文献速递 | 聚桂醇治疗左腋下巨大淋巴管瘤1例
中国当代医药2015年6月第22卷第16期
1 病例资料
患儿，男，50d，因“左侧腋下肿块50d”于2012年10月11日前来本院血管瘤门诊就诊。继往在母亲孕后期，彩超发现左侧腋下包块病史。查体见左侧腋下20cm×15cm 柔软肿块，局部温度不高，未见破溃，局部包块造成患儿左侧手臂无法正常下垂，腋下包块蔓延至左侧颈部外侧，造成局部肿胀。 彩超检查显示：左侧腋下皮下及深层组织内查见囊性分隔回声团，大者约4.1cm×1.7cm，内部未见明显血流信号（图1a）。 提示：左腋下分隔样囊性团。 经诊断为左侧腋下巨大淋巴管瘤。 门诊采用平阳霉素1mg、曲安奈德40mg 进行患部注射治疗，注射前使用20ml 空针在患部多处进行抽吸，合计抽出血性淋巴液52ml，随后将以上两种药物注射到患部。 治疗后嘱2周后门诊复诊。
2012年10月25日第2次门诊就诊，体检查见左侧腋下巨大柔软肿块，局部温度不高，未见破溃，处理采用曲安奈德40mg、平阳霉素1mg 局部注射。 注射前在患部合计抽出血性淋巴液约112ml。为避免穿刺点感染，开具阳离子抗菌剂，嘱家长进行消毒。 为抵抗药物不良反应，开具五维赖氨酸颗粒，嘱口服。
2012年11月8日第3次门诊就诊，体检查见左侧腋下巨大柔软肿块，局部温度不高，未见破溃，肿块有所缩小，处理采用曲安奈德40mg、平阳霉素1mg、地塞米松磷酸钠注射液5mg局部注射。 注射前在患部合计抽出血性淋巴液130ml。为抵抗药物不良反应，开具五维赖氨酸颗粒，嘱口服。
2012年12月5日第4次门诊就诊，体检查见左侧腋下巨大柔软肿块，有所缩小，局部温度不高，未见破溃。 采用聚桂醇 （陕西天宇制药有限公司）2ml︰20mg 及地塞米松磷酸钠5mg进行药物注射。 注射前自患部抽出血性淋巴液约130ml。
2012年12月20日第5次门诊就诊， 体检查见左侧腋下巨大柔软肿块，有所缩小，局部温度不高，未见破溃。 在患部无法抽吸出淋巴液，继续采用聚桂醇2ml∶20mg及地塞米松磷酸钠5mg进行药物注射。
2013年1月3日第6次门诊就诊， 体检查见左侧腋下巨大柔软肿块，有所缩小，局部温度不高，未见破溃。继续采用聚桂醇2ml∶20mg及地塞米松磷酸钠5mg进行药物注射。
2013年1月31日第7次门诊就诊，体检查见左侧腋下巨大柔软肿块，有所缩小，局部温度不高，未见破溃。继续采用聚桂醇2ml∶20mg 及地塞米松磷酸钠5mg进行药物注射。
自2013年2月21日第8次复查，更换药物为聚桂醇2ml∶20mg单独注射进行治疗。 患儿治疗于2013年7月18日结束，合计治疗12次，查体左侧腋起下见巨大柔软肿块，有所缩小，局部温度不高，未见破溃，嘱3个月后复诊。
2013年10月24日门诊复查， 查体显示左侧腋下巨大柔软肿块，有所缩小，局部温度不高，未见破溃。 处理采用曲安奈德40mg、平阳霉素1mg、地塞米松磷酸钠注射液5mg局部注射。嘱3个月后复诊。2014年1月23日门诊复查，查体显示左侧腋下巨大柔软肿块，有所缩小，局部温度不高，未见破溃。 采用聚桂醇2ml∶20mg 注射进行治疗。嘱3个月后复诊。2014年4月17日门诊复查，查体显示左侧腋下巨大柔软肿块，有所缩小，局部温度不高，未见破溃。采用聚桂醇2ml∶20mg注射进行治疗。彩超显示左侧腋窝内（脂肪层及肌层）查见多个大小不等的囊性回声，大者约0.9cm×0.4cm，未见异常血流信号（图1b）。提示：左侧腋窝内多个囊性回声。最后诊断，左侧巨大腋下淋巴管瘤，经局部药物注射治疗后，局部压迫减轻，肿块变小，门诊随访。 现患儿处于随访过程中，身体状况良好。
2 讨论
