【患者课堂】肿瘤患者必看！化疗常见不良反应处理

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消化系统毒性

（1）恶心呕吐

恶心呕吐是抗肿瘤药物最常见不良反应，5羟色胺等多种神经递质与此有关。按照致吐能力将化疗药物分为强致吐药物（顺铂、大剂量环磷酰胺、放线菌素D、氮芥）、中度致吐药物（紫杉类，多柔比星、环磷酰胺、大剂量甲氨蝶呤）和低致吐药物（长春碱、氟尿嘧啶、低剂量甲氨蝶呤）。

为了预防呕吐，一般在化疗前静脉或口服给予止吐药物，止吐药物可分为酚噻嗪类、激素、5羟色胺受体拮抗剂、NK受体拮抗剂，应根据药物致吐程度及呕吐类型选用。大部分患者经预防止吐治疗后基本耐受。止吐药物种类见下：

a.5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂

　　高选择性的5-HT3受体拮抗剂是目前临床上应用最多的止吐药。按其作用特点分为第一代和第二代。第一代5-HT3受体拮抗剂包括昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、雷莫司琼、阿扎司琼、多拉司琼。其特点为：与5-HT3受体亲和力相似，半衰期均＜9小时，因此需每日给药2-3次；肝肾功能异常者不必调整剂量；个体差异大，建议用最小有效剂量；对急性恶心呕吐的疗效确切，对迟发性及预期性恶性呕吐的疗效不佳。第二代5-HT3受体拮抗剂为帕洛诺司琼。其特点为：与5-HT3受体的亲和力较第一代强30-100倍，药物血浆半衰期长达40小时；对急性恶心呕吐的控制率与第一代相似，但对迟发性呕吐的控制率明显优于第一代。

b.糖皮质激素

临床上常用于止吐的糖皮质激素药物为地塞米松，它对迟发性呕吐最有效，单用完全控制率在45%左右，推荐用法：地塞米松 8mg, po ,bid。糖皮质激素与5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂联用也可提高急性呕吐的控制率。

c.NK-1（P样物质）受体拮抗剂

P物质主要存在于胃肠道与中枢神经系统中，具有致吐作用。阿瑞吡坦是目前唯一应用于临床的NK-1受体阻断剂，通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用。单独应用止吐效果不明显，但与5-HT3受体拮抗剂和/或地塞米松联用可增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效。

d.多巴胺受体阻断剂

其代表药是甲氧氯普胺，主要通过作用于延髓催吐化学感受区中的多巴胺受体，提高该感受区的感受阈值而发挥中枢性止吐作用。与糖皮质激素联用，可增加疗效并减轻毒副作用。

　　（2）口腔黏膜炎

　　口腔黏膜炎是化疗、骨髓移植、口腔放疗患者出现的最严重的不良反应之一，与细胞毒药物对细胞分裂旺盛的口腔粘膜细胞的直接损伤和继发性感染等因素有关，典型的临床表现是，在化疗后1－2周左右口腔内出现伴有烧灼样疼痛的黏膜萎缩、红肿，甚至深浅不一的溃疡，严重者可形成大片的白色假膜。黏膜炎可因感染或其他损伤加重，也可随着化疗药物的停止应用而逐渐恢复。易引起口腔黏膜炎的药物包括甲氨喋呤、氟尿嘧啶、多柔比星、培美曲塞等。

　　粘膜炎的治疗以对症治疗为主，注意口腔清洁及预防感染。局部止痛可选用0.5%-1%的利多卡因溶液含漱，口腔清洁可使用0.02%的洗必泰溶液含漱，如果合并念珠菌感染，可使用制霉菌素混悬液含漱或涂抹患处。

　　（3）腹泻

　　化疗相关性腹泻的主要原因是药物对肠道黏膜的急性损伤导致的肠道吸收和分泌失衡。常见的可以诱发化疗相关性腹泻的药物主要有多西他赛、伊立替康和氟尿嘧啶等，伊立替康既能因胆碱能作用在化疗后24小时内出现急性腹泻，又能形成更加严重的迟发性腹泻，后者可能有致命危险。

　　持续腹泻可引起脱水、电解质紊乱、衰弱、体重减轻等并发症，当同时处于骨髓抑制期时还可能并发感染，治疗包括静脉补液、奥曲肽和抗生素治疗。对于伊立替康引起的急性腹泻，可使用阿托品对症治疗。伊立替康的延迟性腹泻是其剂量限制性毒性，可使用洛哌丁胺治疗。

