文献推荐 | 硬化剂介入治疗精索静脉曲张外科术后复发的临床效果
《中国误诊学杂志》
2019年7月第14卷第7期
硬化剂介入治疗精索静脉曲张外科术后复发的临床效果
【1.河北医科大学第三医院血管外科,河北 石家庄 050051;
2.河北医科大学第三医院检验科,河北 石家庄 050051;
3.河北医科大学第四医院麻醉科,河北 石家庄 050017】
摘要:
目的:分析左侧精索静脉曲张外科术后复发的原因及聚桂醇泡沫硬化剂介入治疗效果。
方法:选择精索静脉曲张外科术后复发,在我院行聚桂醇泡沫硬化剂介入治疗的患者23例,术中行精索静脉造影,根据不同的造影特征,分析精索静脉曲张外科术后复发原因并进行介入治疗;分别于术后3天、10天、30天观察临床症状及体征 的改善情况;术后12个月随访观察复发情况;对介入治疗术前(术前组)与术后精液质量进行对比性分析,术后3个 月(术后3个月组)、6个月(术后6个月组)、9个月(术后9个月组)、12个月(术后12个月组)精液质量各检测1次。
结果:左侧腹股沟高位精索静脉结扎位置过低16例,静脉造影表现为精索精脉远端静脉呈多发的、大小不等的团块状囊状扩张,主干表现为明显扩张、迂曲;术中漏扎精索血管5例,其中包括1例迷走供血性精索静脉,漏扎精索血管静脉造影表现为精索静脉分支仍有部分显示,迷走供血性精索静脉造影表现为在正常精索静脉走形区外可见一较粗大迂曲静脉,与精索精脉远端团状曲张的静脉相连接,并参与供血;右精索静脉通过盆底静脉丛交通支供应左 侧已经结扎的精索静脉2例,静脉造影表现为左侧精索精脉未显影,右侧精索精脉显影,右侧精索精脉通过盆底静 脉丛交通支,进入左侧精索静脉,参与曲张精索静脉供血;23例患者复发的曲张精索静脉,术中经导管注入聚桂醇泡沫硬化剂栓塞,造影表现为精索静脉下段及远端未见显影;介入治疗术后3天阴囊坠胀症状消失10例,减轻9例,无 变化4例,阴囊内曲张精索静脉萎缩8例,无变化15例;术后10天阴囊坠胀症状消失19例,减轻3例,无变化1例,阴囊内曲张精索静脉萎缩18例,无变化5例;术后30天23例患者阴囊坠胀症状均消失,阴囊内曲张静脉均萎缩;随 访12个月无复发。术后3个月组与术前组精液质量比较,有不同程度的改善,术后6个月组、术后9个月组、12个月组与术前组精液质量比较均有改善(P <0.05)。术后6个月组、术后9个月组、12个月组精液质量分析参数变化不大,治疗效果相对稳定。
结论:聚桂醇泡沫硬化剂介入治疗左侧精索静脉曲张外科术后复发,可明确复发原因,改善临床症状及精液质量,具有较好的临床治疗效果。
关键词:
精索静脉曲张;硬化疗法;聚桂醇;栓塞术;复发
文献编号:
1009-6647(2019)07-289-05
精索静脉曲张(varicocele)是指精索蔓状静脉丛 扩张、弯曲、伸长,以左侧精索静脉曲张多见,有阴囊下坠感,左侧睾丸疼痛,站立过久或步行时间较长能使症状加重,也是影响男性精子质量的常见病,检查及治疗方法众多,效果报道不一,传统的治疗方法采用外科手术治疗,但术后存在部分复发[1-5]。随着介入治疗的发展,我院采用聚桂醇泡沫硬化剂介入治疗左侧精索静脉曲张外科术后复发的患者,现报告如下。
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对象与方法
1.1 研究对象
选择2012年1月-2017年12月左侧精索静脉曲张外科术后复发,在我院行聚桂醇泡沫硬化剂介入治疗的男性患者23例,年龄25～36岁,平均(29.5±4.2)岁,表现不同程度的阴囊坠胀感,行走、久站后症状加重,阴囊内可扪及蚯蚓团块状肿物,超声检查诊断左侧精索静脉曲张术后复发。
1.2 泡沫硬化剂的制备方法
1% 聚桂醇注射液 (化学名聚氧乙烯月桂醇醚,国药准字 H20080445,陕西天宇制药有限公司),空气,5ml无菌塑料注射 器2个,三通连接器1个,通过 Terria法将两者以1∶3的比例,制成泡沫硬化剂,见图1a。
