非勺型血压和靶器官损害
关键词：岭南心血管病杂志 高血压 非勺型血压 靶器官损害 黄小云 提要 人体血压在24 h具有双蜂一谷的昼夜节律，白昼血压处于较高的水平,而夜间处于较低的水平。反常的血压波动模式有3种：深勺型，夜间血压下降超过20％，非勺型，夜间血压下降小于10％，反勺型夜间血压升高。本文就非勺型血压和靶器官损害的研究现状作一概述。1 非勺型血压形成机制 Obrien等[1]在1988年报道非勺型血压，但产生的机制并不清楚。一般认为许多外源性和内源性的因素都可以影响人体血压的昼夜节律。1.1 自主神经功能 交感神经在环境变化时动员机体的潜在功能以适应环境。如晨起血压升高，心率增快，反应性增强。夜间刚好相反。因此有研究者认为自主神经功能紊乱可能是非勺型血压的主要原因。检查白天和睡眠时尿儿茶酚胺，了解体内去甲肾上腺素和肾上腺素水平，用心率和血压分别提高25个点的幅度所需的静脉注射异丙肾上腺素和苯肾上腺素的剂量观察α1受体及β受体反应性。结果发现和勺型血压组相比，非勺型血压组夜间去甲肾上腺素和肾上腺素的下降水平显著减少；非勺型血压组比勺型组表现出α1受体的高反应性，β受体与此无关「2」，此发现与沙拉唑嗪的研究相符「3」。交感神经激动和α1受体高反应性造成了血管阻力增加，升高了夜间的血压。另一个可能的解释是更少的交感神经激活就可以达到同样的血压调节，而对于非勺型血压，睡眠状态下交感神经相对活跃、转化为相对高的α1受体反应性，其结果是造成了夜间持久的高血压。1.2 褪黑素的作用 褪黑素（N-乙酰-5-氧基-色胺）是人体生物节律重要的化学递质，由松果体分泌，受控于视上核，褪黑素通过作用于视上核上高亲和力的受体而具有反馈作用。褪黑素使神经内分泌呈现节律性, 影响一系列生理过程。夜间褪黑素分泌呈夜高昼低，和血压节律相反。 褪黑素可能通过以下机制调节血压节律：①通过其高亲和性受体直接作用于视交叉上核（nucleus suprachiasmaticus） 和血压中枢；②通过直接或间接影响其他激素的分泌, 调节心血管系统的活动；③调节自主神经系统功能,。一项双盲-安慰剂交叉对照试验「4-5」发现，重复给药（每晚睡前1 h服褪黑2.5 mg），在没有合并症的男性高血压患者夜间收缩压和舒张压分别下降6 mm Hg和4 mm Hg，夜间血压下降有统计学意义。当血压趋向平稳时，意义更显著。黄丽红和郭民等通过测定白昼和黑夜尿中褪黑素的分泌产物6-羟基硫酸褪黑素(6-SMT) 的变化, 发现勺型和非勺型各组患者的黑夜尿6-SMT 量高于白昼( P ＜ 0. 01) 。非勺型高血压组的黑夜尿6-SMT 量和黑夜/白昼尿6-SMT 比值低于勺型高血压组和对照组( P ＜ 0. 01) 。在各组内,各黑夜/白昼尿62SMT 比值与其组夜间血压下降率均存在正相关( P ＜ 0.05)。血压节律呈现勺型分布的勺型高血压组黑夜褪黑素分泌较多, 而非勺型高血压组褪黑素的分泌减少，黑夜分泌量与夜间血压下降程度相关,其节律性分泌与血压昼夜节律密切相关。由此可以推断褪黑素分泌或功能异常促进了血压节律的改变。1.3 对盐敏感 对盐敏感的高血压病人发生靶器官特别是心脏和肾脏损害增加。其机制是对钠敏感的患者的肾小球滤过率降低，而肾小管的重吸收钠增加，在肾功能不全的患者发生非勺型高血压的比例也高，Watanabe等「6」研究了20例非勺型高血压患者（11例未治疗和9例治疗），经过1～2周的低钠饮食后，部分患者夜间血压有下降，部分患者恢复了正常的血压节律。限盐饮食降低血压是国际推荐处理高血压措施。限盐饮食或使用利尿药可使非勺型血压逆转，有可能减少心血管事件「7，8」。1.4 睡眠的影响 睡眠呼吸暂停或睡眠时呼吸紊乱的高血压组及血压正常组比单纯高血压组发生非勺型血压的风险增加「9-11」。