以后，细胞就直接长了。即破骨细胞在前，成骨细胞在后，直接一个骨形成单位就过去了。不需要经过纤维组织，因为很稳定。
复杂骨折的微动比较大，10%血肿出来，肉芽形成，将它稳定起来，稳定性达到了10%以内后，软骨细胞就存活了，接着就出现软骨痂，软骨痂对骨折的固定作用肯定比血肿肉芽还强，可能对骨折的稳定就达到了2%以内，骨细胞就存活了，硬骨痂就出现了。过程即，血肿→肉芽→骨痂→硬骨痂。
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临床常用的螺钉种类
螺钉的命名:
  • 应用部位（皮质骨螺钉、松质骨螺钉）
  • 特点（自攻螺钉、自钻螺钉）
  • 螺钉设计（如空心钉、锁定钉）
  • 直径（如4.5mm螺钉）
  • 功能或机制（钢板螺钉、拉力螺钉、位置螺钉、交锁钉、锚钉、推拉螺钉、复位螺钉、阻挡钉）

皮质骨与松质骨螺钉：

皮质骨螺钉

松质骨螺钉（32mm螺纹）

松质骨螺钉（16mm螺纹）

自攻与自钻螺钉：与骨皮质螺钉的大小相同，其尖端设计成一小凹槽，利于骨屑清除。受设计结构的影响，其抗拔出的力量较弱。最好用作外固定针。

普通螺钉

自攻型螺钉

自钻型螺钉

用于外固定支架的自钻斯氏钉

空心钉：对固定小骨折块，其理想的临时固定位置应该与最终固定的位置相同。与普通拉力螺钉技术的最大区别在于用空心钻沿导针钻孔。

锁定螺钉：

新型锁定钉与传统皮质骨螺钉相比：

1.螺柱更粗：承受更大的屈曲和剪切力，与周围骨质接触面积更大，应力传递更佳。

2.螺纹变窄：锁定钉不需要依靠宽大的螺纹来获得加压，螺纹缩窄为螺柱加粗提供了条件。

3.不同直径规格：6.5/4.5/3.5/2.7/2.0/1.5mm……

螺钉的功能：

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接骨板发展历程

 PART 1 

1981年全球首创 LC-DCP

有限接触动力加压接骨板

  • 底面切割，与骨有限接触

  • 与骨接触减少，对骨膜血运的干扰减小

 PART 2 

点接触接骨板—PC-FIX

为了进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留骨皮质的血运，1995年AO提出点接触接骨板PC－FIX（Pointed Contact）

 PART 3 

锁定内固定器—LISS

1995年，Tepic S和Perren SM研究的基础上，提出了Locking锁定的概念，从而使用锁定螺丝钉和带螺纹孔的接骨板，以期解决常规螺丝钉固定时所产生的问题。

接骨板与螺丝钉锁扣固定的出现是接骨板骨折内固定发展史中的一次革命性的理论变革，从而出现了内固定器（Internal Fixator）。自PC－FIX之后，AO的R.Frigg推出了微创固定系统 LISS（Less Invasive Stabilization System）。

锁定内固定器—原理：

内固定器（Internal Fixator）中螺丝钉与接骨板的锁扣固定，接骨板与骨面无紧密接触，最大限度保留了接骨板下方骨皮质的血供。

 PART 4 

2001年 接骨板发展的里程碑

 LCP锁定加压接骨板

LCP结合孔：一个孔，两种功能

同一结合孔内可以完成任何一种成熟的技术

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髓内钉系统

髓内钉的固定机制：

  • 中央型内夹板式固定（钢板为偏心型固定）。

  • 应力分散式固定，非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。

  • 中心固定在理论上优于皮质外固定，可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。

  • 为闭合复位或有限切开复位提供了基础。

交锁与非交锁：

普通髓内钉（非交锁）轴向稳定性差，抗扭转强度低-适应症较少。

交锁髓内钉有较好的抗旋转、抗压缩作用，固定稳定性好，符合生物学固定原则（BO），在四肢长骨中应用广泛。

1、肱骨交锁髓内钉

肱骨钉适应症：

  • 肱骨交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的适应证为：骨折合并血管神经损伤、多发伤、不稳定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。