图1 患者男,27岁,发现精索静脉曲张6年,进行性加重2年,婚后4年未育,1年前行左侧精索静脉高位接扎术,术后1年复 发,本次住院行左侧精索静脉栓塞术。a:取2个5ml无菌注射器,其中一个抽取空气约3ml,另一个注射器抽取1%聚桂醇注射液1ml,用三通连接器将2个注射器连接,利用三通连接器的转换开关,通过 Terria法将两者混合均匀,完成泡沫硬化剂的配制。b:术中静脉造影所见,左侧曲张的精索静脉主干显著扩张,下段可见多个分支静脉显影,部分分支向腹股沟区走形,考虑精索静脉高位结扎术结扎位置过低,分支血管并未彻底结扎,分支血管迂曲,局部呈团状;c:将配制好的聚桂醇泡沫硬化剂经导管缓慢注入3～5ml,栓塞左侧曲张的精索静脉,栓塞后再行造影,左侧精索静脉下段迂曲的分支静脉及末端团状静脉未见显影;d:左侧精索静脉下段栓塞后未见显影,中上段血流可,栓塞程度及范围合适;e:介入治疗前精子数量少,有运动轨迹的精子更少;f:介入治疗后12个月精子数量增多,有运动轨迹的精子增多
1.3 介入治疗方法
患者平卧于介入手术床上,局 麻下Seldinger技术穿刺右股静脉,置入5F血管鞘,0.35″超滑泥鳅导丝配合4FCobra导管进入左肾静 脉寻找左侧精索静脉开口,于左侧精索精脉内逆行造影,造影时嘱患者行 Valsalva呼吸,同时注入造影剂,行数字减影摄影,明确曲张的精索静脉走形,将导管置于精索精脉中段,通过导管均匀迅速的推入6～10ml泡沫硬化剂同时嘱患者重复进行Valsalva动作,5min后将造影导管回撤至精索精脉起始部,再次造影见造影剂滞留,不能到达精索精脉远端,且精索精脉管腔变狭、变细即可,如造影剂仍 可达远端,再重复操作,直到造影剂不能到达远端。如左侧精索精脉未显影,将导管置于右侧精索精脉造影,右侧精索静脉通过盆底静脉丛交通支,进入左侧精索静脉,证实左侧是否仍存在曲张的精索静脉。
1.4 观察精索静脉曲张外科术后复发静脉造影的特点
观察介入治疗的效果:分别于术后 3 天、10天、30天观察临床症状的改善情况;术后12个月随访观察复发情况。
1.5 观察精液质量的变化
经我院具有主管技师职称的同一检验师,采用北京伟力彩色精液质量检 测系统对本研究23例患者行精液质量检查,进行介入治疗术前与介入治疗术后精液质量对比性分析。介入治疗术前检查1次,称为术前组,术后3个月、6个月、9个月、12个月分别检查1次,称为术后3月 组、术后6月组、术后9月组、术后12月组,观察精液质量改善情况。精液分析检测包括:精液量、精子 密度、液化时间、畸形率、A+B精子率。
1.6 统计学方法
采用 SPSS20.0统计学软件,计 量资料用t检验,计数资料用均数±标准差(-x±s)表示,采用χ2 检验。P <0.05为差异有统计学意义。采用SPSS 17.0进行统计学处理,计量资料使用均数士标准差(Mean±SD)表示,计数资料行扩检验,计量资料符合正态分布的数据行t检验,采用二次元Logistic回归分机急体并发症的相关危险因素(包括定位方式、年龄、性别、病灶位置、结节与胸膜距离及胸膜穿刺点与结节间距离),P<0.05为差异有统计学意义。
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结 果
2.1 精索静脉曲张外科术后复发原因及静脉造影特点
左侧腹股沟高位精索静脉结扎位置过低16例。静脉造影表现为精索精脉远端静脉呈多发的、 大小不等的团块状囊状扩张,主干表现为明显扩张、 迂曲;术中漏扎精索血管5例,其中包括1例迷走供血性精索静脉。漏扎精索血管静脉造影表现为精索静脉分支仍有部分显示。迷走供血性精索静脉造影表现为在正常精索静脉走形区外可见一较粗大迂曲静脉,与精索精脉远端团状曲张的静脉相连接,并参与供血;右精索静脉通过盆底静脉丛交通支供应左 侧已经结扎的精索静脉2例。静脉造影表现为左侧精索精脉未显影,右侧精索精脉显影,右侧精索精脉通过盆底静脉丛交通支,进入左侧精索静脉,参与曲张精索静脉供血。
2.2 临床治疗效果
23例患者术中通过静脉造影,根据复发的不同原因将配置好的聚桂醇泡沫硬化剂经导管注入精索静脉内栓塞,栓塞术后造影表现为精索静脉下段及远端未见显影,见图1b～d。
