​魏氏伤科治疗膝骨关节炎的经验

膝骨关节炎是一种以关节软骨变性、破坏，骨质增生及滑膜炎症为特征的慢性关节病，以关节肿胀、疼痛、僵硬等为主要临床表现。它是导致老年人慢性疼痛、残疾和生活质量下降的主要原因，是一种常见的关节炎，属中医“痹证”的范畴。目前膝骨关节炎的治疗方案包括减肥、运动、口服药物、局部治疗、关节内治疗、热疗、手术治疗以及中医药治疗，其中中医药治疗因安全、无创、效果较好等原因成为治疗膝骨关节炎的重要方法之一。

魏氏伤科是我国著名的中医骨伤科学术流派，是上海伤科'八大家'之一。由魏指薪先生所创立，历经几代人不断的传承与发展，创立了'气血为要、筋骨并重，肝肾为重、调摄脾胃，注重手法、调护平衡'的治伤学术思想叼，魏氏伤科运用药物内治外治、手法诊治以及导引疗法治疗骨伤科疾病疗效显著国。同时，魏氏伤科对于膝骨关节炎的治疗逐渐形成了药物、手法、导引相结合的特色疗法，临床运用取得了良好的疗效，现将魏氏伤科治疗膝骨关节炎的经验总结如下。

01、药物疗法

中医骨伤科药物疗法是根据中医理论体系对损伤处进行辨证，得出相应的证候，运用药物内治法、外治法，使骨伤科疾病得到治愈。魏氏伤科基于传统中医理论，秉承中医整体观念，结合骨伤科疾病的临床特点，吸纳中医各家临证精华，兼收并蓄，融会贯通，强调'内外并重、气血兼顾'。

1.1内治法

魏氏伤科认为膝骨关节炎主要因人至中年，肝肾渐衰，精血不足，骨节失养，筋脉闭阻不畅，复感风寒湿邪，经络气血闭阻，或瘀血阻滞或痰瘀凝滞骨节所致回，临床上多为虚实夹杂。魏氏伤科认为膝骨关节炎除了气滞血瘀证、风寒湿痹证、肝肾亏虚证、湿热蕴结证外，还包含气虚瘀血阻滞、脾虚瘀痰凝结2个证候。

魏氏伤科认为气虚瘀血阻滞多表现为膝关节退变病程较长，骨关节痹病严重，外伤或劳累后致肿胀疼痛加重，行走不利，舌质暗红，脉细涩或弦。治宜益气活血、化瘀止痛。魏氏伤科常用药物包括黄芪、白术、白芍、川芎、当归、牛膝、王不留行、䗪虫、徐长卿等。

脾虚瘀痰凝结证见骨关节痹病日久，骨节刺痛，痛处不移，强直畸形，肌萎筋缩，骨节肿大，肤色紫暗，有痰核或瘀斑，伴面色暗黑、眼睑水肿，或胸闷痰多，舌暗有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。治宜活血化瘀、健脾通络、化痰消肿。常用药物包括积雪草、熟地黄、䗪虫、伸筋草、虎杖、木瓜、赤芍、牛膝、汉防己、丹参、蚕沙、赤小豆、矮地茶、苏木等。

魏氏伤科认为，膝骨关节炎由外及内，气血俱病，所以可见气滞、血瘀、肿痛。疼痛重者以理气为先，理气多用木香、陈皮、厚朴、佛手等;肿胀重者以活血消肿为主，活血多用赤芍、当归、丹参、川芎等。此外，魏氏伤科尤善使用藤草类药物，如用络石藤、积雪草、伸筋草等以祛风湿、通利关节。常使用虫类药物如地龙、䗪虫等以活血化瘀止痛。

1.2外治法

魏氏伤科善于使用外治法治疗膝骨关节炎。外治药物也遵循中医辨证论治的原则，根据中药的功效、主治与归经，将各种药物制成粉末，按照处方规定的剂量，加入基质充分调匀，外敷体表，进而发挥作用。

对于关节肿痛明显者，魏氏伤科常予院内制剂消肿散外用，换药1次/d，一般应用1周左右。消肿散在上海交通大学医学院附属瑞金医院已使用40余年，主要由木芙蓉叶、赤小豆、麦硝粉（即洗面筋时所沉淀的小粉）3味药物共研细末，用蜂蜜和冷开水调和而成，具有活血消肿、清热止痛之效。魏氏伤科认为膝骨关节炎伤在筋肉，必有瘀血阻络，易见瘀血化热，而木芙蓉叶性凉，味微辛，可凉血、活血、消肿，赤小豆性平，味甘酸，可利水消肿、解毒排脓，二药相须为用，辅以麦硝粉作为基质赋形，具有较好的临床效果。同时鉴于消肿散难于保存，魏氏伤科又进行剂型的改良，目前正在试验阶段中。

