文献推荐 | 聚桂醇治疗腹腔镜经腹腹膜前疝修补术后Ⅳ型血清肿及残壁囊肿的疗效
《中华疝和腹壁外科杂志（电子版）》
2019年4月第13卷第2期
聚桂醇治疗腹腔镜经腹腹膜前疝修补术后Ⅳ型血清肿及残壁囊肿的疗效
周世勇 艾飞 杨芳 陆进 罗绍泽
【550003 贵州，贵阳中医学院第二附属医院普外科】
摘要：
目的：观察聚桂醇在腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）后并发Ⅳ型血清肿及残壁囊肿的疗效。
方法：选取2013年3月至2016年3月，贵阳中医学院第二附属医院腹股沟疝术后并发Ⅳ型血清肿或疝囊残壁囊肿患者10例，经抽净液体后注入适量聚桂醇注射液，并留置囊内或术区，术区加压。
结果：本组10例患者注药治疗后出现1例阴囊疼痛、注射针孔少量渗血，通过对症处理后24h症状消失。9例患者未发生注药后出血、疼痛、感染、补片与聚桂醇相互反应及不缓解等症状及现象。分别于治疗1、3、6、12个月后复查，均未见复发。
结论：聚桂醇在腹股沟疝术后并发Ⅳ型血清肿或残壁囊肿具有效果好、不良反应少、安全性高、复发率低的特点，是治疗腹股沟疝术后并发血清肿或残壁囊肿的有效方法。
关键词：
疝，腹股沟；聚桂醇；腹腔镜疝修补术；血清肿；疝囊残壁囊肿
文献编号：
DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2019.02.019
一直以来，疝手术都是外科的基本手术，腹腔镜手术有损伤小、不易损伤神经、不破坏前腹壁结构（皮肤、皮下组织、腱膜、肌肉等）、恢复快、并发症少等特点，被广大疝和腹壁外科医师接受。腹腔镜修补成人腹股沟疝有3种手术方式：腹腔内补片覆盖术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM），腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP），腹腔镜完全腹膜外疝修补术（laparoscopic totally extra-peritoneal，TEP）。其共有并发症为膀胱损伤，术后尿潴留，阴囊血清肿或血肿[1]，腹股沟区慢性疼痛等，其中血清肿最常见，发病率0.5%～78%[2]。常规治疗方法有消炎、理疗、穿刺、加压、切开引流、囊肿切除等[3]，针对Ⅳ型患者，上述方法有复发或创伤过大的缺点，本研究采用液体抽吸后予以新型硬化剂聚桂醇注射液行血清肿、疝囊残壁囊腔内或囊壁注射，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年3月至2016年3月，贵阳中医学院第二附属医院因腹股沟疝行TAPP（共108例）术后并发Ⅳ血清肿或疝囊残壁囊肿10例患者。其中男性8例，女性2例，年龄61～79岁。纳入标准：（1）近期行疝修补术史，术区局部隆起；（2）彩色超声检查提示疝术区或阴囊液性暗区，考虑血清肿或囊肿。穿刺证实为血清样液体或淡黄色清亮液体；（3）剔除穿刺区皮肤感染，血清肿或囊肿已感染或形成脓肿者。排除标准：（1）对聚桂醇过敏者；（2）经消炎、理疗、穿刺、加压等治疗无效者。本研究通过医院伦理委员会批准，并得到患者同意并签署知情同意书。
1.2 方法
（1）仪器及药物。彩色超声诊断明确腹股沟疝手术后并发血清肿或疝囊残壁囊肿；选择07号注射器；聚桂醇注射液。（2）手术方法：对选定病例注药前1～2d常规透光试验检查，术区及阴囊彩色超声检查，穿刺证实为血清样液体或淡黄色清亮液体。首先用碘伏将阴囊或术区隆起部消毒3遍，再用07号注射器 20ml抽吸净残端疝囊所积液体，最后在囊壁或壁下间隙多点注射聚桂醇，总量≤10ml（如有明显囊腔，可于腔内注射5ml），2点间隔为1cm，可选择5～10个点，每部位注射1ml，1次/周，局部组织修复期约3～7d，1周后重复连续4周为一疗程。每次注射后予以托高阴囊或予以疝带压迫腹股沟区。对症状反复者可重复疗程治疗。（3）注意事项：①诊断明确后超声引导下治疗；②注射药物前回抽有无血液，勿注入血管内：③勿注入腹腔、肠道、精索、睾丸、膀胱等组织内。
