文献速递 | 微创治疗肢体血管畸形421例临床分析
中国血管外科杂志电子版
2013年3月第5卷第1期
微创治疗肢体血管畸形421例临床分析
殷敏毅，黄新天，施慧华，刘光，陆民，陆信武，黄英，李维敏，蒋米尔
（上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科，上海交通大学血管病诊治中心，上海 200011）
摘要：
目的：观察微创治疗肢体血管畸形的有效性、安全性和并发症。
方法：2010 年1月至2011年12月，共421例肢体血管畸形患者接受微创治疗，其中单纯腔内激光治疗165例，无水乙醇栓塞联合腔内激光治疗71例，聚桂醇泡沫硬化剂栓塞治疗58例，弹簧圈联合无水乙醇栓塞治疗127例。对421例肢体血管畸形患者的病变预后、治疗有效率和并发症发生率进行回顾性分析。
结果：技术成功率100%，平均随访时间15.4个月。术后3、6 和12个月时病灶直径分别为（8.65±2.98）cm，（8.42±3.01）cm 和（8.21±2.78）cm，与术前［（18.39±6.76）cm］比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。治愈率为16.6 %（70/421）；显效率为 45.2 %（154/421）；有效率为20.2 %（85/421）；无效率为2.4 %（10/421），总体有效率为73.4 %（309/421）。围手术期7例患者出现心率加快伴氧饱和度下降，21例出现病灶表皮烧灼伤或坏死，肢体严重肿胀、疼痛56例，低热35 例。
结论：根据病灶大小、 深浅和血液流量等情况合理选择微创方法治疗肢体血管畸形，具有创伤小、疗效好、并发症少等优点，是安全、有效的治疗肢体血管畸形的方法。
关键词：
血管畸形；微创治疗；激光；栓塞术
血管畸形是一种良性的先天性血管病变，人群发病率约为1.5 %［1］。该病好发于肢体，多表现为肢体软组织肿块，病变累及关节、神经等重要组织时 可导致肢体运动障碍。以往血管畸形的治疗多依靠外科手术切除方式，但血管畸形特别是弥漫性血管畸形，不仅手术难度大，而且因病变常常累及重要肌肉、神经、血管等组织而无法彻底根治。随着微创介入技术的发展，部分学者尝试采用介入栓塞、腔内激光等微创方法治疗肢体血管畸形，但临床疗效褒贬不一［2-4］。本研究对我科近期微创治疗肢体血管畸 形的有效性、安全性和并发症发生情况回顾性总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
2010年1月-2011年12月，共421例接受微创治疗的肢体血管畸形患者，其中男154例，女267例；年龄1-41（平均10.4）岁。患者多表现为肢体软组织肿块，病灶质软，边界不清，活动度差，高流速血管畸形患者同时合并有局部皮温增高、震颤和肢体增长增粗等症状。患者均经超声和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）确诊为血管畸形，其中低流速血管畸形 294 例，高流速 血管畸形127例；孤立性病变256例，弥漫性病变165例；累及皮下组织97例, 累及肌肉组织285例, 累及骨和关节39例。病灶直径最大 40cm，最小3cm，术前病灶直径平均为（18.39±6.76）cm。
1．2 方法
1．2．1 仪器设备 Innova 3100 IQ 血管造影系统（GE公司，美国）。ACUSON CV-70 彩色多普勒超声诊 断仪（Siemens公司，德国），探头频率7.5-10 Hz。810 nm半导体激光治疗仪（DIOMED 公司，英国）。 栓塞材料： Nester 弹簧圈（COOK公司，美国）、无水乙醇（上海振兴化工一厂）和10ml:100mg/支聚桂醇（陕西天宇制药有限公司）。
