咳嗽的诊断思路和处理原则    杨大华  先生  文

咳嗽(cough)是呼吸系统的一种防御机制，可以将呼吸道异物或分泌物排出体外。咳嗽属于保护性反射，有时起到救命作用。当咳嗽频繁或咳痰较多时，便成为一种症状。引起咳嗽反射的刺激有炎症、瘀血、理化因素、过敏或肿瘤等，分布在耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜或肺的感觉神经兴奋，上传到延髓咳嗽中枢，通过喉返神经、膈神经和脊神经传出，支配相应肌肉收缩即产生咳嗽。频繁的咳嗽往往影响睡眠，甚至诱发呕吐，对于高年女性，剧烈的咳嗽常常引起尿漏乃至大便排出、疝气复发等。因此，治疗咳嗽有着重要的临床意义。第一，咳嗽的诊断思路(一)病史询问要点1.年龄、性别年幼或年轻时起病，考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等；老年人应考虑慢性支气管炎、肺癌和心力衰竭；女性考虑胶原系统疾病引起肺部病变的可能。小儿咳嗽还有考虑伤食因素。因食入过多刺激迷走神经，引发支气管痉挛而咳嗽。9个月~3岁幼儿好发喉炎。2.起病的急缓和病程长短急性起病见于感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、肺水肿、气胸和胸膜炎等；缓慢起病病程较长者，见于慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支气管炎、肺结核、肺尘埃沉着病(尘肺)和肺癌等。3.咳嗽何时发生晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张；晚间咳嗽见于左心功能不全和支气管哮喘；进食时咳嗽见于食管、气管瘘；体位改变引起咳嗽，见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液。夜间咳嗽还要考虑反流性食管病。喉炎多于夜间11点至凌晨2点发生。4.咳嗽的性质短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后；犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛；低声嘶哑咳嗽，多见于声带肿胀、声带麻痹；金属音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大或食管癌压迫气管；咳嗽无力，见于全身衰竭、呼吸肌无力和胸腹部手术麻醉过程中；阵发性咳嗽，见于支气管哮喘；百日咳可有阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声。“牛样咳”提示肺癌。为癌肿侵犯左侧喉返神经时声带麻痹，导致正常咳嗽时爆发性特点丧失。5.痰量多少引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺结核、肺尘埃沉着病、肺癌和胸膜炎等；咳少量痰的有早期急性支气管炎、肺炎、肺结核等；咳痰较多的有支气管扩张、肺脓肿、肺水肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺泡细胞癌等。6.痰的颜色和性质粉红色或白色泡沫痰见于肺水肿；粘痰见于支气管炎；脓痰见于肺脓肿、支气管扩张和脓胸合并支气管胸膜瘘；铁锈色痰见于大叶性肺炎；巧克力样痰见于阿米巴肺脓肿；绿色痰见于肺部铜绿假单孢菌(绿脓杆菌)感染；血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死；烂桃样或果酱样痰见于卫氏并殖吸虫病(肺吸虫病)；灰色或黑色痰见于肺尘埃沉着病；粘稠痰见于哮喘；大量稀薄痰见于肺泡细胞癌；稀薄清亮粘痰见于病毒感染。7.伴随症状(1)高热见于大叶性肺炎和肺脓肿等，低热见于肺结核等。(2)胸痛见于胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血气胸、肺炎或肺癌累及胸膜等。(3)大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞等；少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌和肺瘀血等。(4)急骤发生的呼吸困难见于急性肺水肿、哮喘和自发性气胸等；缓慢发生呼吸困难见于慢性支气管炎肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等。（5）花粉热或湿疹，提示哮喘。8.有关病史(1)有无慢性支气管炎、支气管扩张或肺结核病史。这些病是引起咳嗽的常见原因；有无心脏病病史，咳嗽是心力衰竭的早期症状之一。(2)有无结缔组织病、尿毒症和恶性肿瘤的病史。结缔组织病和尿毒症可引起肺浸润性病变，肿瘤可转移到肺。(3)有无过敏性疾病史。过敏性鼻炎、支气管哮喘等可引起咳嗽。（4）有无外伤史。（5）既往有反流病史的健康人持续性干咳，要考虑胃食管反流病。9.生活和工作环境(1)长期粉尘接触者，应考虑肺尘埃沉着病，从事接触有毒、有害气体的工作，则可能与工作环境有关。(2)有无吸烟史。家庭主妇或厨师可能与接触油烟有关。