1.3 疗效标准
治愈为阴囊或术区肿胀症状完全消失，体温正常，透光试验（－），彩色超声检查证实阴囊或术区血肿吸收，血常规白细胞正常[4]；好转为阴囊或术区肿胀较前大部分消失，透光试验（±），彩色超声复查阴囊或术区血肿明显吸收[4]；无效为局部及彩色超声复查阴囊或术区肿胀未见缩小或原有症状和体征加重，透光试验（＋）[4]。
2 结果
本组10例患者注药治疗后出现1例阴囊疼痛、注射针孔少量渗血，通过对症处理后24h症状消失。9例患者未发生注药后出血、疼痛、感染、补片与聚桂醇相互反应及不缓解等症状及现象。
本组8例患者分别于治疗1、3、6、12个月后复查，均未见复发，其余2例1疗程治疗痊愈后未复诊；注药疗程以3个疗程为上限，症状缓解时间1～12个月。治疗后较治疗前阴囊及术区彩色超声提示积液量明显减少、阴囊坠胀、包块大小、行走不适感有明显改善，未发生补片与聚桂醇相互作用致补片溶解而疝复发及其他不良反应。
3 讨论
腹股沟疝术后发生术区或阴囊血清肿，主要原因：（1）解剖及操作技巧方面。因分离耻骨肌孔腹膜前间隙面积较宽，分离过程中未按照正确膜解剖层次分离，对较大疝囊和直疝疝囊处理不合理，对术区毛细血管破损伤而止血不彻底，对合并睾丸鞘膜积液或精索鞘膜积液处理不当。（2）全身因素。可能与肥胖、糖尿病、血管硬化、是否多次术区手术史、肾衰、肝病等有关。
根据我国指南，疝囊直径大小与术区或阴囊积液的关系成正比。疝囊直径（＜3cm）能完全被分离并送回腹腔者，发生术后术区及阴囊积液、肿胀症状轻，甚至无局部积液；疝囊直径（＞3cm）或复发斜疝，多需颈部横断疝囊，远端旷置，术后发生远端疝囊及术区积液较多[2]。本组病例多为Ⅲ型斜疝（8例），其中2例超过4周仍未完全吸收的患者为巨大（＞4cm）斜疝，疝囊横断后行远端旷置。根据国内外疝术后血清肿分型（0～Ⅳ型，共 5 型），本组病例均为Ⅳ型[3]。
常规处理方法有：（1）垫高阴囊；（2）使用抗菌素治疗；（3）红外线治疗（建议3d后）；（4）超声定位穿刺术通过床边彩色超声定位后，予常规消毒，铺无菌巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，用20ml 注射器穿刺针行经皮或阴囊穿刺减压术，抽出渗出液体或积血；（5）皮片引流或囊肿切除术，必要时，硬膜外麻醉后阴囊切开减压并留置橡胶引流片，甚至完整囊壁切除[5]。
本研究基于超声定位穿刺术，采用聚桂醇注射液行囊壁点状注射或囊腔注射治疗经腹腔镜腹股沟疝修补术后术区或阴囊积液。研究证明目前国际市场硬化剂中聚桂醇最为安全，局部注射后组织水肿、炎症、大量成纤维母细胞增生，是最早发生纤维性变的硬化剂[6]，临床用于腱鞘囊肿、睾丸鞘膜积液、静脉曲张、静脉瘤、肝囊肿、食管裂孔疝等疗效己得到公认[7-11]。检索国内外相关文献，未发现应用于腹腔镜疝术后积液的临床报道。本研究将聚桂醇注射于疝囊或囊壁下间隙，治疗机制可能是注射药物后引起疝囊壁或囊壁下筋膜组织无菌性炎症，刺激疝囊壁及囊壁下筋膜组织纤维增生、纤维化和形成瘢痕；同时硬化剂可使小静脉内膜无菌性炎症和血管炎产生血栓，最后使壁肥厚[8]。有文献报道聚桂醇注射于肌肉，4 周后出现肌肉组织萎缩[9]。以上因素均可改变残余疝囊或疝囊下筋膜组织感受性，紧缩疝囊，改善囊壁及囊壁下筋膜组织结构形成局部粘连。本研究随诊观察后无相关聚桂醇及补片材料间的相互反应，其治疗确切机制及与补片间相互影响尚待进一步研究。
综上，聚桂醇治疗腹腔镜腹股沟疝手术后并发血清肿及残壁囊肿具有效果好、治疗方法简便、创伤小、不良反应少、可反复治疗、安全性高、复发率低的特点，是治疗腹股沟疝术后并发Ⅳ型血清肿或残壁囊肿的一种新方法。
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