1．2．2 影像学检查方法（1）超声检查：探头取样容积２mm，夹角＜60°。用二维超声观察病灶的形态、大小、回声表现及有无深部侵润等，用彩色多普勒血 流显像观察病灶内外的血流情况，用脉冲多普勒测 量病灶内最大血管的血流速度。多表现为椭圆形或不规则形病灶，边界欠清楚，部分累及肌肉组织，压之变形。在低回声内可见不规则小网状、点状回声与液性暗区相间。彩色多普勒血流显像显示病灶 内丰富的血流信号。高流速血管畸形可在病灶内探及与心律一致的搏动性血流信号［5］。（2）MRI检查：使用 Siemens Vision Plus 1.5T 高场超导型磁共振扫描仪，采用 SE 序列。MRI 增强对比剂为 GdDTPA，剂量为0.1mmol/Kg 体重，肘静脉推注后即行常规矢、冠、轴位检查。病灶一般在T1WI为边界欠清的稍低信号灶，T2WI 为特征性的极高信号。高 流速血管畸形表现为不规则的蜂窝状流空血管巢及迂曲的病灶血管，静脉相提前显影。（3）数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）检查：使用Innova 3100 IQ 血管造影系统，造影剂为威视派克（碘克沙醇注射液）。高流速血管畸形可见片状或云絮状造影剂浓聚区，浓聚区与多个异常瘘支相沟通，静脉相提前显影。
1．2．3 治疗方法 (1) 腔内激光治疗：采用810nm半导体激光，激光输出功率选择12W。用18G 套管针直接穿刺血管畸形病灶，退出针芯见回血后导入激光光纤，撤出外套管。设定激光脉冲间隔时间 1s，持续时间1s，一边发射激光一边后撤激光光纤，光纤后撤速度为每个脉冲后撤 0.5-1.0 cm，治疗同时可轻压病灶处，使激光能量充分作用于畸形病灶。对于深部的或临近重要血管、神经的病灶，可采用超声引导精确定位穿刺。治疗过程中可用生理盐水冲洗降温，防止皮肤烧灼伤。（2）弹簧圈栓塞治疗：局麻下采用 Seldinger 法穿刺股总动脉并置管，用导管先行患肢动脉造影，结合术前影像学检查结果，明确畸形病灶数目、大小和瘘支情况。分别对畸形病 灶的主要瘘支动脉行超选择性插管，尽量将导管头 端置入畸形病灶内部。根据病灶和瘘支大小选择合适尺寸的弹簧圈，弹簧圈塑形后的直径应略大于病灶和瘘支大小。选择由病灶内向瘘支的顺序依次释 放弹簧圈，一边释放弹簧圈一边回撤导管，尽量将病灶和瘘支用弹簧圈充填紧实。栓塞过程中可多次造 影明确栓塞效果和弹簧圈位置。（3）无水乙醇栓塞治疗：全麻下穿刺股总动脉并置管，用导管超选经瘘支进入畸形病灶内，或采用 22G 静脉输液针多点穿刺浅表病灶，经造影确认导管/输液针位于病灶内部后注射无水乙醇。安全剂量控制在1ml/kg 以下，根据病灶大小和血流速度快慢，每个治疗部位注 射无水乙醇1-10 ml。（4）聚桂醇栓塞治疗：在超 声引导下，取18G 套管穿刺针多点穿刺畸形病灶，确认套管位于病灶内部后注射聚桂醇泡沫硬化剂。采用Tessari法（以1个三通阀连接分别装有聚桂醇 和空气的注射器，相互快速推注注射器内的药液20次，在完成前10次推注后将通道口尽可能关小）制作泡沫硬化剂，制作时液体聚桂醇和空气的推荐比 例为 1：4（1份液体加4份空气），每次穿刺的推荐泡沫用量为2-8 ml，总量一般＜40ml［6］。
1．2．4 治疗方法的选择 中、小范围的低流速血管畸形首选腔内激光治疗。血流丰富的大范围的低流速 血管畸形首选无水乙醇栓塞，可同时联合腔内激光治疗。特殊部位（如手部、足底等）的浅表、低流速 血管畸形可选择聚桂醇泡沫硬化剂栓塞。高流速血管畸形首选弹簧圈联合无水乙醇栓塞治疗。