对于关节活动受限者，可外敷院内制剂三七断骨巴布膏（委托上海雷允上药业有限公司生产），1次/d，一般应用2周左右。三七断骨巴布膏是由魏指薪先生祖传外用药断骨丹发展而来，临床已经应用多年。三七断骨巴布膏由续断、荆芥、大黄、三七、白及、防风、乳香、没药等18味中药按处方剂量研粉，再按比例与水和饴糖调和，涂在纸上敷于患处。该方配伍合理，寒温得当，为治疗一切跌打损伤、骨折伤筋、血阻不散、肿胀疼痛的外用效方。因为自制膏药使用不方便，又难以保存，不适合于规模生产、推广应用，我们通过多年实践和临床研究，故将其改良成方便临床使用的巴布膏剂型。

对于膝骨关节炎后期屈伸不利、无明显肿胀者，可用下肢洗方煎水外洗患膝，2次/d，4～6周为1个疗程。中药熏洗疗法是将中药加水煎煮之后趁热在患处熏蒸、浸泡以及淋洗的一种外治方法，具有简单、安全，患者易于接受等优点，临床应用广泛，魏氏伤科也经常使用。下肢洗方由桂枝12g、伸筋草12g、老鹳草12g、海桐皮12g、桑寄生12g、木瓜9g、羌活9g、当归12g、川乌9g、泽兰12g组成。具有舒经通络、滑润筋膜、祛风散寒、活血通经止痛之效。熏洗时将药物放入锅内加满水煮沸，先熏后洗膝关节，每次约30min。

02、手法诊治

手法是骨伤科诊断与治疗疾病经常使用的方法，也是骨伤科有别于其他专科的特点之一，伤科手法运用是否得当往往与治疗结果有着密切的关系。

2.1检查手法

魏氏伤科尤其重视检查手法，正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所云∶'盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相，识其部位。'魏氏伤科根据损伤性质以及部位不同采取轻重不同的检查手法，总体来说，魏氏伤科检查手法以'轻摸皮，重摸骨，不轻不重摸筋肌'为纲，以'望、比、摸'为法。观察患者的面容，站、坐、走的姿态，观察膝关节的外形，有无肿胀、有无'X''O'形腿，以手法作用于膝关节髌骨的上下左右，判断有无压痛，通过一系列查体判断半月板、交叉韧带、内外副韧带等有无损伤，检查过程中要认真仔细。同时对患侧、健侧进行比较，以轻重不同手法以及触摸方法来感知骨骼、肌肉的损伤程度。魏氏伤科检查手法讲究轻快、纯熟，既可以很好地反映病情，又可以避免临床检查可能对患者造成的二次伤害。

2.2治疗手法

第1步∶患者取仰卧位，医者一手拇指置于髌骨内侧，其余四指置于髌骨外侧，将髌骨向上拿起，同时点揉周围，点揉时手指在体表需不断更换位置，力量渗透，务必使得髌骨四周得到点揉。操作时医者拇指也可以置于髌骨外侧施行上述手法。

第2步∶搓揉髌骨上下，用双手小鱼际肌置于髌骨上下缘，来回搓揉。

第3步∶点揉膝关节内侧疼痛点，再进行屈伸膝关节活动。

第4步∶推揉膝关节两侧，推揉时沿大腿中部推揉至小腿中部，边推边揉，由上而下，或由下而上多次。

第5步∶患者取俯卧位，弹拨半腱肌、半膜肌及股二头肌与腓肠肌内外侧头，点揉腘窝正中，之后用小鱼际平推胭窝后，并拿捏腓肠肌，最后让患者膝关节做屈曲动作多次。

03、导引疗法

导引疗法是中医骨伤科的重要治疗方法之一。导引疗法历史悠久，早在《内经》中就有关于导引治病的记载。所谓'导引'亦作'道引'，其含义是导气令和，引体令柔，即指通过呼吸吐纳与肢体运动相结合，使脏腑气血疏通、肢体柔韧灵活。魏氏伤科导引是结合历代医家导引文献记载并吸取民间经验逐步形成的。对于膝骨关节炎患者，魏氏伤科会指导患者进行导引锻炼，魏氏伤科膝关节导引是一种简单、有效的功能康复锻炼方式，共由5式组成。其中弹膝导引、顿膝导引一般适合膝关节疼痛、肿胀不是很明显的患者，和膝导引、扣膝导引、摒膝导引对于膝骨关节炎轻症、重症患者均适合。

（1）弹膝导引。患者两足并拢站立，两膝关节屈曲，患者弯腰以两手心按扶于两膝的髌骨上。两膝同时用力使膝关节猛然向后挺直，从屈曲位而变为过伸挺直位。在猛然向后挺直时的动作中两足所站的位置，也跟着向后移动。在突然挺直时膝关节可能有活动响声，或稍有疼痛感，这都是正常现象。一屈一挺作为1节，轻症每次锻炼5～10节，重症酌减，每天锻炼2～3次。


（2）顿膝导引。患者两足分开（与肩同宽）站立于墙前，足跟距离墙根约一足的长度，身体的头部于背部可贴靠墙壁。背部贴墙徐徐蹲下，两手附于两膝上，自然呼吸10次左右，再慢慢站起。在锻炼时可能有气逆或两膝酸软沉重的现象，这是正常反应，可继续锻炼。一般每次下蹲5次左右，每天锻炼2～3次。

