以“温药和之”为原则，抑制癌性腹水，提高患者生存质量

癌性腹水是因恶性肿瘤导致腹腔壁层腹膜发生弥漫性病变，从而引起腹腔内液体异常增多的现象，是恶性肿瘤晚期常见并发症，可引起腹胀、腹痛、乏力、纳差、呼吸困难、活动受限、循环障碍及多器官功能衰竭等临床表现。目前西医治疗本病手段丰富，但疗效欠佳。因此，我们分析癌性腹水与中医痰饮病之间的相关性，并探究《金匮要略》中提出的“病痰饮者当以温药和之”理论，为临床抑制癌性腹水的增长，提高患者生存质量、延长其生存期提供新的思路与方法。

一、癌性腹水与痰饮病的关系

癌性腹水属中医“臌胀病”范畴。《素问·腹中论篇》中云：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对日：名为鼓胀”。臌胀病与水液代谢密切相关，是因脏腑运化津液功能失常导致水饮停聚腹中，因此又属痰饮病范畴。恶性肿瘤患者或因瘤体阻碍气血运行，或因病久耗伤人体正气，或因放化疗损及人体阳气，至晚期皆呈现出阳虚之象。阳虚则阴无以化，水为阴，气化不利，积聚腹中，而形成癌性腹水，即为痰饮病。

二、“病痰饮者当以温药和之”辨析

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提出，“病痰饮者，当以温药和之”，意寓痰饮乃水饮之邪结聚一处，寒水之气阻碍气机为患，其病因病机与癌性腹水一致，治当温阳以治本，化饮以除标。癌性腹水属阴，为有形之邪，可波及五脏，停聚局部，并流溢四处，轻则阻遏阳气，重则伤人阳气，具有遇寒则凝，遇阳则行，得温则化的特性。故应温补阳气，使阳能运化，则饮邪自除。

1、辨“温药”

一般认为，“温药”是指具温热之性的药物，甘温、苦温、辛温均包含在内。甘温药可补益、和中、调和药性及缓急止痛，功在温阳化气以化饮；苦温药可燥湿、助阳化气，功在燥湿以化饮；辛温药可发越阳气、行气行血，功在给饮邪以出路。

《金匮要略》中所列治疗痰饮病的主方有苓桂术甘汤、五苓散、肾气丸、小半夏汤、小青龙汤等，主要用药有茯苓、桂枝、白术、半夏、生姜、细辛等，均为具有温热性质的药物，其中又以桂枝、茯苓为核心。桂枝可温阳通脉，助阳化气，针对痰饮病阳气不和而气化失司的病机要素；茯苓性味甘、淡、平，甘能健脾，恢复脾脏运化水湿的功能，淡能渗湿，使湿邪有去路。桂、苓二者相伍，能振奋一身之阳气，开发腠理，通畅水道，痰饮之邪得阳助始运，得温药始开，阳气运则水液行，温药和则饮邪化。

2、辨“和之”

《说文解字》云“和，相应也”，《广雅》云“和，谐也”，老子《道德经》曰：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”由此可见，“和”即是阴阳相应，阴平阳秘的状态。张仲景取“和之”二字作为治痰饮病的原则，意在强调痰饮病治疗过程中，应根据患者发病特点、病情变化、体质禀赋等不同，采取相应的综合方法帮助患者维持“阴阳平和”的状态。用温药却不可一味温补，避免寒湿未除，引痰火再起，可酌情佐行、消、开、导之品，行其气、消其痰、开其阳，导饮邪从大小便出，以温补助阳、行水蠲饮。且癌性腹水患者病情复杂多变，急则因腹水量大而出现呼吸困难、食少腹胀、喘满不安等，此为水邪盛极之时，当辅以利尿诸法，先祛邪以安正，待邪势有减，再可设法使正气恢复平和。

三、基于温阳思路的治疗方法

1、温肾阳，补一身之阳气

肾主水，主藏精、纳气，凡与水相关的疾病皆与肾相关。在正常的水液代谢过程中，脏腑形体官窍代谢后产生的浊液通过三焦水道下输于肾，在肾的气化作用下再分清浊，最终形成尿液排出体外。肾中精气化生肾阴、肾阳，其中肾阳主一身之阳气，具有温煦、推动、兴奋和化气等功能，可促进人体的新陈代谢，将水液津液化生为气，化生为能量。

癌性腹水患者多为病程晚期，脏腑俱损，代谢产生的浊液量多且速度快，但此时肾脏也同样受损，严重影响其水液代谢功能，导致水液停聚腹中既不得分清上腾于肺，又不得降浊下注膀胱，入多出少，腹水日益增多，又进一步影响脏腑功能。另外，肿瘤患者素体阳虚，又癌性腹水为阴邪阻碍肾阳，两者共同作用使得肾阳亏虚、化气无力。当患者兼见面色黧黑、腰背酸痛、畏寒肢冷等症时，则可提示存在肾阳虚衰。肾阳虚衰会减缓人体新陈代谢，引水湿内停，机体产热不足，精神萎靡不振，使病情加重。因此应注重温补肾阳，通调水道，使水有去路，减轻腹水。同时通过振奋阳气来调动患者精神，增强抗邪能力。