睡眠呼吸暂停增加高血压和卒中等心血管疾病的风险。睡眠呼吸暂停病人白天睡眠过多，工作效率减少。持续气道正压通气可以改善患者的睡眠，降低白天的血压水平「12，13」，逆转非勺型血压。然而这方面研究的病例数偏少，还需进一步探讨。没有睡眠呼吸暂停而睡眠质量较差的高血压患者非勺型比例也增高，通过多功能睡眠记录仪发现这些人夜间觉醒点数增加和深睡眠减少。不过睡眠- 觉醒周期或休息- 运动周期只是在一定程度上影响着血压的昼夜节律，因为如果使健康人处于没有明暗周期变化、没有时间指示、安静的环境中持续卧床1周后, 其血压的昼夜波动仍然维持原有的特征。夜间的活动会在一定程度影响血压的节律，夜间频繁排尿和非勺型血压有关，而当进入真正的睡眠状态非勺型血压患病率是降低的，可能夜间活动刺激交感神经兴奋，建议在对血压节律分类时应该监测夜间活动「14」。1.5 其他因素 年龄、绝经期、种族、社会地位，经济收入、居住环境以及社会心理都在一定程度影响了血压节律的改变。2 非勺型血压与靶器官损害关系2.1 对心脏的影响 非勺型血压是左心室肥厚、左心室体积质量、左心室体积指数增加的危险信号。Cicconetti等研究37例表现以孤立收缩压增高的初诊为高血压病患者，依据24 h动态血压分为勺型高血压组21例和非勺型高血压组16例，发现夜间收缩压与左心室质量相关 (r = 0.564; P=.001)，非勺型血压组和勺型血压组的左心室质量指数差异有统计学意义「15」 (62 ± 15 g/m2 比 51 ± 13 g/m2 ，P= .021)。Torun D, Sezer S和Cuspidi C的研究也有同样的结果「16，17」。李天东等「18」对150例初诊的原发性高血压患者（97例勺型、53例非勺型）测量左心室质量指数和颈动脉内膜厚度，在年龄、体质量指数、血脂、血糖等指标无差异的情况下,与勺型组相比，非勺型组表现更明显。非勺型组夜间收缩压及舒张压明显高于勺型组, 夜间血压下降明显降低。同时非勺型组的左心室质量指数 (180 ±37)g/ m2 、颈动脉内膜厚度(1.50 ±0.04) mm明显高于勺型组左心室质量指数(159 ±35) g/ m2 、 颈动脉内膜厚度(1.20 ±0.03) mm ,（ P ＜0.01）。提示高血压昼夜节律异常可以引起明显的左心室质量指数增高和颈动脉内膜厚度增厚。但并不是所有的研究都发现非勺型血压和心脏的损害有关「19」。Tsioufis 等利用多元回归对106例未作治疗的原发性高血压患者分析发现只有微量白蛋白尿是非勺型血压患者靶器官损害独立的危险因子，左心室肥厚在两组间差异无统计学意义。其原因可能是基于对勺型和非勺型血压判断的标准差异有关。2.2 对肾脏的影响 微量白蛋白尿是心血管疾病和肾脏疾病独立预测因子，可以显示内皮功能和血管反应异常。Andreas等「20」作了一项大型的临床研究，共有2 800例未治疗的原发性高血压患者进入研究（男1 554例，女1 246例），其中深勺型132例，夜间收缩压下降超过20％；勺型1 235例，血压下降幅度10％～20％、非勺型1146例，血压下降幅度0～10％；血压没有下降287例。检查24 h尿微量白蛋白、尿微球蛋白、尿肌酐，尿微量白蛋白/尿肌酐的比值，结果发现在年龄和性别4组间无差别，血清肌酐值在深勺型和勺型；非勺型和勺型之间也没有差别。24 h的动态血压得组间接近。但脉压在非勺型高血压组与勺型高血压组间差异有统计学意义，而尿微量白蛋白、尿微球蛋白及尿微量白蛋白/尿肌酐比值更反常(P ＜0.0001)。上述评价指标在深勺型和勺型之间没有差异，而反勺型在尿微量白蛋白(49.5比37.2 或17.2)，尿微球蛋白(10.33比 8.71或6.03), 尿微量白蛋白/尿肌酐比值 (104.9 比 65.2或26)较非勺型或勺型高，这表明夜间血压越高，肾脏损害越明显。