(3)初入高原或登山者出现咳嗽，应注意高山病。（4）“农夫肺”，由腐烂的植物引起的过敏性肺炎；“爱鸟者肺”，也是过敏性肺炎，由鸽子或鹦鹉引起的鹦鹉热。10.接受何种诊疗措施(1)应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻断药可引起咳嗽。(2)应用细胞毒性药物(博莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等)和非细胞毒性药物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起药物性肺损害。(3)接受胸部放射治疗者，应考虑放射性肺炎。(4)胸腔穿刺后应除外气胸。(二)体格检查重点1.一般情况 进行性消瘦营养不良者，见于肺结核和肺癌等；气急明显者，见于气胸、大量胸水、支气管肺炎、哮喘发作和肺水肿等。2.口咽部 咽部有无红肿，扁桃体是否肿大化脓，鼻咽部及喉有无新生物。3.气管位置 气管偏向患侧，多见于纤维空洞型肺结核或肺不张；气管偏向健侧，多见于气胸或大量胸腔积液等。4.有无上腔静脉综合征 常见于支气管肺癌。5.有无锁骨上淋巴结肿大 肺癌转移可引起淋巴结肿大。6.肺脏检查(1)肺尖部叩浊，考虑肺结核；肺下部叩浊，考虑肺实变或胸腔积液。(2)一侧叩诊呈鼓音，考虑气胸。两侧散在湿性啰音，常提示慢性支气管炎或支气管肺炎。(3)局限性肺上部湿性啰音，提示肺结核；局限性下肺野持续存在中等量湿啰音，提示支气管扩张；局限性喘鸣音，提示肺癌可能。(4)两肺哮鸣音，提示支气管哮喘或喘息型支气管炎，管样呼吸音见于大叶性肺炎实变期。7.心脏检查 心脏扩大、奔马律，提示心力衰竭。8.腹部检查 肝脏是否肿大；肝区叩击痛和肝浊音界上移，应注意膈下脓肿或肝脓肿的存在；脾脏肿大，应注意白血病、淋巴瘤或结缔组织病的存在。9.杵状指 见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。10.耳部咽部检查  有人长期咳嗽不止，从耳内取出大量耵聍后咳嗽消失。11.霍纳氏综合征（瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、同侧面部无汗）提示支气管肺癌。(三)实验室及辅助检查1.必须要做的检查 血常规：白细胞是否增高，有无异常血细胞。胸部X线透视和摄片。2.应选择做的检查(1)疑为支气管扩张者，应做支气管造影或胸部高分辨CT。(2)为明确肺部感染的病原体，应做痰检查，如结核杆菌涂片或培养、普通细菌培养、痰找阿米巴滋养体、痰找卫氏并殖吸虫虫卵等。(3)疑为肺癌者，应做痰中找脱落的癌细胞、纤支镜检查、胸部CT等。(4)疑为喉炎或喉癌，应做喉镜检查。(5)胸腔积液或胸膜病变者，应抽胸水做有关检查，胸膜活检或胸腔镜检查。第二，咳嗽的思维程序第一步 咳嗽是否有病理意义正常人的气道分泌物大部分被咽下，只有一小部分经咳嗽排出体外。因此，偶尔的咳嗽并不引起注意，也不感到不适。在精神紧张或窘迫时有意识地通过咳嗽来排除，也有人有习惯性咳嗽动作，这些都不能认为有病理意义。第二步 病变的部位和性质上呼吸道因素  常见病毒或细菌感染以及过敏性和肿瘤性疾病；气管和支气管因素 常见炎症、结核、管腔内异物和管壁内外新生物；肺的因素  常见各种感染(细菌性、病毒性、支原体、原虫、真菌和结核)、肿瘤(原发性和继发性)、各种物理和化学因素的损害(药物、放射治疗和职业中毒)；胸膜因素  常见胸腔积液(细菌性、结核性、肿瘤性、漏出液)、气胸和肿瘤；纵隔因素  常见肿大的淋巴结(结核、结节病和肿瘤转移所致)、肿瘤、胸骨后甲状腺肿和主动脉瘤。第三步 是否非呼吸系统疾病所引起的除了心脏病引起肺瘀血和肺水肿可出现咳嗽外，其他如肝脓肿、膈下脓肿、外耳道湿疹等也会引起咳嗽，应注意鉴别。诊断思路小结：第一步：请问该病人最可能的诊断是什么？首先考虑常见病和多发病。一般答案为：上呼吸道感染；吸烟；急性支气管炎；慢性支气管炎；后鼻滴涕。第二步：请问该病人不能忽视哪些严重疾病？即把最危险的疾病排除掉。一般答案：左心衰；肺癌；严重感染，如结核、流感、肺脓肿、HIV感染等；呼吸道异物；气胸；哮喘。第三步：哪些疾病容易被遗漏？即思维盲点。一般答案：支气管扩张；非典；胃食管反流病（夜间咳嗽）；吸烟（尤其儿童、青少年）百日咳（如成人）；间质性肺炎；结节病。第四步：需要排除一些假象1.上呼吸道感染引起的持续性咳嗽通常是由于发展成了鼻窦炎，引起后鼻滴涕所致，此时依然认为是感冒；2.只见树木不见森林，许多咳嗽是呼吸道以外疾病的表现，如系统性红斑狼疮。3.夜间咳嗽要考虑哮喘的可能，儿童哮喘的一个特点是不伴有哮鸣音，咳嗽变异性哮喘。4.儿童可以发生习惯性咳嗽，尤其是有厌学情绪的孩子。这种咳嗽通常夜间不发生，而且治疗或者感染后不发生变化。第三，咳嗽的处理原则1.强调明确病因的重要性，不能单纯对症处理。忽视对病因的检查会延误诊断和治疗。2.避免各种刺激物(如吸烟、灰尘、烟熏、空气污染和过敏原)。3.对各种感染，采用有效的抗菌药物。4.过敏性疾病给予抗组胺药和糖皮质激素等。5.由于全身性疾病引起肺部受累者，应针对原发病治疗。6.咳嗽有痰者，给予祛痰药，促进分泌物引流。7.频繁干咳者，可酌情给予镇咳药，如可待因等。2012-2-15院内业务学习讲稿