淋巴管瘤是由持续性淋巴系统形态障碍造成的先天性良性疾病。淋巴管瘤可发生于身体任何部位，多见于颈面部、腋窝、纵隔、腹股沟及口腔。约95%的淋巴管瘤位于头部、颈部、腋窝和四肢，主要由淋巴系统异常发育所致。目前有三种理论认为可解释其异常的起源：①认为在胚胎形成过程中，原始淋巴管正常生长的阻滞或停止引起；②认为原始淋巴囊不能到达静脉系统导致；③认为在胚胎形成时，淋巴组织定位到错误的地方。目前通用的分类将其损伤分为毛细血管淋巴管瘤或单纯性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤及囊状淋巴管瘤或囊性水瘤。当淋巴管瘤侵袭到相对紧实的组织（如舌头）多表现为海绵状淋巴管瘤，若成长在相对比较松弛的组织或部位（如颈部筋膜）易形成水囊样病变。囊肿＞2cm的淋巴管瘤被认为是较大的囊性淋巴管瘤[2]。
外科手术切除是传统治疗方法[3]，目的是移除病灶部位且不伤及重要组织结构，由于其病灶会侵入组织，包裹重要神经血管组织，使得大部分病例较难做到完全切除，手术切除后复发率为 15%～40%。因此临床上多采取非手术治疗方法进行治疗。非手术治疗方法包括电热疗法、冷冻疗法、激光疗法、纤维蛋白胶及硬化治疗等。硬化治疗被认为是一种可减少手术治疗影响和合并症的治疗方式。1933 年首例淋巴管瘤硬化治疗采用鱼肝油酸钠局部注射。对淋巴管患儿的硬化治疗，主要通过化学试剂破坏囊腔内皮细胞，产生无菌性炎症促使局部成纤维细胞和胶原纤维增生，造成周围瘢痕形成，减少淋巴液的生成，使囊腔缩小。目前治疗淋巴管瘤的硬化剂种类繁多，包括无水乙醇、尿素、平阳霉素及聚桂醇注射液等。
聚桂醇，又称聚多卡醇，是目前欧美等国家临床应用最为广泛的硬化药物，最初被用作局部麻醉药，后来发现注射后有导致血管闭塞的副作用，因此被开发用作治疗静脉曲张的硬化剂，治疗长期结果是接受治疗的静脉转变为纤维条索和硬化。聚桂醇硬化治疗是一种安全有效的治疗方法，在整形外科普遍使用，其优势为可在门诊操作，无须对患儿进行麻醉和预防性使用抗炎药物或抗生素[4]。国内多个研究小组[5-6]将聚桂醇用于婴幼儿血管瘤的硬化治疗，取得较好疗效。其机制主要是当药物注射入瘤腔后，可有效增加药物和血管内皮的接触时间和空间，更好地破坏内皮细胞、促进血栓形成、阻塞血管，导致管腔狭窄，最终闭锁。聚桂醇有轻微麻醉作用，注射过程缓解痛苦，黏稠度小，易推注，副作用主要为溃疡、坏 死、低热、头晕、胸闷、恶心及视力障碍等。 前期疗效观察表明[7-8]，聚桂醇主要不良反应有疼痛、发热、咳嗽等，均较轻微，无严重不良反应出现。
黄文雅等[9]采用平阳霉素和聚桂醇联合瘤内注射治疗儿童颌面部微囊型淋巴管瘤畸形20例，有效率达92.5%。 平阳霉素治疗淋巴管瘤的作用机制是Fe2+殖，导致细胞水肿、变形、破裂或纤维化。平阳霉素对囊腔小间质丰富的微囊型淋巴管瘤治疗效果尤为显著，但易引起发热、胃肠道反应，还有可能引起肺纤维化，用药过量可导致休克。地塞米松、曲安奈德作为常用的糖皮质激素，可抑制淋巴管瘤内皮细胞的生长并诱导其退变，此外其抗过敏抗水肿作用，可减少平阳霉素注射可能发生的变态反应及注射后局部的水肿症状，对平阳霉素治疗后的肿胀、肺纤维化有减轻和预防的作用[10-16]。注射其他硬化药物目前主要对小面积淋巴管瘤，且副作用多，导致临床应用的局限性，采用聚桂醇和其他硬化药物联合治疗或将提高治疗有效率，增加治疗效果。
在本病例中，患儿自母亲怀孕后期即查出淋巴管瘤，出生后可见左腋下巨大淋巴管瘤，并对颈部有侵袭，对患儿生活造成影响，尽早介入治疗可减少患儿痛苦。 治疗前通过临床、影像学等检查充分明确病变部位、范围及与周围组织浸润情况。 前期采用平阳霉素、曲安奈德、地塞米松磷酸钠与聚桂醇进行联合治疗，主要考虑平阳霉素等对组织深部的病变效果欠佳。每次注射尽可能多地抽吸囊液后再进行药物注射，帮助提高局部药物浓度，增加药物与内皮细胞的接触，提高药效，对多囊性淋巴管瘤进行多点注射治疗，可帮助提高疗效，提高病变内注射的准确性。为避免不良反应及严重并发症的发生，不追求一次性治愈及快速疗效。
综上所述，巨大腋下淋巴管瘤并非常见，对患儿生活造成一定影响，及早治疗可提高临床治疗率，减轻患儿及家属负担。采用聚桂醇和其他硬化治疗药物进行联合治疗，可有效减小局部肿块。
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