「中医儿科」 儿童支气管哮喘,中医有“膏”招

儿童支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病,越早防治效果越好,并且应坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。

但是儿童长期服用中药较为困难。而膏方具有平衡阴阳、扶正祛邪、益五脏、补气血的作用,且服用方便,儿童易接受,在儿童支气管哮喘的防治中疗效显著,一起看看吧。

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膏方预防儿童哮喘的理论依据

儿童支气管哮喘病机属本虚标实,虚实夹杂,且其易感外邪,反复发作,病程迁延,缠绵难愈。《黄帝内经》提出慢性疾病需长期治疗,采用益养益和的治疗思想。而膏方兼用补益与祛邪之药,补五脏之虚,调理气血阴阳,扶正祛邪,从而正胜邪退,阻断疾病的发展。可见,膏方的理论和治疗原则符合儿童哮喘的病因病机特点。针对儿童支气管哮喘适时使用膏方,可 起到治疗和防止复发的作用,提高患儿依从性,并 改善长期使用糖皮质激素等药物带来的不良反应。

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膏方的介入时机

膏方应在儿童支气管哮喘慢性持续期适时介入,可使患儿从慢性持续期尽快进入缓解期。

儿童支气管哮喘慢性持续期介于急性期和缓解期之间,该期哮喘病症特点是在3个月内患儿仍有不同程度和频度的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。中医学认为此阶段伏痰未消,气逆未平,肺、脾、肾三脏不足,已成本虚标实之证,治疗上应标本同治、扶正祛邪兼顾,同时应掌握好扶正祛邪药物的配伍比例。儿童支气管哮喘慢性持续期病情最为复杂多变,处于病情缓解和反复的关键点。若治疗护理得当,则病情向好,反之则极易出现反复。

儿童支气管哮喘慢性持续期可细分为早、中、晚三个阶段, 早期阶段急性病症虽然得到减缓,但病情不稳定, 喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状仍可随时发作。治疗仍应以祛邪为主、扶正为辅,给药手段上应以药力强、作用快的中药汤剂进行治疗。当临床症状出现明显好转,邪势渐退,则进入慢性持续期的中间阶段。此时邪正相争,势均力敌,膏方可适时介入,利用膏方量体施方具有作用广泛、缓释而持久、整体调治的治疗优势,可促使病情尽快进入缓解期。临床实践证明,患儿接受膏方治疗后不仅哮喘病情稳定,而且服用西药种类亦逐渐减少、药量递减直至停药。

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膏方的配制思路

在儿童支气管哮喘慢性持续期,膏方的配制要掌控好药物药性寒热及药力大小的比例。不可过于温补,以防助热伤阴,也不可过用猛药祛邪,以防攻伐过度反而伤正助邪。

膏方扶正选方择药要紧扣哮喘病机,即内因为肺脾肾不足,且有痰饮伏邪;外因为感受外邪,接触异物。肺、脾、肾三脏不足也是儿童的生理特点,肺为娇脏,易感受外邪;脾常虚弱,致气血乏源;肾精常虚,禀气不足。故临床上,肺脾气虚、肺肾阴虚、脾肾阳虚三个证型最常见。痰又有寒热之分,外邪以风邪为主,可兼夹其他六淫为病。

此外,在膏方配制过程中要充分考虑患儿的体质来综合遣方用药。肺脾气虚证治以健脾益气、补肺固表,方用四君子汤合玉屏风散加减。

常用药:人参 (人参温补之力过强,儿童常用太子参代替人参) 、茯苓、 麸炒白术、炙甘草、黄芪、防风。若自汗多,加煅牡蛎、浮小麦固涩益气止汗;纳呆,加生麦芽醒脾开胃;便溏、腹胀,加莲子肉、炒扁豆、山药、炒莱菔子健脾化湿除胀。

肺肾阴虚证治以滋肾养阴、敛肺纳气,方用麦味地黄丸加减。常用药:熟地黄、山萸肉、山药、 茯苓、麦冬、五味子。若呛咳不爽加百合、款冬花;干咳口燥加沙参、石斛;夜汗多加知母、黄柏、浮小麦;潮热明显加地骨皮、鳖甲。脾肾阳虚证治以健脾温肾、固摄纳气,方用金匮肾气丸加减。常用药:熟地黄、山萸肉、山药、 茯苓、五味子、肉豆蔻、覆盆子、肉桂、附子。兼肾虚喘重,加冬虫夏草以补肾纳气定喘; 夜尿频多,加菟丝子、补骨脂固肾缩尿。肉桂、附子性味辛热且附子有毒,小儿为纯阳之体且脏腑娇嫩,此两药要视病情慎用,不宜过量、过久使用,避免伤正,可用温补脾肾的补骨脂、益智仁代替。