　　（4）便秘

　　长春碱类可影响胃肠道运动功能而产生便秘和麻痹性肠梗阻，老年人和长春碱用量高的患者更易发生。化疗同时使用的止吐药及镇痛药也可加重某些药物的便秘毒性。便秘的预防措施包括高纤维饮食，饮用充足液体、适当运动、使用大便软化剂、调解胃肠蠕动药品（乳果糖）或轻泻剂（番泻叶等）。

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骨髓抑制

骨髓抑制是多数细胞毒类抗肿瘤药物最常见的不良反应及剂量限制性毒性，化疗药物可诱导骨髓中分裂旺盛的造血细胞凋亡，并导致不同功能分化阶段的血细胞，主要包括白细胞、血小板和红细胞数量的减少。

　　骨髓抑制的类别、严重程度随化疗药物种类而不同，多数烷化剂可导致严重甚至是不可逆的骨髓抑制，白消安和亚硝脲类（如卡莫司汀）的不良反应多在6周后出现。蒽环类、鬼臼毒素类等也可引起较严重的骨髓抑制。吉西他滨、卡铂对血小板的抑制作用更加明显。

　　近年来，使用粒细胞集落刺激因子及粒细胞单核巨噬细胞集落刺激因子、白介素11、促血小板生成素以及促红细胞生成素可以促进骨髓造血干细胞的分化和增殖，一定程度上降低化疗药物对骨髓抑制的程度和持续时间。

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肺毒性

多种化疗药物可导致肺、气道、胸膜和肺循环系统的损伤，细胞毒类药物主要有：博来霉素、丝裂霉素、甲氨喋呤、环磷酰胺、阿糖胞苷、吉西他滨、氟达拉宾、紫杉醇、伊立替康等，近年来靶向药物的肺毒性也引起越来越多的关注。最常见的药物性肺损伤为间质性肺病及肺纤维化。临床症状主要为隐匿性发病的呼吸困难和咳嗽，可伴有发热。在病变初期，胸片检查可无异常征象，以后逐渐出现典型的弥漫性肺间质浸润的表现。药物性肺损伤的诊断主要依赖于：药物暴露史、组织学证据和排除其他肺损伤性疾病，对于原因不明的间质性肺病，肺泡灌洗液检查和肺活检有助于诊断。一旦确定药物性肺损伤，应立即停用致病药物，应用大剂量皮质类固醇激素治疗，逐渐减量并维持足够长的时间，必要时配合有效抗生素预防可能发生的感染，低流量氧气吸入缓解症状。

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心脏毒性

心脏毒性包括急性心肌毒性和慢性心肌病变两类，心肌细胞属于有限再生细胞，因此心脏的毒性可表现为慢性和长期性。急性心肌损害可表现为心电图异常、室性或室上性心动过速、房室传导阻滞等心律失常，一般可在停药后自行恢复；慢性心肌病变则较为严重，可表现为充血性心力衰竭、心肌缺血、心律失常和心包炎等。可引起心脏毒性的药物包括：蒽环类、紫杉类、环磷酰胺等，靶向治疗药物主要有：曲妥珠单抗、贝伐单抗、索拉非尼和舒尼替尼等。

心脏毒性的发生与药物的累积剂量有关，在蒽环类药物中最为明显，预防蒽环类心脏毒性最重要的是要限制累积剂量，治疗中密切监测心脏毒性，此外右丙亚胺可通过与氧自由基结合而降低蒽环类心脏毒性。

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肝脏毒性

几乎所有类型的化疗药物都可导致药物性肝损伤，因为许多化疗药物都需要经过肝脏代谢或排泄。肝脏损伤可以是急性、一过性的，如药物性肝炎、静脉闭塞性肝病，此外也可因长期用药引起慢性肝脏损伤，如肝纤维化、脂肪变性、肉芽肿形成和嗜酸性粒细胞浸润等。常见的可引起肝损伤的药物有：烷化剂、左旋门冬酰胺酶、阿糖胞苷、鬼臼乙叉苷、硫唑嘌呤、巯嘌呤和大剂量甲氨喋呤。甲氨喋呤长期应用可导致肝纤维化和肝硬化。化疗药物也可因对免疫系统的抑制作用，激活潜伏的乙型和丙型肝炎病毒，导致肝损伤。