2.3 精液质量改善情况
与术前比较,术后3月组精液质量有不同程度的改善,精液量、液化时间改善最早,术后6月组、术后9月组、12月组精液质量均有改善(P <0.05),见表2;术后6个月组、术后9月组、12月组精液质量分析参数变化不大,治疗效果相对稳定,见图1e～f。
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讨 论
本研究根据介入治疗栓塞术前精索静脉曲张造影特点,总结分析左侧精索静脉曲张外科术后复发的原因如下:腹股沟高位结扎位置过低。睾丸静脉是精索静脉重要的分支,解剖位置变异很大,睾丸静脉的位置越低,支数越多,在 L5(第5腰椎)高度以下睾丸静脉属支为1～5支,平该高度出现2支以上睾丸静脉的概率可达72%,术中漏扎概率更高[6-7];术中漏扎精索血管。精索内静脉在腹股沟内环以上 常汇合为 1 ～3 支,也可出现4～5支甚至更多,部分静脉可因曲张不明显特别是术中受到刺激后痉挛变细而容易被遗漏。迷走供血性精索静脉漏扎也是外科术后复发的重要原因之一[8-9];由于精索静脉与 盆腔血管有广泛的交通支相连,左侧严重的精索静脉曲张可同时合并右侧精索静脉曲张,所以单纯行 一侧精索静脉高位结扎,因双侧精索静脉之间通过盆底静脉丛交通支,对侧未予同时结扎从而导致术后复发[10-11]。
本研究利用介入治疗的方法经导管在更高位左侧精索静脉内注入聚桂醇泡沫硬化剂栓塞曲张的精索静脉,克服了以上外科手术结扎精索静脉的缺点。聚桂醇泡沫硬化剂是液体栓塞剂,在血管里缓慢流动过程中,逐渐进入到主干及分支血管,逐渐凝固栓 塞,是符合血管走形的类血管树“铸型”栓塞,不是主 干截断栓塞,所以可以避免外科手术结扎精索静脉的缺点。此外经导管在精索静脉内注入聚桂醇泡沫硬化剂栓塞治疗方法的优势在于:治疗前的曲张精索静脉造影,可以明确曲张的精索静脉的交通支,根 据交通支的情况向曲张静脉内注入硬化剂,使静脉管壁发生炎症反应,静脉萎陷,肉芽组织及继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长,最终形成纤维条索使静 脉腔永久性闭塞,达到使静脉萎陷的治疗目的,极大地降低了漏栓交通支静脉情况,降低了介入治疗术后复发率,本研究23例患者随访12个月无复发支 持了这一论断。
精索静脉曲张外科术后复发,对精子的质量依 然存在较大的影响,复发的曲张的精索静脉可能依然引起睾丸所致的淤血性营养不良,进而影响精液质量。本研究聚桂醇泡沫硬化剂介入治疗左侧精索静脉曲张外科术后复发对精液质量的改善,可能与聚桂醇泡沫硬化剂对复发的精索静脉进行彻底栓塞有关,从而改善了睾丸的淤血性营养不良[12-14]。故 本研究把精液质量的改善纳入评价临床治疗效果的一项重要指标,较客观地反映了临床治疗效果。
此外,聚桂醇泡沫硬化剂介入治疗左侧精索静脉曲张外科术后复发属于微创治疗,对于经历过一次外科手术治疗的患者很容易接受,原因如下:外科治疗需要结扎更高位的精索静脉,一般采用腰背部 直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干的术式 及显微镜下精索内静脉低位结扎术等[15-16],手术创 伤大,患者术后恢复慢,仍可能存在漏扎再复发的可 能性,后者虽然也属于微创,但与经血管介入治疗比 较创伤还是较大。聚桂醇泡沫硬化剂介入治疗左侧精索静脉曲张外科术后复发是按照血管走形的类血 管树“铸型”栓塞,故可以克服以上因素,而且可以克 服传统手术创伤大、术后恢复时间长的缺点,发挥自身创伤小、术后恢复时间短、复发率低的优点。同时 我们也借鉴了其他病变预防介入栓塞治疗可能导致 供血组织和器官缺血坏死这一严重并发症发生的经 验,即少量、多次注射硬化剂,勤造影、多观察[17-18]。
综上所述聚桂醇泡沫硬化剂介入治疗左侧精索静脉曲张外科术后复发,可明确复发原因,改善临床症状及精液质量,具有较好的临床治疗效果。
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