多数观点认为，非勺型血压更常见于肾功能不全患者，一方面血压节律改变可能导致肾损害，而受损的肾功能加重了血压节律的改变。肾病患者和对照组比较，夜间的收缩压和舒张压下降减少，肾病患者的非勺型血压比例较对照病人高(39.6％比 18.4％, P ＜0.001), 但分组发现，那些未治疗的血压正常的肾病患者和对照组血压正常者比较，夜间收缩压和舒张压下降差异无统计学意义，未治疗的合并有高血压的肾病患者和对照组高血压比较差异无统计学意义。肾功能不全并没有使夜间血压下降减少。肾病病人的服药方式可能影响了临床观察，如大多数患者早上服药且通常1日1次投药，因此他们认为血压节律的改变不是肾脏疾病的常见合并症，不恰当的抗高血压治疗可能是血压节律改变的原药在1日内分布不均匀，夜间血药浓度偏低。不过就夜间血压升高对肾脏的损害来说应该是存在的，长期的血压负荷对肾脏来说是个打击[21]。2.3 对血管的影响 Erdogan等「22」利用主动脉硬化指数、弹性系数和主动脉扩张性作为评价指标对22例非勺型高血压者和15例勺型高血压者进行研究，与勺型高血压组相比，非勺型高血压组主动脉扩张性下降（(4.1±2.4 比.4.9±1.9, P=0.08)；而主动脉硬化指数 (6.3±0.5 比6.1±0.4, P =0.08)和弹性系数(6.2±2.5比4.8±2.3, P =0.08)增加。不过差异没达到统计学意义，可能受样本量限制。主动脉硬化和扩张性可能预测心血管事件。高血压的患者，血管壁重构的原因是动脉内膜的增厚，可以向细胞外发展，累及基质内膜，降低动脉的顺应性和扩张性，促进不依赖于血压水平的动脉硬化发展。因此主动脉硬化指数和弹性系数增加或主动脉扩张性下降可能是动脉粥样硬化的早期指标，预示了高血压患者终末器官损害。陈娟艳等「23」对高血压患者84例和正常人32例对照分析，发现高血压组系统血管顺应性及肱动脉扩张性均较正常组升高，高血压组患者中非勺型血压者系统血管顺应性和肱动脉顺应性与勺型血压者相比明显减低，而系统血管阻力和肱动脉阻力较勺型血压者明显升高(P＜0．05)。两组间非勺型血压者相比，血压节律异常者存在更为严重的动脉弹性的减退。正常对照组中勺型与非勺型患者的动脉弹性功能差异无统计学意义(P＞0．05)。高血压组勺型患者动脉弹性与正常对照组勺型患者相比似有下降趋势，但差异无统计学意义 (P＞0．05)。而许多研究把颈动脉中内膜厚度作为靶器官受侵的考察指标，多数认为在非勺型血压患者颈动脉内膜厚度增厚，颈动脉斑块增多。3 治 疗 高血压患者存在不同程度的靶器官损害，是引起急性冠状动脉综合征，脑血管疾病、肾脏疾病等发病率和死亡率升高的主要危险因素，防治高血压不仅是降压的问题，减缓或阻止靶器官的损害同样重要。尽管血压昼夜节律的异常与高血压靶器官损害之间的关系尚有争议, 仍然不十分清楚血压昼夜节律异常与靶器官损害之间的因果关系。一般认为恢复正常血压昼夜节律是有益的。近年来国内外学者就常用抗高血压药对血压昼夜节律的影响进行了多项研究。如褪黑素、长效钙拮抗药、利尿药、血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素受体阻断药都可能有益于保持正常血压昼夜节律。同时也有一些研究提示,不同类型的抗高血压药对血压昼夜节律的影响可能不尽相同, 有些抗高血压药甚至可以使患者血压由勺型转变为非勺型。而低钠饮食对盐敏感者以及雌激素替代治疗对绝经期妇女可能有效，由此可见, 逆转异常血压昼夜节律的意义及有效逆转异常血压昼夜节律的措施并未明了。 参考文献：[1] O＇BRIEN E, SHERIDAN J, O＇MALLEY K. 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