1．2．5 观察指标及预后判定标准 治疗后 3、6、12 个月复查超声或MRI。预后结果判定标准如下：Ⅰ级（无效）：病灶无缩小，保持不变或继续增大；Ⅱ级（好转或有效）：病灶直径明显缩小，但不超过2/3；Ⅲ级（基本治愈或显效）：病灶直径缩小80 % 以上；Ⅳ级（治愈）：病灶完全消失，无功能障碍，随访无复发［7］。同时观察并发症和不良反应发生率。
1．2．6 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件对所收集病例的病灶大小进行t检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 微创治疗后影像学表现
（1）腔内激光治疗后情况：原低回声病灶明显增强，压之变形程度较前减小。在血流丰富部位可见血液气化，气泡形成。彩色多普勒血流显像显示病灶内血流信号基本消失。（2）弹簧圈栓塞治疗后情况：片状或云絮状造影剂浓聚区减小或消失，栓塞后瘘支与造影剂浓聚区无明显沟通，静脉相显影时间较前明显延迟或恢复正常。（3）无水乙醇栓塞治疗后情况：原低回声病灶 明显增强，压之变形程度较前减小。彩色多普勒血 流显像显示病灶内血流信号基本消失。（4）聚桂 醇泡沫硬化剂栓塞治疗后情况：泡沫硬化剂的超声表现为伴有声影的实质性高回声核心。将泡沫注射入病灶后可见原低回声病灶内充满实质性高回声。彩色多普勒血流显像显示病灶内血流信号基本消失。
2.2 疗效观察
单纯腔内激光治疗165例，无水乙醇栓塞联合腔内激光治疗 71 例，聚桂醇泡沫硬化剂栓塞治疗58例，弹簧圈联合无水乙醇栓塞治疗127例。本组病例的技术成功率为100 %。随访时间12-24 个月，平均随访时间15.4个月。随访率为81.0 %（341/421）。病灶大小随术后时间的增加呈进行性缩小。3、6和12个月时病灶直径分别为（8.65±2.98）cm，（8.42±3.01）cm 和（8.21±2.78）cm，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。治愈率16.6%（70/421）；显效率45.2 %（154/421）；有效率20.2%（85/421）；无效率2.4%（10/421），总体有效率为73.4%（309/421）。
2.3 并发症和不良反应
病灶内注入无水乙醇后，7例患者出现心率加快伴氧饱和度下降，停止注药并加强吸氧后，氧饱和度均恢复正常。21例患者出现病灶表皮烧灼伤或坏死，经局部清创换药后创面愈合。术后病灶治疗部位严重肿胀、疼痛56例，低热35例（体温<38.5℃），经止痛、退热等对症治疗后症状消失。
3 讨论
3.1 微创治疗肢体血管畸形的原理
肢体血管畸形是先天性血管疾病，多数病例具有病灶范围广、位置深，累及肌肉、血管和神经等特点。传统的开放性 手术存在难以彻底根治、出血多、副损伤大等缺点。其它微创治疗方法，如铜针、液氮、微波和平阳霉素等也见报道，但均因疗效不确切、选择性差、易复发而未得到广泛应用［8］。半导体激光器近年来在医学应用中发展迅猛，常用砷化镓（GaAs）作为工作物质，发射波长 800-1500 nm 的近红外光，具有体积小、工作电压低、转换效率高、波长丰富、功率范围大等优点。其中810-1100 nm的红外半导体激光可用 于组织的热破坏，包括气化和凝固［9］。本组病例所使用半导体激光波长为810nm，能被畸形血管内血红蛋白选择性吸收，激光的能量主要集中在病灶内部，光能转化为热能作用于病灶血管内皮产生选择 性凝固破坏作用，而周围其他组织如肌肉、神经等吸 收极少。本研究共有236例患者行腔内激光治疗， 中期随访疗效良好，无神经损伤并发症发生。