（3）和膝导引。患者站立，两足两膝并拢，而后使下肢呈半屈膝位，腰臀部微向后，两手心扶在两膝的髌骨上。第1步手扶两膝从左至右顺时针方向环转。第2步再由右向左逆时针方向环转。环转时动作要慢而柔和，顺势进行，不能过猛，使膝关节周围能产生摩擦，同时两手扶按髌骨时要扶紧着实，并起到推动环转的作用。左右各环转5次作为1节，一般每次锻炼3～5节，每天2～3次。

（4）扣膝导引。分为坐位式与卧位式2种。坐位式∶坐于长凳上，膝关节以下置于凳外。卧位式∶仰卧于床上，膝关节以下置于床沿外。依靠下肢力量，使膝关节不断进行伸屈动作，但以屈曲动作为主。一伸一屈为1节，一般每次锻炼30～50节左右，一侧有病练一侧，两侧同病练两侧。

（5）摒膝导引。患者取坐位，膝关节尽量伸直，大腿前方股四头肌收缩，脚掌尽量背伸，缓慢抬起整个下肢，保持15s左右，再缓慢放下。一抬一放大1节，一般每次锻炼30节，每天2～3次。

04、医案举隅

蔡某，女，53岁。主因左膝酸痛2年余，加重1个月，于2019年6月11日就诊。患者2年前无明显诱因出现左膝关节酸痛不适，上下楼梯困难，于当地医院行玻璃酸钠关节腔注射治疗，口服塞来昔布胶囊消炎止痛，活动不利症状稍有改善，但仍酸痛不适，后一直在当地社区医院进行针灸治疗，酸痛有所缓解。1个月前患者左膝又出现酸痛不适，仍在当地社区医院进行针灸治疗，酸痛未缓解反而加重明显，行走不利，影响正常日常生活，遂来我院就诊。

刻下症∶左膝酸痛不适，行走不利，无法下蹲，上下楼梯困难，饮食一般，二便调，夜寐欠佳。既往史∶无特殊。查体∶左膝关节活动屈曲受限，髌骨上方压痛（+），膝关节内侧压痛（＋+），皮肤温度正常，左膝浮髌试验（＋），抽屉试验（-），侧方应力试验（-），麦氏征（-），研磨试验（-）。舌淡红，苔薄腻，脉细。辅助检查∶左膝关节X线片示∶左膝关节退变、骨质增生、内侧间隙稍窄。中医诊断∶痹证。辨证为脾虚瘀痰凝结。

西医诊断∶膝骨关节炎。治法∶健脾化湿、消肿止痛。处方如下∶白术9g，茯苓12g，厚朴6g，川牛膝9g，赤小豆9g，地龙9g，䗪虫6g，延胡索12g，白芍9g，矮地茶12g，炙甘草3g。7剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。另予消肿散外敷，8h/次，1次/d。手法∶拿、点、揉髌骨周围，搓揉髌骨上下，以0.5h为宜。


2019年6月18日复诊。患者左膝关节酸痛有所缓解，仍感阵发性酸楚，乏力。查体∶左膝无明显肿胀，髌骨上方压痛（＋-），膝关节内侧压痛（+）。舌淡红、苔薄白，脉沉细。治宜加强补肾强筋，原方去赤小豆、茯苓，加楮实子9g、千年健10g、杜仲9g续断9g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。另予三七断骨巴布膏外敷，1次/d，共6d。手法∶拿、点、揉髌骨周围，搓揉髌骨上下，弹拨半腱肌、半膜肌及股二头肌与腓肠肌内外侧头，点揉胭窝正中，并拿捏腓肠肌，以0.5h为宜。


2019年7月2日三诊。患者诉左膝关节酸痛较前减轻。查体∶左膝活动可，膝关节内侧压痛（＋-）。舌质偏干，苔淡薄，脉细。证属肝肾亏虚、筋骨失养。治宜补肝肾、强筋骨止痛。处方如下∶杜仲9g，桑寄生9g，续断9g，山茱萸9g，骨碎补12g，生地黄9g，熟地黄9g，川芎9g，女贞子9g，川牛膝9g，䗪虫6g，延胡索12g，炙甘草3g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。另予下肢洗方外洗。处方如下∶桂枝12g，伸筋草12g，老鹳草12g，海桐皮12g，桑寄生12g，木瓜9g，羌活9g，当归12g，川乌9g，泽兰12g。外洗2次/d。指导患者进行魏氏伤科导引锻炼，应用和膝导引、扣膝导引、摒膝导引。


1个月后随访患者膝关节疼痛已缓解，行走自如，正常工作。

05、结语

膝骨关节炎是老年人最常见的关节退行性疾病，严重影响患者的功能和生活质量。中医药治疗因其独特的优势成为治疗膝骨关节炎的一种重要方法。近百年传承发展的魏氏伤科在临床实践中不断探索、积累、总结，以诊断、治疗、功能锻炼为基础，形成了集药物内治外治、手法诊治以及导引疗法等的综合疗法，丰富了膝骨关节炎的治疗，提高了疗效，也突出彰显了中医药疗法在诊治骨伤科疾病中的优势与特色。