2、温脾阳，布散水气

脾具有将胃肠道吸收的水液上输于肺的生理功能；传输至肺的水液再次分清浊，在脾的布散作用下或从肌腠孔窍或随尿液汗液排出体外，因此水液能否化气将津液布散于一身上下内外，首先取决于脾气能否正常运化。

脾运化水液功能减退，必会导致水液在人体内的积聚，从而产生水、湿、痰、饮等病理产物，如《素问·至真要大论篇》所说：“诸湿肿满，皆属于脾。”水湿不化，困遏脾阳，阳气不得生发，则脾运化水湿功能障碍，加重痰饮水湿的聚集，致使脾阳不振，形成恶性循环。因此，在治疗时要振奋脾阳，恢复脾的运化功能。

癌性腹水患者多食欲不振、纳少乏力、畏寒怕冷，此皆因脾阳不足。临床多以干姜、白术为温补脾阳的药对，《本草求真》谓干姜“大热无毒，守而不走”，同白术“则能燥湿而补脾”。现代药理研究亦显示，白术可调节胃肠运动、利尿、增强机体免疫功能，且可明显抑制癌细胞增殖，具有抗肿瘤作用。干姜同样具有增强免疫及抗肿瘤等药理活性。二药合用，共奏温补脾阳之效。

3、温膀胱，使水液气化出焉

津液通过肺、脾、肾等脏的共同作用，布散全身，有余之水经肾的蒸腾气化作用，升清降浊，浊者下输膀胱化为尿液而出，方完成人体水液运化之过程。癌性腹水患者腹胀难行，多日久卧床，静为阴，机体阳气不足，加之腹水压迫膀胱，使膀胱感受阴邪，而生虚寒。临床上可见患者尿急、尿频而清、淋漓不尽等。膀胱不温，则气化功能减弱，水无出路，闭塞于内而为患，固摄无力，贮尿排尿异常，使得腹水加重，病情恶化。

目前西医多以腹腔循环热灌注治疗癌性腹水，即将大容量灌注液或含化疗药物的灌注液加热，持续循环恒温灌注入腹腔内，通过热化学协同作用及冲刷作用清除病灶。有研究表明，相较于传统腹腔灌注化疗，运用腹腔循环热灌注化疗治疗恶性腹水可取得明显的近期效益，使癌性腹水得到更好的控制。从中医角度来看，“热灌注”即是“温膀胱”的过程，患者腹中阴水积聚，借助热灌疗法重振体内阳气，使膀胱得到温煦，从而发挥正常利水作用。且膀胱与肾相表里，温膀胱亦可温及肾，使先天之根得以庇护。

4、温心阳，利血行水

心在五行属火，为阳中之太阳。心的阳热之气不仅维持心脏自身的生理功能，还可温养全身，推动全身的血液运行。若心阳不足，温煦鼓动无力，则人体精神委顿、神识恍惚。心又主血脉，其主血脉功能减退，则会使寒入血分，血行不畅，血脉瘀阻，日久成积。《景岳全书·肿胀篇》日：“凡病水者，本即身中之血气。”《金匮要略》中论述“血不利则为水”的病机观点，认为血积日久，则化而为水，且水与瘀血皆是阴邪，津液之精微物质入于脉中为血，行于脉外则为水，二者源同而形异，据此可推断腹水的产生与瘀血关系密切。

恶性肿瘤患者普遍存在高凝状态，现代医学认为可能与肿瘤细胞诱发血小板聚集、肿瘤血管通透性强、长期服用化疗药物等有关。而中医认为，患者舌黯紫、脉细涩、腹纹脉络显著等临床表现即是血瘀征象。恶性肿瘤患者或经放化疗后阴津暗耗而血养不足，或体内肿物阻碍气血循环，或津亏不足以载血运行，终致血行不畅而发为瘀。此类患者多有心悸、胸闷、形寒、乏力等症，针对此当治以化瘀利血，而化瘀利血的关键即在于温心阳。临床常用桂枝、制附片温补心阳，鼓舞患者的精神活动，提高机体防御能力，使水随血行。

张仲景提出“温药和之”为痰饮病治疗总原则，强调在治疗的动态过程中，应以补充机体阳气、恢复水液正常运化为务。该思路可指导癌性腹水的治疗。具体可针对不同情况，通过温肾阳、脾阳、膀胱、心阳，兼以利水之法，在改善癌症患者阳气亏虚的同时，缓解腹水症状。另外，在本病的治疗中常用到攻逐利水方，此时须佐扶助正气之品，避免峻药过耗正气，为后续治疗奠定基础，这亦是谨守“温药和之”原则的体现。