　　肝损伤多为一过性，保肝治疗后可恢复。如果合并肝脏转移肿瘤、病毒感染、脂肪肝、肝硬化等因素时，如需化疗，应同时应用保肝药物，必要时调整化疗药物剂量。临床常用的保肝药物包括甘草酸制剂、磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸、谷胱甘肽等。

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神经毒性

化疗药物可以造成中枢和外周神经毒性。中枢神经毒性可表现为急性的非细菌性脑膜炎以及慢性进展的偏瘫、失语、认知功能障碍和痴呆。可致中枢神经毒性的药物主要有甲氨喋呤、阿糖胞苷、高剂量异环磷酰胺和氟尿嘧啶类药物等。外周神经毒性是因药物对缺少血－脑屏障保护的外周神经细胞的损伤，包括感觉和运动神经损伤。感觉神经损伤可表现为四肢末端的感觉异常、感觉迟钝、烧灼感、疼痛和麻木，运动神经损伤可表现为肌无力和肌萎缩，如影响自主神经，可出现膀胱张力减弱、便秘甚至麻痹性肠梗阻。具有外周神经毒性的药物主要包括紫杉类、铂类和长春碱类。

神经毒性的发生和严重程度与药物的累积剂量和剂量强度明显相关，目前主要减轻和控制外周神经毒性的方法是控制累积剂量和降低剂量强度。化疗药物导致的神经毒性多可于停药后逐渐恢复，可配合神经营养药物及理疗等手段协助恢复。

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皮肤毒性

　　化疗药物引起的全身皮肤毒性多种多样，主要包括手足综合征、放射回忆反应、座疮样皮疹、色素沉着、甲沟炎和指甲改变等。手足综合征是手掌-足底感觉迟钝或化疗引起的肢端红斑,是一种皮肤毒性，最常引起手足综合征的药物包括：卡培他滨、博来霉素、阿糖胞苷、多西他赛和舒尼替尼、索拉非尼等。防治措施包括宣教患者应穿戴宽松的鞋袜、手套以避免手足的频繁摩擦和过度受压，如出现手足综合症应注意保持受累皮肤湿润，在局部皮肤出现水泡后要防止水泡破裂并预防感染；一些中药外用可治疗化疗致手足综合症；必要时药物减量或停止给药后症状可缓解。放射回忆反应主要表现为曾接受过放疗的皮肤部位，在应用化疗药物后再次出现类似于放疗性皮肤损伤的表现。

　　最常引发放射性回忆反应的药物有：多柔比星和放线菌素D。

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脱发

正常人体的毛囊生发过程十分旺盛，化疗药物或放疗可以损伤产生头发的增殖期毛囊细胞，可以导致暂时性或永久性的脱发。脱发可发生于化疗后的数天至数周内，可引起明显脱发的药物包括蒽环类、环磷酰胺、多西他赛、足叶乙甙等。脱发多为暂时性，一般停药后1-2个月后可再生。尚无有效的预防及治疗措施。

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泌尿系统毒性

化疗药物的泌尿系统毒性包括肾实质损伤及泌尿道刺激反应。

肾脏是药物及其代谢产物的主要排泄器官，易受到药物损伤。化疗药物可以直接损伤肾小球、肾小管、肾间质或肾的微循环系统，导致无症状的血清尿素氮、肌酐升高，甚至急性肾衰竭，也可因药物在肾小管液中的溶解度饱和导致的排泄障碍和肿瘤溶解综合征等间接因素导致损伤。常见的可致肾毒性的药物包括顺铂、大剂量甲氨蝶呤、丝裂霉素、亚硝脲类和异环磷酰胺等。化疗药物引起的肾损伤以预防为主，化疗前检查患者肾功能，如果有肾功能损害应慎用肾毒性化疗药物，或根据肾小球滤过率调整药物剂量、水化利尿以及碱化尿液等。

　　引起泌尿道刺激反应的药物主要是环磷酰胺和异环磷酰胺，由于两者的代谢产物丙烯醛可以刺激膀胱，导致膀胱粘膜损伤，引起出血性膀胱炎，同时应用美司钠可预防出血性膀胱炎的发生。