儿童支气管哮喘属于变态反应性疾病,外源性抗原进入机体所引起的变态反应是多系统、多靶点的,只有将哮喘和同时出现的炎症靶点作为一个整体进行治疗,才能提高疗效,缩短疗程,使哮喘缓解期长期稳定,避免病情反复。

基于上述思路, 膏方的组成包括 4 个方面。

1) 针对儿童哮喘发病的体质内因,肺、脾、肾三脏不足,结合患儿的四诊资料,通过辨证论治选取恰当扶正补虚的药物;

2) 针对儿童哮喘发病的宿根伏痰,根据患儿临床表现,辨别痰之寒热,依症给药;

3) 针对儿童支气管哮喘发病的外因以风邪为主,依据患儿临床症状,明辨风邪夹杂其他外邪,辨证施药。在缓解期,外邪病症已缓解,祛邪药量是急性期治疗药量的1/3~1/2;

4) 针对发作时所出现的合发、并发、继发病及与儿童支气管哮喘相关的共存疾病, 如过敏性鼻炎、便秘、过敏性结膜炎、小儿湿疹、小儿变态反应性唇炎、腺样体肥大、分泌性中耳炎等,在膏方配制中应依据哮喘兼病加入相应药物, 体现整体治疗的思路。

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病案解析

患儿,男,5 岁,2018 年 6 月 21 日初诊。

主诉:间断咳嗽 3 个月余。晨起咳嗽喘息,剧烈活动后及夜间咳喘明显加重,体温正常。期间多次间断服用头孢类、大环内酯类等抗生素药物治疗无效,后经布地奈德雾化治疗、异丙托溴铵吸入治疗及孟鲁司特钠等抗哮喘药物治疗后,夜间咳嗽基本控制,但仍晨起咳喘及活动后咳喘。

刻诊症见:干咳,晨起咳嗽,运动后咳嗽,无痰,食纳可,夜寐安,大便干,三五日一行,小便正常。舌质红,少苔,脉浮细数。脉冲振荡肺功能报告示:气道阻力未见异常。总IgE>200 IU/ml (参考区间<100 IU/ ml) ,对猫、皮屑过敏。患儿出生后易感染呼吸道疾病,有湿疹史。其母有哮喘病史。

西医诊断:咳 嗽变异性哮喘。

中医诊断:咳喘 (风咳兼阴虚内热) 。治以消风止咳,清热养阴。

经过中药汤剂治疗,咳喘基本消失,病情进入慢性持续期中后阶段,复诊时改为膏方调理。拟方如下:连翘、防风、辛夷(包煎) 、石菖蒲、桑白皮、北沙参、麦冬、枇杷叶、款冬花、紫苏子、火麻仁、瓜蒌仁、 生地黄、白芷各50g,百合75g,苦杏仁、枳壳各30g,紫草、甘草、桔梗各40g,甜叶菊15g,饴糖150g。上方一料制作膏方30袋,每袋15g,每次1袋,每天两次口服。后继服3料膏方,病情稳定,咳喘平息。随访半年咳喘未复发。

按语:本例患儿禀赋有异,伏风内潜,郁久生热伤阴,外风入侵,两风相合发为本病。哮喘患儿多半有过敏性鼻炎,治疗上哮喘和过敏性鼻炎应同时治疗。膏方中用连翘、防风、辛夷、石菖蒲疏风祛痰散结,宣通鼻窍;桑白皮、北沙参、麦冬、炙杷叶、百合、款冬花润肺止咳;苦杏仁、紫苏子、 火麻仁、瓜蒌仁、枳壳宣降肺气,润肠通便,止咳平喘;生地黄清热养阴;白芷、紫草、甘草、桔梗解毒利咽,消肿止痛。收膏时提倡使用饴糖,饴糖性味甘、温,归脾、胃、肺经,具有补脾和中、护胃缓急、润肺止咳的作用,特别适合儿科哮喘病使用。诸药共奏祛风化痰、利鼻咽通腑气、润肺止咳平喘之效。在膏方配制时用平时五剂药的用量制膏,服用1个月,减少了药物的用量,并且膏方中尽量不用有毒性的药物,适合长期服用。膏方的使用应依据中医整体观念,将现代医学的哮喘分期及合病、并病、继发病的治疗与中医辨证论治相结合,选药上兼顾传统中药药性和现代中药药理,精准选药,可提高疗效,减少激素等西药的应用,降低哮喘的复发率,提高患儿治疗的依从性。

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