  • 能够固定的范围自肱骨头下2cm到鹰嘴窝上3cm，可以选择顺行髓内钉从肩部固定，又可逆行从肘部固定。

肱骨钉的特点：

  • 肱骨干骨折的手术固定方式基本为钢板内固定及髓内钉内固定。

  • 钢板内固定抗旋转、抗弯曲性能强，固定牢固，但手术创伤大、感染机率多，易损伤桡神经。

  • 现代肱骨交锁、自锁钉克服了普通髓内钉轴向不稳定，旋转控制差，需要附加固定等缺点，使骨折固定牢固，失血量小，软组织剥离少，扩髓后相当于局部骨移植，负荷分配均匀，骨痂出现早，术后即可开始功能锻炼。

2、股骨交锁髓内钉
股骨交锁钉适应症：
  • 股骨粗隆下2cm距膝关节9cm以上的各种类型骨折。
  • 股骨干中段陈旧性骨折。
  • 钢板内固定失败者。
股骨交锁钉的特点：力学优势
  • 股骨交锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。
  • 经髓内钉两端的锁钉使骨干从上到下形成一体，其远端的锁钉可减少髓内钉在骨干内的扭力臂，能防止缩短和旋转，对骨折的固定达到最大的稳定和坚固性。
3、Gamma交锁髓内钉
适应症：
  • 适用于各种类型的股骨转子周围骨折，特别是转子下骨折。
  • 加长Gamma钉（重建钉）适应症：高位股骨转子下骨折，股骨转子合并股骨干骨折。
4、股骨逆行髓内钉
适应症：
  • 主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及关节面的髁间 “T”和“Y”形粉碎性骨折。
  • 也可用于股骨峡部以下的股骨骨折。
  • 距膝关节20CM以内的股骨干、股骨髁上、髁间骨折。
  • 钢板固定失败者。
股骨逆行钉的特点：

  • 股骨髁上骨折是一种严重的骨折，一是复位困难、二是难以达到坚强内固定的要求。骨折不愈合、延迟愈合等并发症发生率较高。

  • 逆行交锁髓内钉是近年来常用的一种治疗股骨远端骨折的方法，具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于早期关节活动。

  • 髁上合并股骨干骨折采用加长髁上髓内钉固定，解决了股骨交锁髓内钉难以解决的问题。该器械操作简单，定位准确，固定可靠，术后病人可以早期进行膝关节功能锻炼。

5、胫骨交锁髓内钉
适应症：
  • 胫骨中1／3稳定型骨折：横形骨折、短斜形骨折、假关节。
  • 胫骨中部60％长度内的不稳定性骨折：干骺端附近的骨折、长螺旋形骨折、节段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺损。
胫骨钉的特点：
  • 胫骨交锁髓内钉多用于胫骨中段骨折。
  • 尽管也可用于胫骨近端和远端骨折，但并发症发生率较高，多发生畸形愈合，1/2的病例骨折端有≧1cm的移动，1/4固定失效。
  • 文献报道常规对腓骨进行固定后，胫骨远端骨折比胫骨近端骨折有更好的疗效。

内固定物的选择

近年来常用的内固定物主要有两类：

  • 髓外钉板系统：DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板 等。

  • 髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、TFN 等。

 PART 1 

DHS（Dynamic Hip Screw）

动力髋螺钉

以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压作用。

适合：稳定型骨折

稳定骨折，固定成功

不适合：不稳定骨折、反斜骨折。

不稳定骨折，固定失败

缺 点：

  • 存在相对不稳定，抗旋转能力弱。

  • 用于骨质疏松患者有一定螺钉切除率，尤其是当拉力螺钉位置偏上时。

  • 因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用于逆转子骨折。

髓内固定系统：

对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。

对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。

 PART 2 

PFNA（proximal femoral nail anti-rotation blade）

股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉

新改进的PFN（股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。

主钉的特点：
  • 与髓腔解剖形态完全匹配。
  • 6度外展角，便于从大转子顶点置入。
  • 空心主钉，置入方便。
  • 远端有一定的弹性，易于插入，并可避免应力集中。
螺旋刀片的特点：
  • 一个内固定同时完成抗旋转和成角稳定。
  • 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径（4.5-9mm），通过打入，填压松质骨，可提高其锚合力，尤其适合骨质疏松患者。
  • 与骨质贴合紧密，增强了稳定性，抗旋转、抗骨折端塌陷和内翻畸形的能力很强。
适应症：

适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折（如反转子间骨折）及合并骨质疏松者。

仍有一定的并发症发生率（如穿出股骨头），因此无法取代其他内固定。

反转子间骨折

骨质疏松骨折

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