无水乙醇对血管畸形的治疗机制是促进红细胞脱水变性，并使病灶内皮细胞剥脱，迅速引起病灶 组织坏死和血栓形成，通过血凝块使病灶管壁形成 坏死、炎症组织，并且逐渐瘢痕纤维化，导致畸形病 灶塌陷闭合，从而达到治疗血管畸形的目的［10］。由于无水乙醇的作用范围广、破坏程度强，因此本研究中主要用于治疗高流速血管畸形和大范围的低流速血管畸形。在高流速血管畸形治疗中，为了能够延长乙醇在畸形病灶内的存留时间，避免肺栓塞并发症的发生，我们首先使用弹簧圈对瘘支和主要病灶 行栓塞治疗，以减缓畸形病灶内的血流速度，增强无水乙醇的栓塞效果。
注射聚桂醇泡沫硬化剂后可直接损伤畸形病 灶内的血管内皮细胞，促进血栓形成，粘附于注射部位病灶内，继而产生炎性病变和组织纤维化，纤维化条索代替病理性病灶，导致病理性病灶永久闭塞，从而达到硬化治疗的目的。与无水乙醇等液体硬化剂相比，聚桂醇具有毒性低、并发症少，安全性高等优点，因此我们首选用于治疗浅表、低流速血管畸形，尤其是手部、足底等部位的病变，尽量避免皮肤坏死 等并发症的发生［6］。
3.2 微创治疗肢体血管畸形的治疗原则和疗效
治疗原则包括：（1）微创治疗适用于病变范围广泛， 或累及重要肌肉、血管、神经而无法根治的血管畸形患者，对能够彻底切除的病灶仍应首选手术治疗。（2）中、小范围的低流速血管畸形首选腔内激光治疗。血流丰富的大范围的低流速血管畸形首选无水乙醇栓塞或联合腔内激光治疗。特殊部位（如手部、足底等）的浅表、低流速血管畸形可选择聚桂醇泡沫硬化剂栓塞。高流速血管畸形首选弹簧圈联合无水乙醇栓塞治疗。（3）通过超声定位或血管造影的方法明确激光和无水乙醇确切作用于畸形病灶内的 血流组织，以加强疗效，避免副损伤。（4）对大范围、弥漫性血管畸形患者选择分期治疗。本研究共随访341例患者，平均随访时间15.4 个月，畸形病灶直径 与治疗前相比明显缩小（P＜0.05），治疗总体有效率达73.4%。
3.3 微创治疗肢体血管畸形的不良反应和并发症
3.3.1 肺动脉压升高 肺动脉压升高的原因是乙醇随血液循环到达肺动脉毛细血管床后，直接作用于肺动脉平滑肌细胞并导致短暂的前毛细血管痉挛，继而导致肺动脉压力升高、右心后负荷增加、右心输出量下降甚至引起严重的心肺衰竭。因此治疗需在全麻、Swan-Ganz 插管检测肺动脉压力下进行，同时观察患者的血压、心电图、PaO2、潮气末二氧化碳水平等生命体征的改变。无水乙醇的注射速率建议控制在0.2ml/s，总量控制在1ml/kg以下［10］。本研究中有7例患者出现无水乙醇注射后氧饱和度 下降，及时停止注药并加强吸氧后氧饱和度均恢复 正常。
3.3.2 皮肤和组织坏死 21例患者出现病灶表皮烧灼伤或坏死，无严重深部组织坏死发生。分析原因主要与畸形病灶表浅接近皮肤，激光或无水乙醇未完全作用于病灶内的血流组织和无水乙醇单次注射剂量过大等因素有关。患者经局部清创换药后创面均愈合良好。
3.3.3 肿胀和骨筋膜室综合征 激光、泡沫硬化剂或无水乙醇治疗后能够引起病灶组织血栓形成、炎症反应和坏死，上述因素均可导致患肢肿胀。经抬高患肢，利尿、消肿等对症治疗后 1-2 周，急性肿胀大部分能消退。但部分大范围、弥漫性血管畸形患者术后肿胀常常较为严重，尤其是在术后常规患肢加压包扎的情况下，存在较大的骨筋膜室综合征的发生风险，因此必须加强术后患肢肿胀程度的观察和外敷料松紧程度的评估。
根据病灶大小、深浅和血液流量等情况合理选择腔内激光、聚桂醇泡沫硬化剂或无水乙醇治疗肢体血管畸形，具有创伤小、出血少、疗效确切、并发症少等优点，是安全、有效的微创治疗肢体血管畸形的方法。