胸部神经阻滞

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随着超声的普及，超声引导神经阻滞越来越受到麻醉医生的重视。胸部神经阻滞越来越多的应用于手术和术后镇痛，系统认真的学习非常有必要。

胸神经阻滞Ⅰ（pectoral nerve block Ⅰ，PecsⅠ）：2011年Blanco首次描述了超声引导下胸神经阻滞，为了与之后提出的改良法相区别，将其命名为PecsⅠ。

具体做法为将高频线阵探头置于锁骨下中外1/3区域，类似于锁骨下臂丛神经阻滞的探头放置方式，

应用彩色超声多普勒识别胸大肌与胸小肌之间的胸肩峰动脉的胸壁分支（胸外侧神经紧邻此动脉），以此动脉为标志，采用平面内技术由外向内进针，将局麻药物注入胸大肌和胸小肌之间。见下图

这种方法主要阻滞胸内、外侧神经，特别适用于胸大肌深面放置假体、扩张器等手术。

（1）胸内侧神经（medial pectoral nerve）：由C8~T1的脊神经前支组成，发自臂丛内侧束，由胸小肌的深面进入并支配胸小肌，有部分纤维穿出锁胸筋膜分布于胸大肌的下1/3。（下图银色神经）

（2）胸外侧神经（lateral pectoral nerve）：由C5~C7的脊神经前支组成，发自臂丛外侧束，穿过锁胸筋膜后走行于胸大肌深面，与胸肩峰动脉的胸壁分支靠近，支配胸大肌。（下图银色神经）

Péez等提出的PecsⅠ与Blanco提出的位置大致相似，但是探头放置的方向垂直于身体长轴，主要识别胸大肌、胸小肌、胸肩峰动脉和头静脉这四个解剖结构，采取平面内技术穿刺针由内向外将局麻药物注入胸大小肌之间。研究结果认为该入路的优点在于远离胸膜和血管，规避了阻滞路径上的骨性结构如喙突，且易于置管。

胸神经阻滞Ⅱ（pectoral nerve block Ⅱ，PecsⅡ）：2012年Blanco等提出改良的胸神经阻滞即PecsⅡ。

适应症：适用于腋窝淋巴结清扫、前哨淋巴结探查、乳腺癌根治术等术后镇痛。

方法：将超声探头放置于锁骨中外1/3水平，识别腋动静脉后向远端腋窝方向移动探头，直到胸小肌的边缘。

在第3和第4肋水平，将局麻药物10ml注射于胸大肌与胸小肌之间，20ml注射于胸小肌和其深面的前锯肌之间和前锯肌深面。

阻滞范围：感觉阻滞范围可达T2~T4，有时可达T6。具体阻滞范围见下图。

该方法除可阻滞胸内、外侧神经外（胸大肌与胸小肌之间10ml局麻药），亦可阻滞肋间神经外侧皮支、前皮支及胸长神经（前锯肌深面及浅面）。因此腋窝部位的阻滞效果较好。

下面为阻滞神经的解剖与支配。

（1）胸内侧神经（medial pectoral nerve）：由C8~T1的脊神经前支组成，发自臂丛内侧束，由胸小肌的深面进入并支配胸小肌，有部分纤维穿出锁胸筋膜分布于胸大肌的下1/3。

（2）胸外侧神经（lateral pectoral nerve）：由C5~C7的脊神经前支组成，发自臂丛外侧束，穿过锁胸筋膜后走行于胸大肌深面，与胸肩峰动脉的胸壁分支靠近，支配胸大肌。

（3）胸长神经（long thoracic nerve）：起自C5~C7的脊神经根，在臂丛的后方斜向外下进入腋窝，沿侧胸壁前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行，分布于前锯肌和乳房的外侧。（下图银色神经）

（4）肋间神经（intercostal nerve）：由T1~T12脊神经的前支组成，乳腺的神经分布为第2~6肋间神经的皮支。肋间神经走行于肋骨下缘，与肋间血管伴行，位于内外肋间肌之间。内侧皮支在胸骨旁伴随血管穿出胸大肌，支配胸内侧皮肤，外侧皮支在腋前线或腋中线部位穿出，分布于胸外侧区和胸前区外侧部皮肤。第2肋间神经的外侧皮支较粗大，横过腋窝支配上臂内侧，称为肋间臂神经，分布于腋窝和上臂内侧皮肤。

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